Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Dyskomfort w okolicy zębów, błony śluzowej jamy ustnej i języka
• Ostre stany bólowe w jamie ustnej są często uleczalne.
• Zmiany w jamie ustnej mogą być również manifestacją choroby ogólnoustrojowej.

Częstość występowania

• Dyskomfort w jamie ustnej jest częstym powodem konsultacji lekarskich.

Zagadnienia diagnostyczne

• Ból zębów należy odróżnić od ostrych stanów bólowych błony śluzowej jamy ustnej.
• Ból zęba
  • Ostry ból często pojawia się w związku z zakażeniami miazgi zęba lub przyzębia – aparatu podtrzymującego ząb, składającego się z tkanki kostnej i błony śluzowej.
• Ból nocyceptywny należy różnicować z zespołami bólu neuropatycznego i idiopatycznego/somatycznego.

ICD-10

• F45.5 Zaburzenia związane z uporczywym bólem
• G50 Zaburzenia nerwu trójdzielnego [V. nerw czaszkowy]
• G52.1 Zaburzenia nerwu językowo-gardłowego [IX. nerw czaszkowy]
• K02 Próchnica zębów
• K04 Choroby miazgi i tkanek okołowierzchołkowych
• K05 Zapalenie dziąsła i choroby przyzębia
• K12 Zapalenie jamy ustnej i choroby pokrewne
• K14 Choroby języka

Diagnostyka różnicowa¹

Ból zęba

Następstwa próchnicy

• Zapalenie miazgi
  • Zapalenie miazgi zęba może być bolesne, a ataki bólu trwają od pół godziny do kilku godzin.
  • Obrzęk lub nadwrażliwość palpacyjna zębów lub błon śluzowych nie występuje w zapaleniu miazgi.
  • Zmiany temperatury mogą nasilić objawy, ale u niektórych pacjentów zimna woda może złagodzić ból.
  • Zapalenie miazgi zęba wymaga leczenia stomatologicznego. Chora miazga musi zostać usunięta.
• Zapalenie tkanek okołowierzchołkowych
  • Jest to zapalenie tkanki kostnej w okolicy wierzchołka korzenia zęba, które powstaje w wyniku martwicy i namnażania się bakterii w miazdze zęba.
  • Martwicę często poprzedza długotrwałe bezobjawowe zakażenie miazgi, które jest spowodowane głębokim zakażeniem próchnicą lub pęknięciami zębów.
  • Zapalenie okołowierzchołkowe może powodować lekkie wypchnięcie zęba z zębodołu; ząb może wówczas wystawać powyżej linii zgryzu, a zaciskanie zębów powoduje ból.
  • Zajęty ząb jest często wrażliwy na dotyk, a badanie palpacyjne błony śluzowej otaczającej korzeń zęba może być bolesne.
  • Niekiedy widoczny jest rozległy obrzęk twarzy, powiększone węzły chłonne oraz gorączka.
  • Zapalenie korzeni zębów wymaga leczenia stomatologicznego. Wymagany jest drenaż treści ropnej.

Zawał miazgi zęba w wyniku uszkodzenia zęba

• Często występuje w wyniku urazu siekaczy.
• W miejscu zawału może dojść do zakażenia z następowym zapaleniem korzenia.
• Pigmenty krwi w zębinie często prowadzą do niebieskawego lub szarawego przebarwienia dotkniętych zębów.

Zapalenie przyzębia

• Zakażenie głębokich kieszonek dziąsłowych w wyniku długotrwałego zapalenia przyzębia brzeżnego może powodować objawy przypominające zapalenie korzeni.
• Może wystąpić rozlany obrzęk twarzy, powiększenie węzłów chłonnych oraz gorączka.
• Konieczne jest leczenie stomatologiczne, w którym odprowadzana jest treść ropna.

Zapalenie zatok szczękowych

• Zapalenie zatok szczękowych może dawać objawy przypominające ból zębów.
• Pacjenci często skarżą się na ból kilku zębów.
• Zęby nie są wrażliwe na dotyk (jak w przypadku zapalenia korzeni), nie reagują też na zmianę temperatury (jak w przypadku zapalenia miazgi).

