Informacje ogólne 

Definicja

• Cewnik wprowadzony do pęcherza moczowego w celu odprowadzenia moczu
• Istnieją różne rodzaje cewników:
  • jednorazowe cewniki przezcewkowe, np. do celów diagnostycznych lub przy zatrzymaniu moczu
  • stałe cewniki przezcewkowe (stałe cewniki do pęcherza moczowego), o dłuższym okresie użytkowania, np. stosowane okołooperacyjnie 
  • Cewnik nadłonowy (cystostomia nadłonowa) założony na stałe, gdy opróżnienie pęcherza moczowego drogami naturalnymi nie jest możliwe.

ICD-10

• Y84 Inne zabiegi medyczne jako przyczyna nieprawidłowej reakcji chorego lub późniejszych powikłań, bez informacji o niepowodzeniu w trakcie zabiegu
  • Y84.6 Cewnikowanie dróg moczowych
• T83.0 Mechaniczne powikłanie cewnika moczowego założonego na stałe

Wskazania

• Stosowanie cewników moczowych powinno być ograniczone do medycznie uzasadnionego minimum, a cewniki powinny być usuwane tak szybko, jak to możliwe.¹
• Wskazania są następujące:
  • ostre zatrzymanie moczu
  • krótkotrwałe stosowanie w związku z niektórymi zabiegami chirurgicznymi
  • dokładny bilans wydalania moczu u ciężko chorych pacjentów
  • poprawa jakości życia umierających pacjentów
  • wspomaganie gojenia ran krocza w przypadkach uszkodzeń skóry spowodowanych nietrzymaniem moczu
  • krwiomocz i obecność skrzeplin w pęcherzu moczowym.
• Cewnik do pęcherza moczowego nie jest wskazany w przypadku jedynie nietrzymania moczu (kobiety/mężczyźni). 
  • Wskazaniem do założenia cewnika do pęcherza moczowego może być zaleganie moczu, istotne klinicznie zakażenie, poważne zmiany skórne/odparzenia, refluks nerkowy i indywidualny dyskomfort spowodowany problemami z oddawaniem moczu
  • Alternatywą dla mężczyzn może być prezerwatywa pisuarowa.
• W przypadku neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych (neurogenic lower urinary tract dysfunction — NLUTD), przerywane cewnikowanie (intermittent catheterization — IC), zarówno w formie samodzielnego cewnikowania, jak i cewnikowania przez osobę trzecią; mało skomplikowana metoda drenażu pęcherza.
  • Takie wskazanie musi być zawsze ustalane indywidualnie, po przeprowadzeniu diagnostyki neurourologicznej.
• W ostrej fazie paraplegii może dojść do zaburzeń oddawania moczu z powodu dysfunkcji pęcherza moczowego w przebiegu uszkodzenia rdzenia
  • Cewnik przezcewkowy może być używany przez ograniczony czas i należy dążyć do jak najszybszego przejścia na cewnikowanie przerywane lub cewnik nadłonowy.

Procedury

• Rozróżnia się cewnikowanie przezcewkowe jednorazowe, sporadyczne lub w formie stałego cewnika do pęcherza moczowego oraz cewnikowanie nadłonowe (cystostomia nadłonowa), które wykonywane jest przez specjalistów.

Cewnik nadłonowy

• Jeśli cewnikowanie jest wymagane przez dłuższy czas, należy zastosować cewnik nadłonowy, umieszczony bezpośrednio w pęcherzu moczowym, z pominięciem cewki moczowej.
• Założenie przez nakłucie powłok brzusznych i pęcherza (kontrola USG) lub zabieg operacyjny.
• Dzięki temu można niezawodnie zapobiegać związanym z cewnikiem zwężeniom cewki moczowej.
• Wadą cewnika nadłonowego jest ryzyko ropowicy i krwiaka, a także przecieku w otworze cystostomijnym wprowadzającym, wypadnięcie, nieprawidłowe nakłucie jamy brzusznej.
  • Względnymi przeciwwskazaniami są blizny lub oparzenia nadłonowe, wzdęcia, rozdęcie jelit, niedrożność jelit, ciąża, otyłość, leczenie przeciwkrzepliwe lub zaburzenia krzepnięcia.
  • Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są niedostatecznie wypełniony pęcherz moczowy (<200 ml), guz pęcherza moczowego, guz w jamie brzusznej z przemieszczeniem pęcherza moczowego oraz choroby skóry w obszarze nakłucia.

