Informacje ogólne

Definicja

• Różne choroby układowe mogą prowadzić do zmian w jamie ustnej¹.
• Zaliczają się do nich, np.:
  • zaburzenia immunologiczne
  • endokrynopatie:
  • choroby hematologiczne
  • zakażenia ogólnoustrojowe 
  • zaburzenia odżywiania
• Wiele badań wykazało związek między zapaleniem przyzębia a cukrzycą, chorobami serca, udarami i powikłaniami ciąży.
• Wczesna diagnostyka zmian w jamie ustnej może przyczynić się do wczesnego rozpoznania i optymalnego leczenia.

Częstość występowania

• Często można zaobserwować zmiany w jamie ustnej, zwłaszcza w przypadku chorób układowych.

Diagnostyka

• Choroby układowe wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zakażeń.
• Zmiany w jamie ustnej są powszechne; często są nieswoiste. 
  • Wyniki powinny sugerować możliwość wystąpienia chorób układowych.
• Niektóre wyniki są typowe dla pewnych chorób układowych i często są wczesnym objawem ^1-2.

ICD-10

• K12 - Zapalenie jamy ustnej i choroby pokrewne:
  • K12.0: Nawracające afty jamy ustnej (w tym afty Bednara).
  • K12.1: Inne postacie zapalenia jamy ustnej (np. zapalenie protezowe).
• K13 - Inne choroby śluzówki warg i jamy ustnej:
  • K13.7: Inne i nieokreślone zmiany śluzówki jamy ustnej.anoreksja

Różnicowanie

Zmiany w błonie śluzowej

Niedokrwistość

• Może być związana z bladością błon śluzowych, zanikowym zapaleniem języka i kandydozą.
• Zanikowe zapalenie języka może objawiać się jako całkowity lub niejednolity zanik brodawek u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza, niedokrwistością złośliwą, niedoborem witaminy B i różnymi innymi stanami patologicznymi.
• Możliwe objawy to uczucie pieczenia, ból, tkliwość i rumień.
• Kandydoza może występować w tym samym czasie lub może być alternatywnym wyjaśnieniem rumienia, uczucia pieczenia i zaniku¹.

Padaczka

• Leki przeciwpadaczkowe mogą powodować hipertrofię dziąseł.

Zmiany w jamie ustnej

Toczeń rumieniowaty

• U 9–45% osób z toczniem rumieniowatym układowym i 3–20% pacjentów z toczniem rumieniowatym krążkowym występują zmiany w jamie ustnej³
  .
• Objawy przedmiotowe są różne, typowe zmiany to:
  • Zmiany krążkowe w jamie ustnej, które charakteryzują się wyraźnie określonym obszarem rumienia, zaniku lub owrzodzenia otoczonym białymi, promieniującymi rozstępami.
  • Zmiany przypominają zmiany, które można zaobserwować w liszaju płaskim nadżerkowym.
• Leczenie owrzodzeń jamy ustnej:
  • steroidy miejscowe, np. triamcynolon doustnie
  • Jeśli terapia nie powiedzie się, należy przejść na silniejsze steroidy (betametazon, klobetazol).
  • alternatywnie inhibitory kalcyneuryny: takrolimus 0,03% lub 0,1%⁴

Pęcherzyca zwyczajna

• U 50–80% osób dotkniętych tą chorobą zmiany w jamie ustnej są początkowym objawem; mogą one poprzedzać zmiany skórne o rok lub dłużej.
• Choroba objawia się licznymi pęcherzami, które szybko pękają i pozostawiają bolesne, rozproszone nadżerki w jamie ustnej.
  • Skutkiem może być niedożywienie i utrata masy ciała⁵.
• Mogą również występować zmiany poza jamą ustną, takie jak pęcherze skórne, nadżerki skóry i obustronne zapalenie spojówek⁵.
• Zmiany w jamie ustnej zwykle dobrze się leczy za pomocą układowej terapii immunosupresyjnej, ale zwykle ustępują one wolniej niż zmiany poza jamą ustną.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Sekcję opracowano na postawie tego źródła.².
• Częstość występowania zmian w jamie ustnej w chorobie Leśniowskiego-Crohna waha się od 20 do 50% przypadków.
• U  5–10% pacjentów zmiany w jamie ustnej poprzedzają objawy brzuszne.
  