Dolegliwości pooperacyjne

• Ból i obrzęk są częste po zabiegach chirurgii stomatologicznej. Po usunięciu zęba mądrości („ósemki”) pacjenci mogą mieć również przejściowe problemy z szerokim otwieraniem ust.
• Zdarza się, że pacjenci zgłaszają się po pomoc lekarską z obawą zakażenia rany pooperacyjnej.
• Zakażenia po zabiegach stomatologicznych są jednak rzadkie, a objawy wskazujące na infekcję to pulsujący ból i gorączka.

Schorzenia błony śluzowej jamy ustnej przebiegające z bólem¹

Aftowe zapalenie jamy ustnej

• Nawracające owrzodzenia jamy ustnej
• Choroba dotyczy 15–20% populacji.
• W większości idiopatyczne, z częstym występowaniem w rodzinie
  

  Afta
• Częściej w chorobach układowych (patrz poniżej), takich jak nieswoiste zapalenie jelit, celiakia, choroba Behçeta lub zakażenie HIV

Zakażenie opryszczką jamy ustnej

• Nawracające
  • Typową lokalizacją jest podniebienie twarde na poziomie pierwszego zęba trzonowego.
  • Klasyczne objawy: zaczerwienienie, obrzęk i małe pęcherzyki, które pękają i odsłaniają owrzodzenia.
  • Zwykle samoistne gojenie następuje w ciągu 1–2 tygodni.
    

    Owrzodzenia błony śluzowej w zakażeniu opryszczką pospolitą jamy ustnej
• Ostre opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej
  • Objawy: liczne owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, wyraźnie widoczne zarówno na języku, jak i na dziąsłach.
  • Początkowo niewielkie owrzodzenia, łączące się w miarę postępu choroby w większe, fibrynowe, bolesne owrzodzenia.
  • Typowy jest lokalny obrzęk węzłów chłonnych, może też wystąpić gorączka.

Grzybica błony śluzowej jamy ustnej

• Najczęściej powodowane przez Candida albicans (>85%)
  

  Kandydoza jamy ustnej (zdjęcie udostępnione przez Jamesa Heilmanna)
   
• Często przy osłabionym układzie odpornościowym i u osób stosujących protezy.
• Objawy: owrzodzenia, ból w ustach, pieczenie języka, zaburzenia smaku 
• Bolesne kremowe plamy na rumieniowej błonie śluzowej w jamie ustnej

Alergia kontaktowa w jamie ustnej

• Objawy: pieczenie, ból, parestezje, drętwienie, nieprzyjemny smak, zwiększone wydzielanie śliny, świąd okolicy ustnej
• Możliwe zmiany rumieniowe, nadżerki, owrzodzenia, leukoplakia, zmiany liszajowate w jamie ustnej, pokrzywka kontaktowa
• Postępowanie: unikanie alergenów, ewentualnie miejscowe glikokortykosteroidy

Martwicze zapalenie dziąseł

• Ostre, bolesne zapalenie dziąseł, które objawia się typowymi, fibrynowymi owrzodzeniami. Początkowo są one ograniczone do przestrzeni międzyzębowych, z czasem rozprzestrzeniają się na dziąsła.
• Martwiczemu zapaleniu dziąseł towarzyszy silny nieświeży oddech.
• Nieleczone może rozprzestrzenić się na przyzębie.
• Bezwzględnie konieczne jest leczenie stomatologiczne z dokładnym oczyszczeniem i ewentualnie chirurgiczną korektą dziąseł.

Wyrzynanie się zębów mądrości

• Młodsi pacjenci są narażeni na ostre infekcje dziąseł wokół zęba w momencie wyrzynania się zębów mądrości.
• Może wystąpić obrzęk twarzy i błon śluzowych.
• Typowe objawy to pulsujący ból i problemy z otwieraniem ust.

Suchość w ustach

• Możliwe przyczyny:
  • zespół Sjögrena
  • skutki uboczne radioterapii/chemioterapii
  • działania niepożądane leków, np. inhibitorów ACE, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwcholinergicznych
  • zmieniony skład śliny
  • kserostomia związana z wiekiem
• Objawy: pieczenie błony śluzowej, często zmienione odczuwanie smaku i nieprawidłowe odczucia podczas jedzenia

Ból neuropatyczny w jamie ustnej

• Uszkodzenie trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego (V3)²
  • napadowy bólu
  • wyraźnie zarysowana i anatomicznie wiarygodna lokalizacja dolegliwości
  • ból przeważnie jednostronny
  • wyzwalany przez żucie, dotykanie, itp.
  • szczegóły w artykule Neuralgia nerwu trójdzielnego.
• Neuralgia językowo-gardłowa
  • napadowy ból w okolicy unerwionej przez nerwy czaszkowe IX (nerw językowo-gardłowy) i X (nerw błędny)
  • jednostronny ból w gardle, pod kątem żuchwy, u podstawy języka, przy migdałkach lub w uchu.