Cewnikowanie przezcewkowe

• Istnieją trzy różne sposoby przeprowadzenia takiego zabiegu:
  1. cewnikowanie sterylne (warunki podobne do panujących na sali operacyjnej; sterylne materiały, otoczenie;  narządy płciowe zewnętrzne zdezynfekowane), np. u pacjentów poparzonych i pacjentów z obniżoną odpornością
  2. cewnikowanie aseptyczne (przy cewnikowaniu samodzielnym i przez osobę trzecią), jałowy (jednorazowy) cewnik, pinceta, rękawiczki i żel oraz dezynfekcję substancją odkażającą; dopuszczone w otoczeniu niejałowym; możliwe wykorzystanie gotowych zestawów no–touch
  3. Cewnikowanie higieniczne powinno być stosowane tylko wtedy, gdy samodzielne cewnikowanie w warunkach aseptycznych nie jest możliwe; np. bez dezynfekcji narządów płciowych, bez jałowych rękawiczek.
• Materiały
  • Długość cewnika waha się od 7 do 50 cm.
  • Standardowa średnica dla dorosłych to 12–18 w skali Charriere (1 Ch = 1/3 mm średnicy).
  • Końcówka cewnika może się różnić w zależności od wskazań.
    • przy prostych zabiegach
      • cewnik Nelaton z prostą, zaokrągloną końcówką 
      • cewnik Ergothan z elastyczną, stożkowo-zwężającą się końcówką
      • cewnik z elastyczną zaokrągloną końcówką
    • przy spastycznym dnie miednicy lub zwieraczu
      • cewnik Ergothan z elastyczną, stożkowo zwężającą się końcówką 
      • cewnik z elastyczną zaokrągloną końcówką
    • w przypadku zaburzeń drożności cewki moczowej lub niedrożności spowodowanej gruczołem krokowym
      • cewnik Ergothan z elastyczną, stożkowo zwężającą się końcówką  
      • cewnik z elastyczną zaokrągloną końcówką lub
      • cewnik Tiemanna z lekko zakrzywioną końcówką
        • Po włożeniu końcówka jest skierowana do góry.
  • Rozróżnia się również cewniki jednorazowe niepowlekane i powlekane (cewniki hydrofilowe lub żelowe).
  • W przypadku korzystania z cewników niepowlekanych zaleca się stosowanie lubrykantu z lidokainą lub chlorheksydyną lub innego lubrykantu niezawierającego tych substancji.
  • Do cewnikowania przerywanego należy wybierać powlekane cewniki jednorazowe.
  • Dzienna częstotliwość cewnikowania wynosi od 2 do 8, a wypełnienie pęcherza nie powinno przekraczać 500 ml u osoby dorosłej.

Procedura

• Higieniczna dezynfekcja rąk
  • dodatkowe niesterylne rękawiczki do cewnikowania przez osobę trzecią
• Dezynfekcja ujścia cewki moczowej za pomocą środka do dezynfekcji błon śluzowych, takiego jak oktenidyna lub roztwór powidonu i jodu lub alternatywnie poliheksanid jako środek czyszczący (czas ekspozycji 1–2 min zgodnie z instrukcjami producenta)
• Mężczyźni
  • ściągnięcie napletka
  • ustabilizowanie penisa jest niezbędne do wprowadzenia cewnika i uniknięcia urazów cewki moczowej.
• Kobiety
  • rozchylenie warg sromowych
  • w razie potrzeby użycie lusterka i urządzenia, które utrzyma rozkrok.
• Cewnik wprowadza się powoli bez użycia siły, aż do momentu wypłynięcia moczu, a następnie jeszcze ok. 1 cm dalej.

