Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ból lub dyskomfort w gardle¹
• Ostry ból gardła: czas trwania maksymalnie 14 dni
• Przewlekły ból gardła: czas trwania >14 dni

Epidemiologia

• Według niemieckiego badania ból gardła jest 6 najczęstszym powodem konsultacji u lekarzy ogólnych (2,7% konsultacji)²
• Najczęstszymi zakaźnymi przyczynami bólu gardła są niezależnie od wieku samoograniczające się infekcje wirusowe
  • pomimo tego, że przyczyny bakteryjne są raczej rzadkie, antybiotyki są przepisywane u ponad 60% pacjentów z bólem gardła³

Etiologia

• W przypadku bólu gardła jako głównego objawu, należy brać pod uwagę zarówno przyczyny zakaźne, jak i niezakaźne

Przyczyny zakaźne

• Najczęstszą przyczyną bólu gardła jest infekcja
• Etiologia
  • w ponad 2/3 przypadków etiologia wirusowa, najczęściej rinowirusy.
  • paciorkowce grupy A (GAS) są przyczyną 15–30% przypadków zapalenia gardła u dzieci i jedynie 5–10% przypadków u dorosłych zgłaszających się do lekarzy

Przyczyny niezakaźne

• W przypadku przewlekłego bólu gardła należy brać pod uwagę przyczyny niezakaźne
• Możliwe przyczyny:
  • palenie (70%)
  • chrapanie/zespół obturacyjnego bezdechu sennego (17x częściej niż u osób, które nie chrapią)
  • leki
    • inhibitory konwertazy angiotensyny
    • glikokortykosteroidy wziewne (około 2–krotnie zwiększone ryzyko zapalenia gardła w porównaniu z placebo; możliwe zmniejszenie ryzyka poprzez wypłukanie jamy ustnej po zabiegu lub stosowaniu wkładki dystansowe)
  • refluks żołądkowo–przełykowy (10%)
  • po intubacji (40%)
  • nadwyrężenie głosu np. nauczyciele lub piosenkarze (60%)
  • choroby tarczycy (4–40%)
  • choroba Kawasakiego
  • czynniki środowiskowe - zanieczyszczenia powietrza (przykład: po roku od ataku terrorystycznego na World Trade Center, przy pracy w ekstremalnym zapyleniu - 62% strażaków skarżyło się na ból gardła, w porównaniu do 3% przed atakiem)

ICD–10

• R07.0 Ból gardła

Diagnostyka różnicowa

Zakażenie górnych dróg oddechowych (przeziębienie)

• Zobacz artykuł: zakażenie górnych dróg oddechowych
• Etiologia wirusowa
• Dyskomfort w nosie i gardle, lekkie trudności w przełykaniu
• Umiarkowanie osłabiony stan ogólny, rzadko gorączka

Zapalenie gardła

• Zobacz artykuł: zapalenie gardła
• Przeważnie wirusowe, rzadziej bakteryjne
• Ogólny stan jest stosunkowo dobry, czasami gorączka
• Typowym objawem jest przekrwienie gardła i podniebienia miękkiego

Angina paciorkowcowa

• Zobacz artykuł: zakażenie gardła wywołane przez paciorkowce
• Złe samopoczucie i trudności w przełykaniu, często gorączka, brak kaszlu⁴
• Zapalenie migdałków, niekiedy z ropnym nalotem, limfadenopata podżuchwowa/szyjna
• Najczęściej dotyka dzieci w wieku od 5 do 15 lat, częstość występowania jest większa w zimie

Płonica

• Płonica (szkarlatyna) jest wywoływana przez indukowaną toksynami odpowiedź immunologiczną na zakażenie paciorkowcem – S. pyogenes
• Objawy zapalenia gardła, niekiedy naloty na migdałkach, gorączka, brak kaszlu. W ciągu kilku dni pojawia się typowa, skórna wysypka z plamami wielkości główki szpilki (palpacyjnie jak papier ścierny) i zaczerwienienie twarzy, z bladością wokół ust i sporadycznie malinowym językiem
  

  Szkarlatyna, malinowy język
• Po ustąpieniu choroby może wystąpić łuszczenie się skóry dłoni i podeszew stóp

Mononukleoza zakaźna

• Zobacz artykuł: mononukleoza zakaźna
• Zakażenie wirusem Epsteina–Barr (EBV)
• Szczyt zachorowalności między 16 a 20 rokiem życia
  
  