Idiopatyczny ból ustno-twarzowy²

• Zespół pieczenia jamy ustnej
  • wieloczynnikowy zespół bólowy
  • zaburzenia czucia, ból i pieczenie w obrębie języka i jamy ustnej
  • zwykle trudny do wyjaśnienia na podstawie badania fizykalnego lub badań laboratoryjnych
  • nieznana patogeneza (somatyczna? neuropatyczna? hormonalna?)
• Ból ustno‑twarzowy podobny do pierwotnego bólu głowy.
  • Obraz kliniczny jest podobny do obrazu pierwotnej postaci bólu głowy i często odpowiada na odpowiednie specyficzne leczenie, np. migrena ustno‑twarzowa często reaguje na tryptany.
  • podtypy
    • migrena ustno‑twarzowa
    • ból ustno-twarzowy typu napięciowego
    • trójdzielny autonomiczny ból ustno-twarzowy
• Przetrwały idiopatyczny ból zębodołu (persistent idiophatic dentoalveolar pain - PIDAP)
  • wcześniej określany jako nietypowy ból zębów, fantomowy ból zęba lub uporczywy ból zębowo-pęcherzykowy (PDAP).
  • najczęściej jednostronny ból w okolicy zębów i zębodołów
  • Nie jest możliwe przyporządkowanie do obszaru czuciowego nerwu obwodowego.
  • utrzymujący się codziennie przez ponad 2 godziny
  • trwający co najmniej 3 miesiące
  • z lub bez zdarzenia wyzwalającego (np. leczenie kanałowe, ekstrakcja zęba lub implantacja)
  • ewentualnie nasilenie pod wpływem stresu
  • UWAGA: niepotrzebne zabiegi stomatologiczne!
  • Często współistniejące choroby psychiczne; po wykluczeniu przyczyn stomatologicznych lub neurogennych -  wskazane jest współleczenie psychoterapeutyczne.

Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego (DSSŻ)

• Napięcie mięśni żuchwy może prowadzić do bólu w jamie ustnej.
• Dolegliwości zwykle ustępują samoistnie.
• Ewentualnie techniki radzenia sobie ze stresem, odciążenie żuchwy, chłodzenie, szyna zgryzowa lub ortodoncja

Choroby ogólnoustrojowe

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Objawy ustno‑twarzowe można zaobserwować u 5–15% pacjentów.
• Mogą to być rozlane obrzęki w okolicy ust, dziąseł i błony śluzowej policzka, pogrubienie błony śluzowej policzka, nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej, przerost błony śluzowej w fałdach policzkowych, zapalenie dziąseł lub zapalenie kącików ust, a także kątowe zapalenie warg (zapalenie warg w kącikach ust).

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Aftowe zapalenie jamy ustnej, rumień, owrzodzenia i zapalenie dziąseł (pyostomatitis vegetans) oraz zapalenie kącików ust można zaobserwować u 5–10% pacjentów.
  

  Zapalenie kącików ust

Celiakia

• U około 40% chorych na celiakię występuje nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej, rumień błony śluzowej jamy ustnej, owrzodzenia, leukoplakia, zmiany lichenoidalne oraz suchość w ustach.
• Wady szkliwa zębów można zaobserwować u 50-89% pacjentów.
• Glossodynia i stomatodynia mogą również wystąpić i są często spowodowane kandydozą jamy ustnej i/lub niedoborem żelaza i witamin z grupy B.