  Afta w chorobie Leśniowskiego-Crohna
• Najczęstszą postacią są owrzodzenia aftowe.
• Inne typowe zmiany, które mogą wskazywać na chorobę Leśniowskiego-Crohna to: hipertrofia dziąseł, charakterystyczny obraz „kostki brukowej”, zapalenie błony śluzowej dziąseł, obrzęk warg z pionowymi bruzdami, głębokie liniowe owrzodzenia błony śluzowej policzka i/lub warg, bruzdy w linii środkowej wargi.
• Leczenie zmian w jamie ustnej w ramach terapii układowej; w przypadku braku remisji, również terapia miejscowa steroidami (w postaci płynów do płukania jamy ustnej lub maści), maściami przeciwzapalnymi lub takrolimusem.

Zmiany pigmentacyjne

Choroba Addisona, niewydolność kory nadnerczy

• Hiperpigmentacja błony śluzowej jamy ustnej może być pierwszym objawem pierwotnej niewydolności kory nadnerczy¹.
• Rozproszona pigmentacja melaninowa błony śluzowej jamy ustnej jest nieswoistym wynikiem.
• inne przyczyny
  • pigmentacja etniczna
  • pigmentacja związana z tytoniem
  • pigmentacja wywołana lekami
  • nerwiakowłókniakowatość
  • zespół Peutza-Jeghersa¹

Krwotoki i stany zapalne przyzębia

Cukrzyca

• Istnieje ścisły związek między cukrzycą a chorobami przyzębia, takimi jak zapalenie dziąseł i zapalenie przyzębia.
  • Mechanizm leżący u podstaw tego związku nie został jeszcze wyjaśniony⁶.
• Wygląda na to, że jest to połączenie dwukierunkowe: cukrzyca może prowadzić do złego stanu zdrowia przyzębia, a zły stan zdrowia przyzębia wydaje się utrudniać kontrolowanie cukrzycy.
• Pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą są bardziej narażeni na problemy z przyzębiem niż ci, których choroba jest odpowiednio ustabilizowana.
• Leczenie zapalenia przyzębia wiąże się z obniżeniem HbA1c⁶.

Małopłytkowość

• Na wczesnych etapach możliwe są objawy w postaci zmian w jamie ustnej
• Drobne urazy błony śluzowej jamy ustnej podczas rutynowych czynności, takich jak żucie lub połykanie, mogą prowadzić do rozwoju różnych zmian krwotocznych, takich jak petocje, plamica, wybroczyny, pęcherze krwotoczne i krwiaki.
• Ponadto niewielkie urazy mogą wywołać krwawienie z dziąseł lub może ono wystąpić samoistne.

Białaczka (AML, ALL, CLL, CML)

• Możliwe objawy białaczki w jamie ustnej obejmują krwotok z błony śluzowej, owrzodzenia, petocje, zakażenia jamy ustnej oraz rozlane lub miejscowe pogrubienie dziąseł⁷.
• Zmiany w jamie ustnej występują zarówno w ostrych, jak i przewlekłych postaciach wszystkich rodzajów białaczki.
• Mogą one być wynikiem bezpośredniego naciekania komórek białaczkowych (pierwotne) lub powstawać wtórnie do podstawowej trombocytopenii, neutropenii lub zaburzonej funkcji granulocytów⁷.
  • z powodu zaburzenia czynności układu immunologicznego kandydoza, zakażenia wirusem opryszczki zwykłej lub wady kości przyzębia
  • petocje lub krwotoki z błon śluzowych spowodowane małopłytkowością
• Mogą również wystąpić zmiany w jamie ustnej wywołane leczeniem, np. zapalenie błon śluzowych wywołane chemoterapią.

Nadżerki zębowe

Choroba refluksowa przełyku

• U pacjentów z chorobą refluksową przełyku (GERD) objętość śliny i funkcja połykania są znacznie osłabione.
• Powoduje to nieodwracalną utratę szkliwa zębów.
  • Współczynnik chorobowości wynosi od 5% do 47,5%⁸.
• Zmiany w tkankach miękkich są również związane z GERD:
  • zapalenie migdałków, zanik błony śluzowej, rumień podniebienia miękkiego i języczka, zapalenie języka, zanik nabłonka, kserostomia, dysgeuzja (zaburzenia smaku).
  • Osoby dotknięte chorobą skarżą się na kwaśny lub gorzki smak oraz uczucie pieczenia.
  • Zmiany są nieswoiste, nie ma mocnych dowodów na to, że GERD działa jako czynnik wyzwalający, pewny jest tylko związek⁸.