  Mononukleoza (Źródło: Wikipedia)
• Gorączka, zapalenie gardła, zmęczenie i pogorszenie stanu ogólnego. U dzieci często przebieg subkliniczny.
• Typowa symetryczna limfadenopatia. U około połowy pacjentów na migdałkach tworzą się naloty, a śledziona i wątroba są powiększone.
• Typowe odchylenia w badaniach laboratoryjnych to limfocytoza i atypowe limfocyty w rozmazie
  • w przypadku podejrzenia dodatnie badanie serologiczne (EBV IgM, EBV IgG) potwierdza zakażenie (badanie niedostępne w POZ)
  • aby zmniejszyć liczbę wyników fałszywie ujemnych, badania serologiczne powinny być wykonywane dopiero w 2. tygodniu choroby
• W przypadku leczenia empirycznego objawów mononukleozy amoksycyliną, u 90% pacjentów rozwija się typowa wysypka plamisto–grudkowa

Ropień okołomigdałkowy

• Zobacz artykuł: ropień okołomigdałkowy
• Początkowo objawy jak w tradycyjnym zapaleniu migdałków, następnie pojawia się szczękościsk, nieświeży oddech i zachrypnięty głos. Zwykle towrzysząca wysoka gorączka.
• Cechą patognomoniczną w badaniu jest zniekształcenie łuku podniebiennego i przesunięcie języczka (asymetryczne podniebienie miękkie)
  • diagnostyka różnicowa: porażenie nerwu językowo–gardłowego
• Badanie gardła może być utrudnione ze względu na szczękościsk. Występuje wyraźna asymetria migdałków i łuku podniebiennego. Tkanka okołomigdałkowa jest obrzęknięta, a chory migdałek jest przesunięty w stronę zdrową.
• Przyczyną jest najczęściej angina paciorkowcowa, rzadziej zakażenie beztlenowcami
• W przypadku podejrzenia ropnia okołomigdałkowego konieczna jest pilna kosnultacja laryngologiczna
• Leczenie przez nakłucie lub nacięcie ropnia i podanie antybiotyków

Zespół Lemierre'a

• Zobacz artykuł: zespół Lemierre'a
• Wywołany przez Gram–ujemną, beztlenową pałeczkę Fusobacterium necrophorum (najczęściej), występujące najczęściej u nastolatków lub młodych dorosłych
• Schorzenie obejmuje zespół powikłań zakażenia jamy ustnej i gardła - zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej i septyczną chorobę zakrzepowo–zatorową
• Występuje w około 1 na 400 przypadków zapalenia migdałków⁵
• Objawy ostrzegawcze to: złe samopoczucie, szybko narastający dyskomfort w przebiegu choroby i obrzęk tkanek szyi⁶

Opryszczkowe zapalenie gardła

• Zobacz artykuł: opryszczkowe zapalenie gardła
• Występuje przeważnie u dzieci do 4 roku życia
• Chorobę wywołują wirusy Coxsackie A, okres inkubacji wynosi 2–9 dni
• Ostry początek z wysoką gorączką, złym samopoczuciem i trudnościami w przełykaniu
  

  Opryszczkowe zapalenie gardła (James Heilmann, Wikimedia Commons)
• Błona śluzowa gardła jest żywoczerwona, na podniebieniu (i sporadycznie na migdałkach) tworzą się małe pęcherzyki, a po ich pęknięciu pojawiają się niewielkie owrzodzenia
• Choroba ma charakter samoograniczający się.

Zapalenie nagłośni

• Zobacz artykuł: ostre zapalenie nagłośni
• Ostre, zagrażające życiu zakażenie nagłośni, zwykle wywołane przez Haemophilus influenzae
• Od czasu wprowadzenia szczepień prawie nie obserwuje się zachorowań.
• Chore dzieci są wycieńczone, mają gorączkę, duszność, stridor wdechowy i trudności w połykaniu, zwiększony ślinotok
  • preferowana pozycja - siad z otwartymi ustami i głową wysuniętą do przodu
• Podejrzenie zapalenia nagłośni wymaga natychmiastowego transportu do szpitala!
  • podczas transportu pacjentowi powinien towarzyszyć lekarz przygotowany do intubacji

•  

Zapalenie jamy ustnej w trakcie leczenia onkologicznego

• Zobacz także artykuł: radioterapia
• Radioterapia tkanek okolicy jamy ustnej/gardła/krtani lub duża liczba chemioterapeutyków może wywołać bardzo bolesne uszkodzenie błony śluzowej, co praktycznie uniemożliwia pacjentowi przyjmowanie pokarmów lub płynów doustnie

Torbiel boczna szyi (torbiel skrzelopochodna)