Refluks żołądkowo-przełykowy

• Istnieje zwiększone ryzyko erozji zęba z utratą szkliwa, odsłonięciem leżącej pod nim zębiny i jej hiperestezją.^3-4

Anemia

• Potencjalne objawy w jamie ustnej obejmują zanik brodawek, rumień i zaczerwienienie na grzbiecie języka, nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej, kandydozę jamy ustnej, zapalenie kącików ust, zaburzenia smaku, piekący ból policzka i parestezje języka, suchość w jamie ustnej i zmniejszone wydzielanie śliny.^5-6

Białaczka

• Możliwe są objawy w jamie ustnej w postaci owrzodzeń, wybroczyn, siniaków, krwiaków, samoistnych krwawień, obrzęków dziąseł (nacieki białaczkowe, zwłaszcza w AML i CML), obrzęku węzłów chłonnych, infekcji (opryszczka zwykła/półpasiec, kandydoza) i mięsaków granulocytarnych.

Chłoniak nieziarniczy

• Chłoniaki błony śluzowej jamy ustnej często objawiają się jako rumieniowe i wrzodziejące obrzęki w okolicy podniebienia, języka, dziąseł lub warg, ale mogą również występować w kościach szczęki.^3,7
• Około 5% wszystkich nowotworów gruczołów ślinowych to chłoniak nieziarniczny.

Zespół Sjögrena

• Objawy w jamie ustnej są związane ze zmniejszonym wydzielaniem śliny, chociaż nie jest to specyficzne dla tego zespołu.⁸

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

• W błonie śluzowej jamy ustnej można zaobserwować zmiany dyskoidalne - jak w toczniu rumieniowatym dyskoidalnym - z białymi guzkami i obwodowymi rysunkami linii przypominającymi pociągnięcia pędzlem lub rumieniem albo owrzodzeniem, zwłaszcza na podniebieniu, policzkach i dziąsłach.
• Może wystąpić suchość w ustach, zmniejszone wydzielanie śliny i piekący ból błony śluzowej jamy ustnej.⁹

Twardzina układowa

• Około 70% pacjentów skarży się na suchość w ustach, u ok. 50% występuje zmniejszona produkcja śliny.
• Mogą wystąpić teleangiektazje w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, ograniczenie ruchomości warg i języka, mikrostomia (niewielkie, skurczone otwarcie ust) z promienistym układem fałdów okołoustnych oraz dysfagia.¹⁰
• Radiologicznie widoczne jest poszerzenie więzadła przyzębia (połączenie korzenia zęba z kością wyrostka zębodołowego).

Liszaj czerwony płaski

• Na błonie śluzowej jamy ustnej, szczególnie w okolicy policzków, języka, podniebienia i dziąseł, można zaobserwować często symetryczne 
  

  Liszaj czerwony płaski jamy ustnej
  rysunki linii przypominające siatkę. Liszaj płaski jamy ustnej może być typu siateczkowego, rumieniowego, wrzodziejącego, plackowatego lub grudkowego. Jednocześnie może występować kilka postaci.¹¹

Łuszczyca

• Nie jest jasne, czy istnieją ustne objawy łuszczycy. ¹² (stan na marzec 2020 r.)

 

• • Można jednak zaobserwować czerwonawe, białawe, ziarniste i owrzodzone zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, często nazywane wędrownym zapaleniem jamy ustnej.⁸
  • Język geograficzny oraz język mosznowy (bruzdowaty) wydają się również częściej występować u pacjentów z łuszczycą.

Pęcherzyca zwyczajna i łagodny pęcherzowy pemfigoid

• Pęcherzyki rozwijają się na błonie śluzowej jamy ustnej, gdzie często pojawiają się pierwsze objawy choroby, które po krótkim czasie pękają z pozostawieniem zmian nadżerkowych i owrzodzeń.¹¹
• W pęcherzycy przeciwciała autoimmunologiczne skierowane są przeciwko antygenom w desmosomach nabłonka, w wyniku czego dochodzi do zniesienia adhezji międzykomórkowej i powstania pęcherzyków śródnabłonkowych.
• W łagodnym, pęcherzowym pemfigoidzie dochodzi do powstawania pęcherzyków i/lub łuszczenia się nabłonka w obszarze błony śluzowej jamy ustnej.
• Histopatologicznie można zaobserwować rozszczepy podnabłonkowe, a przeciwciała autoimmunologiczne skierowane są przeciwko błonie podstawnej.

Rumień wysiękowy wielopostaciowy

• Charakterystycznymi objawami w jamie ustnej są plamki, po których następują pęcherze, pękające i pozostawiające zlewające się owrzodzenia pokryte fibryną; szczególnie zajęte są wargi, policzki, dno jamy ustnej, podniebienie miękkie i dziąsła.¹³

Amyloidoza

• W jamie ustnej obserwuje się makroglosję (20%), a niekiedy głębokie, czerwonawe guzy z wybroczynami i krwiakami, owrzodzenie i obrzęk ślinianek, suchość w ustach i zmniejszone wydzielanie śliny.¹³

Sarkoidoza

• Do ustno‑twarzowych objawów sarkoidozy należą mnogie, guzkowate, tkliwe owrzodzenia dziąseł, błony śluzowej policzków, warg i podniebienia oraz obrzęk głównych gruczołów ślinowych. Ziarniniaki z komórek nabłonkowych można wykryć w tkance gruczołów ślinowych.¹⁴

Cukrzyca

• Typowe objawy cukrzycy, zwłaszcza gdy choroba jest niezdiagnozowana lub słabo kontrolowana, obejmują zmniejszone wydzielanie śliny i kserostomię.
• W nieprawidłowo kontrolowanej cukrzycy można również zaobserwować zwiększoną częstość występowania brzeżnego zapalenia dziąseł, zapalenia przyzębia, kandydozy jamy ustnej, obrzęku ślinianek przyusznych i zaburzeń smaku, a także zwiększonego ryzyka próchnicy z powodu stale wysokiego stężenia glukozy we krwi i ślinie.¹⁵

Niedoczynność tarczycy

• W związku z niedoczynnością tarczycy może wystąpić obrzęk dużych gruczołów ślinowych, zmniejszone wydzielanie śliny i kserostomia, a także zaburzenia smaku.¹⁶

Niedobór składników odżywczych

• Witamina B1, B2, B6, B12, kwas foliowy, żelazo, cynk.
• Pieczenie błony śluzowej jamy ustnej i języka, zwykle w kilku miejscach

Wywiad lekarski

Ważne pytania

• Ból? Umiejscowienie?
• Objawy lub dolegliwości przed zaostrzeniem?
• Gorączka?
• Problemy z otwieraniem ust?
• Wady zgryzu?

Badanie przedmiotowe

• Badanie twarzy pod kątem obrzęku
• Palpacja mięśni, stawów, ślinianek, węzłów chłonnych
• Badanie błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł pod kątem miejscowego lub bardziej rozległego zapalenia i owrzodzenia
• Zmniejszone wydzielanie śliny?
• Zaburzenia czucia w obszarze zaopatrzenia nerwu trójdzielnego?
• Ból wyzwalany przez dotyk, ucisk?
• Zaburzenia smaku?
• Zęby: przebarwienia, przemieszczenia, wrażliwość na palpację?

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Ewentualnie pomiar temperatury, CRP, leukocyty, OB

Diagnostyka specjalistyczna

• Dalsza diagnostyka prowadzona jest przez specjalistów, w zależności od problemu: np. stomatologa, laryngologa, dermatologa, reumatologa i/lub neurologa

Działania i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Większość pacjentów z problemami dotyczącymi zębów lub dziąseł powinno natychmiast zgłosić się do gabinetu stomatologicznego, pacjenci z problemami w stawie skroniowo-żuchwowym - do gabinetu ortodontycznego.
• Choroby języka i błony śluzowej jamy ustnej: otorynolaryngolog.
• Choroby warg i niektóre choroby błony śluzowej jamy ustnej: dermatolog.
• Ból neuropatyczny: neurolog i medycyna bólu.
• Idiopatyczne i somatyczne zespoły bólowe często wymagają leczenia interdyscyplinarnego. Więcej szczegółów znajduje się w artykułach Leczenie bólu, Zasady oraz Zaburzenia somatyczne.

Zalecenia

• Leczenie stomatologiczne stanu ostrego
  • nacięcie ropni, leczenie kanałowe, płukanie środkami antybakteryjnymi, nastawienie i zespolenie wszelkich przemieszczonych zębów lub złamanych kości
• Leczenie bólu¹
  • przede wszystkim ukierunkowane na chorobę podstawową
  • często wskazane
    • doustne leki przeciwbólowe (ograniczone czasowo, rozważyć ogólnoustrojowe działania niepożądane i interakcje)
    • środki znieczulające miejscowo, stosowanie miejscowe
    • chłodzenie
  • więcej informacji zob. także w artykule Leczenie bólu, zasady.