 Problemy z cewnikowaniem

• Skurcze zwieracza zewnętrznego
  • można stosować środek do znieczulenia miejscowego.
• Podejrzewane zwężenia lub znane zwężenie
  • ew. obrazowanie, takie jak uretrografia wsteczna lub uretroskopia.
• Niedrożność szyi pęcherza moczowego
  • Użycie cewnika Tiemanna lub trzpienia do cewnika zmniejsza ryzyko urazu.

Przeciwwskazania

• Niedrożność/znaczne zwężenie cewki moczowej (np. guzy pęcherza).
• Zapalenie gruczołu krokowego, cewki moczowej, jądra.
• Urazy cewki moczowej, przerwanie ciągłości cewki.

Cewnik do pęcherza moczowego - inne wymagania

• Czas noszenia założonego cewnika do pęcherza moczowego powinien być zawsze ograniczony do niezbędnego minimum.
• Pacjenci i/lub opiekunowie powinni zostać przeszkoleni w zakresie obchodzenia się z cewnikami moczowymi.²
• Przed każdą manipulacją założonym na stałe cewnikiem urologicznym lub systemem odprowadzania moczu i po niej, należy przeprowadzić higieniczną dezynfekcję rąk.
• Rutynowe zmiany nie powinny być przeprowadzane w stałych odstępach czasu.
• Należy stosować wyłącznie zamknięte systemy odprowadzania moczu, zwracając uwagę, aby dren nie załamywał się, a worek zbierający był odpowiednio zawieszony bez kontaktu z podłożem i poniżej poziomu pęcherza.
• Oczyszczanie narządów płciowych czystą wodą i mydłem w płynie, bez dodatku substancji antyseptycznych w ramach normalnej, codziennej higieny osobistej.

Powikłania

• Zatkanie cewnika
  • Inkrustacje, niedrożności lub zabrudzenia cewnika mogą prowadzić do konieczności jego wymiany.
• Zakażenie układu moczowego, zobacz artykuł Zakażenie układu moczowego z cewnikiem założonym na stałe.
  • Dzienna zapadalność nowo nabytego bakteriomoczu u pacjentów cewnikowanych
    przezcewkowo wynosi od 3% do 10%.
    • Przy cewnikach założonych na stałe nie zaleca się ani badań przesiewowych, ani leczenia w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu.
    • Profilaktyka antybiotykowa w przypadku gorączki, dreszczy, ponownego pojawienia się bólu w okolicy nerek lub pogorszenia stanu psychicznego.
• Objawy niezakaźne, takie jak ból, parcie na mocz lub zaburzenia seksualne po usunięciu cewnika.³
• Zapalenie cewki moczowej, przetoki cewki moczowej, zapalenie najądrzy, ropień moszny, zapalenie i ropień gruczołu krokowego.
• Rozwój raka pęcherza moczowego
  • Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego może sprzyjać rozwojowi raka pęcherza moczowego.
• Perforacja cewki moczowej
  • Cewnikowanie przezcewkowe może być trudne lub nawet niemożliwe, zwłaszcza po urazach cewki moczowej.
  • Można uniknąć poprzez ostrożne wprowadzenie cewnika.
  • Może wystąpić w przypadku zastosowania zbyt dużej siły. Rozpoznanie stawia się na podstawie uretrografii wstecznej lub uretroskopii.
  • Jeśli przedostanie się moczu poza drogi moczowe jest minimalne, wystarczającym leczeniem mogą być antybiotyki i drenaż moczu przez 1−2 dni.
  • W przypadku znacznego wypływu moczu do otrzewnej lub pozaotrzewnowo, konieczne może być odprowadzenie płynu lub wykonanie zabiegu chirurgicznego.
• Ryzyko zgonu
  • Zarówno nietrzymanie moczu, jak i stosowanie cewnika mają negatywny wpływ na śmiertelność.⁴

Usunięcie cewnika

• Zaciskanie cewnika przed usunięciem (trening pęcherza) zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia związanego z cewnikiem i nie powinno być wykonywane².

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Cewnik pęcherza