• Zobacz artykuł: torbiele środkowe i boczne szyi
• Torbiele boczne są spowodowane zaburzeniem regresji embrionalnej szczeliny skrzelowej (zatoki szyjnej)⁷
  • są często rozpoznawane dopiero po zwiększeniu rozmiaru lub z powodu nawracających infekcji u młodzieży i młodych dorosłych
• Diagnoza za pomocą badania ultrasonograficznego
• W przypadku dolegliwości lub nawracających infekcji zaleca się leczenie chirurgiczne

Torbiel środkowa szyi (torbiel przewodu tarczowo–językowego)

• Zobacz artykuł: torbiele środkowe i boczne szyi
• Torbiele środkowe są spowodowane zaburzeniem regresji przewodu tarczowo–językowego
  • umiejscowienie między kością gnykową a gruczołem tarczowym
• Nawracający obrzęk/ból pojawiający się w okolicy przedniej linii środkowej szyi
  • jest to druga co do częstości przyczyna obrzęku szyi (po limfadenopatii) u dzieci, ale może ujawnić się także w wieku dorosłym
• Diagnoza za pomocą badania ultrasonograficznego
• W przypadku dolegliwości lub nawracających infekcji zaleca się leczenie chirurgiczne

Aspiracja ciała obcego

• Zobacz artykuł: połknięcie ciała obcego
• W szczególności u małych dzieci
• Nagły początek dolegliwości, bez gorączki
• Stridor wdechowy: niedrożność górnych dróg oddechowych
• Stridor wydechowy: niedrożność dolnych dróg oddechowych

Błonica 

• Zobacz artykuł: błonica
• Zakażenie wywołane przez maczugowca Corynebacterium diphtheriae, zajmujące głównie drogi oddechowe i najczęściej okolice migdałków i gardła - tworzą się przylegające żółtawobiałe lub szare błoniaste naloty przypominające pajęczynę. W przypadku próby usunięcia nalotu występuje krwawienie - objaw typowy.
• Ogólny stan fizyczny jest zwykle mocno pogorszony.
• Leczenie szpitalne z możliwie najszybszym podaniem antytoksyn i antybiotyków

Choroba Kawasakiego (zespół skórno–śluzówkowo–węzłowy)

• Zobacz artykuł: choroba Kawasakiego
• Ostre zapalenie naczyń średniej wielkości z częstym zajęciem naczyń wieńcowych, zwane również skórno–śluzówkowym zespołem węzłów chłonnych⁸
• Występuje rzadko, dotyczy głównie dzieci poniżej 5 roku życia
• Charakterystyczne objawy to:
  • gorączka utrzymująca się przez co najmniej 5 dni
  • obustronne nieropne zapalenie spojówek
  • powiększenie przednich węzłów chłonnych szyjnych
  • zaczerwieniona błona śluzowa jamy ustnej, zapalenie jamy ustnej
  • zapalenie gardła z malinowym językiem
• W przebiegu spierzchnięte, zaczerwienione usta, uogólniona, polimorficzna, rumieniowa wysypka z obrzękiem i rumieniem na dłoniach i stopach, później łuszczenie się skóry dłoni
• W przypadku podejrzenia - hospitalizacja
• Leczenie: dożylne wlewy immunoglobulin w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym

Zapalenie ślinianki

• Zobacz artykuł: zapalenie ślinianki
• Zakaźne lub niezakaźne zapalenie gruczołów ślinowych, obejmujące najczęściej śliniankę przyuszną
• Bolesny obrzęk gruczołów
• Czynnikami ryzyka są: zakażenia wirusowe (szzcególnie świnka), kamica ślinianek, zła higiena jamy ustnej lub choroby przewlekłe takie jak cukrzyca lub niewydolność nerek
• Możliwe jest zajęcie ślinianek jako element zespołu Sjögrena

Kamica ślinianek

• Zobacz artykuł kamica ślinianek
• Tworzenie się kamieni w gruczole ślinowym lub jego przewodach wyprowadzających.
• Rzadko, 1 przypadek na 15 000–30 000 mieszkańców rocznie.
• Do czynników etiologicznych należą zwężenie przewodów ślinowych, zaburzenia wydzielania oraz zakażenia bakteryjne
• Bolesny obrzęk i ból o charakterze kolkowym pojawiają się podczas jedzenia lub w innych sytuacjach, które stymulują wydzielanie śliny
• Metodą diagnostyki obrazowej pierwszego wyboru jest ultrasonografia
• Leczenie polega na manipulacji i ewentualnie chirurgicznym usunięciu i leczeniu zakażenia

Inne przyczyny

• Zobacz: przyczyny niezakaźne

Diagnostyka

Ogólne informacje dotyczące diagnostyki

• Najczęstszą przyczyną bólu gardła są infekcje wirusowe
• W większości przypadków objawy ustępują samoistnie, rzadko występują powikłania, a objawy są zwykle łagodne lub umiarkowane
• Należy unikać nadrozpoznawania i nadmiernego leczenia ból gardła, również w celu ograniczenia stosowania antybiotyków u pacjentów z wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych
  • z punktu widzenia diagnostycznego i terapeutycznego szczególne znaczenie ma wykrywanie pacjentów z GAS lub wirusem Epsteina–Barr (EBV)

Różnicowanie etiologii bakteryjnej lub wirusowej

• Klinicznie nie można z całą pewnością odróżnić wirusowego, bakteryjnego lub niezakaźnego zapalenia gardła
• Na bardziej prawdopodobną etiologię bakteryjną wskazują:
  • nagły początek bólu gardła
  • 5.–15. rok życia
  • gorączka
  • wysypka jak przy szkarlatynie
  • nudności, wymioty, ból brzucha
  • naloty na migdałkach podniebiennych
  • wybroczyny na podniebieniu
  • obrzęk węzłów chłonnych szyjnych przednich
  • nawracające zakażenia paciorkowcowe w wywiadzie
• Na bardziej prawdopodobną etiologię wirusową wskazują:
  • zapalenie spojówek
  • nieżyt nosa
  • kaszel
  • biegunka
  • chrypka
  • dyskretne wrzodziejące zapalenie jamy ustnej
  • osutka

Wywiad lekarski

Objawy zakażenia dróg oddechowych

• Niedrożny nos, wyciek z nosa, kichanie, zapalenie spojówek, kaszel i nieco obniżone samopoczucie oraz stan ogólny wskazują na wirusową infekcję dróg oddechowych

Stan ogólny pacjenta

• Poważne pogorszenie stanu ogólnego jest uznawane za sygnał ostrzegawczy i powinno wskazywać na potencjalnie pilny stan wymagający szybkiego leczenia

Trudności z przełykaniem

• Znaczne trudności w przełykaniu w połączeniu z chrypką, gorączką i pogorszonym stanem ogólnym wskazują na bakteryjne zapalenie migdałków
• W przypadku braku możliwości przełykania śliny należy rozważyć choroby takie jak np. zapalenie nagłośni, ropień okołomigdałowy lub błonica

Ból ucha

• Częsty objaw towarzyszący w dolegliwościach bólowych gardła, brak możliwości przypisania mu genezy wirusowej lub bakteryjnej

Objawy u dzieci

• Często mało wyraziste i niespecyficzne
• Odmowa jedzenia, apatia, gorączka i ból brzucha

Badanie fizykalne

Ogólne

• Ocena ogólnego stanu fizycznego
• Gardło: ocena wielkości migdałków, koloru, ewentualnych nalotów; zabarwienie błony śluzowej, wybroczyny, asymetria, oznaki obrzęku okołomigdałkowego, szczękościsk
• Tkanki szyi: węzły chłonne, obecność zmian guzowatych, bolesność palpacyjna
• Badanie przewodu słuchowego i błony bębenkowej

Kliniczne podejrzenie zakażenia paciorkowcowego

• Zobacz także artykuły: zapalenie migdałków oraz zakażenie paciorkowcowe

Skale

• Do określenia prawdopodobieństwa etiologii bakteryjnej stosuje się skalę McIsaac (pacjenci 3–14 lat), skalę Centora (pacjenci >14 lat) lub skalę FeverPAIN.
  