Bulimia i anoreksja

• Możliwe zmiany w jamie ustnej obejmują nadżerki zębów, kserostomię, zwiększoną podatność na próchnicę i sialozę.
• Wymioty powodują wielokrotny kontakt zębów z kwasem żołądkowym, co prowadzi do rozpadu szkliwa zębów.
• Zajęta jest przede wszystkim językowa powierzchnia przednich zębów szczęki.
  • Może to prowadzić do nadwrażliwości zębów na zimne i słodkie bodźce.
• Leczenie farmakologiczne (leki przeciwdepresyjne, moczopędne, przeczyszczające), wymioty i nadmierna aktywność fizyczna mogą prowadzić do kserostomii.

Wywiad lekarski

• Czas trwania?
• Początek?
• Inne objawy i oznaki?
• Inne znane choroby podstawowe?

Badanie fizykalne

• Stan miejscowy
• Jeśli podejrzewa się chorobę układową, należy ocenić inne układy

Badanie uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W zależności od podejrzeń klinicznych i wyników badania przedmiotowego

Diagnostyka u specjalisty

• W zależności od podejrzeń klinicznych i wyników badania przedmiotowego

Postępowanie i zalecenia

Skierowanie do specjalisty

• W zależności od podejrzeń klinicznych i wyników badania przedmiotowego

Skierowanie do szpitala

• W przypadku podejrzenia ciężkiej choroby podstawowej

Ilustracje

Afty w chorobie Crohna (Źródło: Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/File:Aphtha2.jpg)

Źródła

Piśmiennictwo

1. Chi AC, Neville BW, Krayer JW, Gonsalves WC. Oral manifestations of systemic disease. Am Fam Physician 2010; 82: 1381-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Katsanos KH, Torres J, Roda G, Brygo A, Delaporte E, Colombel JF. Review article: non-malignant oral manifestations in inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jul;42(1):40-60. onlinelibrary.wiley.com
3. Manfredini M, Pedroni G, Bigi L, Apponi R, Murri Dello Diago A, Dattola A, Farnetani F, Pellacani G. Acquired White Oral Lesions with Specific Patterns: Oral Lichen Planus and Lupus Erythematosus. Dermatol Pract Concept. 2021 May 20;11(3). www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Manfredini M, Pedroni G, Bigi L, Apponi R, Murri Dello Diago A, Dattola A, Farnetani F, Pellacani G. Acquired White Oral Lesions with Specific Patterns: Oral Lichen Planus and Lupus Erythematosus. Dermatol Pract Concept. 2021 May 20;11(3):e2021074. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Kasperkiewicz M, Ellebrecht CT, Takahashi H, Yamagami J, Zillikens D, Payne AS, Amagai M. Pemphigus. Nat Rev Dis Primers. 2017 May 11;3:17026. www.ncbi.nlm.nih.gov
6. Liccardo D, Cannavo A, Spagnuolo G, Ferrara N, Cittadini A, Rengo C, Rengo G. Periodontal Disease: A Risk Factor for Diabetes and Cardiovascular Disease. Int J Mol Sci. 2019 Mar 20;20(6):1414. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Francisconi CF, Caldas RJ, Oliveira Martins LJ, Fischer Rubira CM, da Silva Santos PS. Leukemic Oral Manifestations and their Management. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17(3):911-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Durazzo M, Lupi G, Cicerchia F, Ferro A, Barutta F, Beccuti G, Gruden G, Pellicano R. Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update. J Clin Med. 2020 Aug 7;9(8):2559. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. Gonsalves WC, Chi AC, Neville BW. Common oral lesions: Part I. Superficial mucosal lesions. Am Fam Physician 2007; 75: 501-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
10. Nico MM, Vilela MA, Rivitti EA, Loureno SV. Oral lesions in lupus erythematosus: correlation with cutaneous lesions. Eur J Dermatol 2008; 18: 376-81. PubMed

 

Opracowanie

• Prof. Sławomir Chlabicz, (redaktor/recenzent)
• Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren