Informacje ogólne

Definicja

• Nefrogenne włóknienie układowe (NSF) jest jatrogenną chorobą układową, która występuje po zastosowaniu środków kontrastowych do RM zawierających gadolin, często u pacjentów  w stadium G4. lub G5 przewlekłej choroby nerek 
• Prowadzi do zwłóknienia skóry i narządów wewnętrznych. Choroba ta charakteryzuje się stosunkowo wysoką śmiertelnością.
• Jest ona wykrywana prawie wyłącznie u pacjentów:
  1. z niewydolnością nerek z eGFR ≤30 ml/min/1,73 m²
  2. we wszystkich stadiach niewydolności nerek z powodu zespołu wątrobowo-nerkowego
  3. w okresie okołooperacyjnym po przeszczepie wątroby
• Gadolin jest pierwiastkiem o specjalnych właściwościach magnetycznych, dzięki czemu nadaje się jako środek kontrastowy w RM — większość środków kontrastowych do RM zawiera warianty tego pierwiastka.
• Większość środków kontrastowych zawierających gadolin jest wydalana przez nerki, niektóre częściowo przez wątrobę.

Częstość występowania

• Choroba została po raz pierwszy opisana w 2000 roku u pacjentów z niewydolnością nerek, ale dopiero w 2006 roku rozpoznano związek między chorobą a narażeniem na środki kontrastowe zawierające gadolin.
• Choroba ta występuje rzadko i prawdopodobnie będzie występować jeszcze rzadziej, jeśli rozpoznane zostaną jej przyczyny i podjęte zostaną niezbędne środki zaradcze. W latach 2008–2009 nie zarejestrowano praktycznie żadnych nowych przypadków.
  • W 2009 roku EMEA (Europejska Agencja Leków) ustanowiła wytyczne mające na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia NSF podczas stosowania środków kontrastowych zawierających gadolin. Środki kontrastowe zostały sklasyfikowane jako wysokiego, średniego lub niskiego ryzyka. Środki wysokiego ryzyka (gadodiamid, gadopentetat dimegluminy i gadowersetamid) są przeciwwskazane w przypadku ciężkiej niewydolności nerek, w okresie okołooperacyjnym po przeszczepach wątroby oraz u noworodków do czwartego tygodnia życia.
• Na całym świecie udokumentowano ponad 300 przypadków tej choroby.
• Zapadalność tęj choroby jest obecnie bliska zeru (2018 r.) po przejściu na preparaty gadolinu z „grupy 2“¹.

 Etiologia i patogeneza

• Wydaje się, że u pacjentów z niewydolnością nerek gadolin ze środka kontrastowego do RM odkłada się w różnych tkankach i aktywuje proces zapalny ze zwiększoną aktywnością fibroblastów i wynikającym z tego włóknieniem.
• Po raz pierwszy zaobserwowano to na skórze, ale jest to ogólny proces, który zachodzi również w mięśniach i narządach wewnętrznych.

Czynniki predysponujące

• Środek kontrastowy zawierający gadolin stosowany u pacjentów z niewydolnością nerek
• Ryzyko rozwoju choroby różni się w zależności od środka kontrastowego i podanej ilości.

ICD-10

• M35.8 Inne określone układowe choroby tkanki łącznej
• T78.9 Niekorzystny skutek, nieokreślony
• N18 Przewlekła niewydolność nerek

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Narażenie na środki kontrastowe zawierające gadolin w wywiadzie lekarskim
• Wykrywanie włóknienia połączonego ze zmianami pigmentacyjnymi i pogrubieniem skóry u pacjentów z niewydolnością nerek
• Biopsja głęboko w skórze wykazuje charakterystyczny obraz, które odróżnia chorobę od twardziny układowej.

Rozpoznanie różnicowe

• Twardzina układowa
  • NSF nie zajmuje twarzy, w przeciwieństwie do twardziny układowej.
• Eozynofilowe zapalenie powięzi

Wywiadu lekarski

• Choroba występuje zwykle od 2 do 75 dni po narażeniu na gadolin, zwykle w ciągu dwóch miesięcy.
• Pierwszym objawem po narażeniu na gadolin jest zwykle intensywny palący ból skóry kończyn dolnych, połączony z zaczerwienieniem i obrzękiem. Narastające stwardnienie z guzkami i grudkami sprawia, że skóra wygląda na zdrewniałą. Stopniowo mogą rozwijać się przykurcze w stawach.
  • U około jednej trzeciej pacjentów choroba ma łagodny przebieg.
• Stopniowo postępujące włóknienie można również wykryć w mięśniach, przełyku, opłucnej, płucach, sercu i innych narządach wewnętrznych.

Badanie fizykalne

• Pogrubiona i stwardniała skóra, często ze zmianami pigmentowymi
• Przewlekła choroba nerek w stadium 4. lub 5., tj. GFR <30ml/min/1,73m² lub leczenie dializami

Diagnostyka u specjalisty

• Głęboka biopsja skóry

Wskazania do skierowania

• Przy podejrzeniu choroby

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie chorobie poprzez unikanie stosowania środków kontrastowych zawierających gadolin u pacjentów z niewydolnością nerek
• Zatrzymanie rozwoju zwłóknienia

Ogólne informacje o leczeniu

• Nie odkryto jeszcze skutecznych metod leczenia.
• Wykazano, że normalizacja czynności nerek w ostrej niewydolności nerek lub przeszczep zatrzymują rozwój choroby².

Profilaktyka

• W 2010 roku Europejska Agencja Leków wydała zalecenia dotyczące stosowania środków kontrastowych zawierających gadolin³.
• Środki kontrastowe zawierające gadolin podzielono na trzy grupy ryzyka wystąpienia NSF:
  • środki kontrastowe wysokiego ryzyka: gadowersetamid, gadodiamid i kwas gadopentetowy
  • środki kontrastowe średniego ryzyka: gadofosweset, kwas gadoksyetyczny i kwas gadobenowy
  • środki kontrastowe niskiego ryzyka: kwas gadoterynowy, gadoteridol i gadobutrol
• Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia NSF, zaleca się, aby przed podaniem środków kontrastowych wszyscy pacjenci zostali przebadani pod kątem problemów z nerkami za pomocą testów laboratoryjnych. Dodatkowo:
  • w przypadku środków kontrastowych wysokiego ryzyka
    • Nie można stosować ich u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w okresie poprzedzającym przeszczep wątroby oraz u noworodków w wieku poniżej czterech tygodni, u których nerki są niedojrzałe.
    • Dawka powinna być ograniczona do minimalnej zalecanej dawki u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek i u niemowląt do 1. roku życia, a przerwa między badaniami powinna wynosić co najmniej siedem dni.
    • Karmienie piersią należy przerwać na co najmniej 24 godziny po przyjęciu środka wysokiego ryzyka.
  • w przypadku środków kontrastowych średniego i niskiego ryzyka
    • Informacje dotyczące stosowania produktu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów poddawanych przeszczepom wątroby powinny zawierać ostrzeżenia.
    • Dawka powinna być ograniczona do zalecanej dawki minimalnej u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w okresie przeszczepu wątroby oraz u noworodków i niemowląt do 1. roku życia, a okres pomiędzy badaniami RM powinien wynosić co najmniej siedem dni.
    • Decyzja o kontynuowaniu karmienia piersią lub zaprzestaniu karmienia piersią przez co najmniej 24 godziny po badaniu powinna zostać podjęta przez lekarza i matkę.
• Badanie przeprowadzone w USA (2011 r.) wykazało, że wprowadzenie wytycznych niemal całkowicie wyeliminowało tę chorobę⁴.
• Nowsze badanie (2018 r.) pokazuje, że choroba została prawie wyeliminowana, częściowo dzięki przejściu na preparaty gadolinowe nowszej generacji¹.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba ma charakter postępujący i nie znaleziono jeszcze skutecznej terapii.

Powikłania

• Niewydolność krążeniowo-oddechowa
• Zwężenia przełyku

Rokowanie

• Zwiększona śmiertelność
• Spośród znanych przypadków 20% osób zmarło, ale główną przyczyną zwykle nie było NSF.

Informacje dla pacjentów 

O czym należy poinformować pacjentów?

• U pacjentów z rozpoznanymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności nerek przed wykonaniem RM należy wykonać testy czynności nerek.
• Jeśli czynność nerek jest prawidłowa, nie ma ryzyka rozwoju tej choroby.