  • mogą być pomocne w podejmowaniu decyzji, ale nie dają możliwości postawienia ostatecznej diagnozy.
  • uwaga: nie mają zastosowania w przypadku czynników wikłających (patrz poniżej)!
• Skala Centora (pacjenci >14 lat): 1 punkt za każdą pozytywną odpowiedź
  • brak kaszlu
  • gorączka > 38°C (również w wywiadzie) 
  • silnie obrzęknięte i obłożone nalotem migdałki (wysięki)
  • powiększone i bolesne węzły chłonne szyjne przednie
• Skala McIsaaca (pacjenci 3–14 lat): rozszerzona forma skali Centora, w której dodatkowo ujęto wiek
  • poniżej 15 lat: + 1 pkt 
  • powyżej 45 lat: – 1 punkt.
• Skala FeverPAIN: 1 punkt za każdą pozytywną odpowiedź
  • gorączka w ciągu ostatnich 24 godzin
  • migdałki z nalotem
  • wizyta u lekarza w ciągu 3 dni od wystąpienia objawów
  • silnie zaczerwienione migdałki
  • brak kaszlu lub ostrego nieżytu nosa
• Ocena
  • skala Centora, skala Mc–Isaaca, skala FeverPAIN:
    • przy 1-2 punktach niskie ryzyko infekcji paciorkowcowej
    • przy 3 punktach średnie ryzyko infekcji paciorkowcowej
    • przy 4 lub 4–5 punktach większe ryzyko infekcji paciorkowcowej
• W przypadku następujących czynników wikłających, powyższe skale nie mają zastosowania i należy stosować indywidualną strategię diagnostyczną i terapeutyczną:
  • typowa osutka występująca przy szkarlatynie
  • przy podejrzeniu mononukleozy
  • zakażenie o innym ognisku (zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli itd.)
  • w wywiadzie zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej gorączki reumatycznej
  • stany ciężkiej immunosupresji
    • np. AIDS lub stan po transplantacji

Wymaz

• U pacjentów w każdym wieku przy stosownych przesłankach klinicznych
  • szybkie testy w kierunku infekcji paciorkowcowej ze względu na swoistość wynoszącą 95% (odsetek wyników fałszywie dodatnich wynosi 5%)

Miano antystreptolizyny

• Określenie miana antystreptolizyny nie jest przydatne. Tylko w przypadku podejrzenia choroby wtórnej (gorączka reumatyczna, kłębuszkowe zapalenie nerek) może świadczyć o przebytej infekcji.

Badania uzupełniające

W ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej

• Ból gardła jest rozpoznaniem klinicznym – dodatkowe badania są konieczne tylko w indywidualnych przypadkach
• Diagnostyka laboratoryjna nie jest rutynowo zalecana
• Morfologia krwi
  • przy podejrzeniu mononukleozy lub białaczki
• Strep-test
  • wykrywanie antygenów S. pyogenes typu A w wymazie z gardła
  • w przypadkach wątpliwych klinicznie niekiedy decyduje o rozpoznaniu
• Badanie mikrobiologiczne
  • wymaz z gardła z posiewem mykologicznym i bakteriologicznym w kierunku S. pyogenes

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do laryngologa

• Przy podejrzeniu ropnia okołomigdałkowego
• Dalsza diagnostyka w przypadku podejrzenia raka migdałka/raka jamy ustnej/raka gardła
• Jako element diagnostyki różnicowej w przypadku przewlekłych dolegliwości
• W przypadku wskazań do tonsillektomii

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku duszności lub stridoru
• Podejrzenie błonicy
• W przypadku podejrzenia ropnia okołomigdałkowego, jeśli nie jest możliwa ocena ambulatoryjna przez specjalistę tego samego dnia
• Podejrzenie zespołu Lemierre'a

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

Leczenie objawowe

• W celu złagodzenia objawów zaleca się zarówno środki niemedyczne, jak i leki zawierające środki miejscowo znieczulające i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• W krótkotrwałej terapii objawowej bólu gardła można zaproponować przyjmowanie ibuprofenu lub naproksenu.
• W terapii bólu gardła nie powinny być standardowo stosowane kortykosteroidy
  • według oceny British Medical Journal istnieją słabe dowody na korzyści płynące z zastosowania pojedynczej dawki doustnej w przypadku ostrego bólu gardła⁹
    • czas trwania bólu można w ten sposób skrócić średnio o 1 dzień
    • zalecana dawka: 10 mg deksametazonu (lub równoważna dawka alternatywnego glikokortykoidu) dla dorosłych
• W przypadku preparatów naturopatycznych lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła nie ma potwierdzonych dowodów skuteczności na podstawie badań kontrolowanych

Leczenie celowane

• Zakażenia paciorkowcowe
  • zobacz również artykuł: angina paciorkowcowa
• Bezobjawowi nosiciele S. pyogenes
  • antybiotykoterapia nie jest konieczna

Zalecenia dla pacjentów

• Ulgę mogą przynieść zimne lub letnie napoje
• Odpoczynek i odpowiednie nawodnienie
• Ograniczenie/Zaprzestanie palenia

Kontrola

• Pogorszenie stanu lub brak poprawy po 3–5 dniach leczenia - ponowna porada lekarska

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ból gardła
• Paciorkowcowe zakażenie gardła
• Antybiotykoterapia

Ilustracje