Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wielomocz (poliuria) jest zwykle definiowany jako regularne wydalanie >3 litrów moczu dziennie¹. 
  • W przeliczeniu na masę ciała wielomocz występuje u młodzieży i dorosłych przy diurezie >40–50 ml/kg/24 h (>150 ml/kg/24 h u noworodków, >100–120 ml/kg/24 h u małych dzieci).

Podstawy bilansu wodnego 

• Osmolalność surowicy: zrównoważony bilans wodny z osmolalnością 280–290 mmol/kg (280–290 mmol substancji rozpuszczonych na 1 kg wody)
  • Niebezpieczne odchylenia wynoszą >340 mmol/kg (hiperosmolalność) lub <125 mmol/kg (hipoosmolarność)
• Osmolalność jest regulowana przez uczucie pragnienia i kontrolę wydalania wody przez hormon antydiuretyczny (Antidiuretic hormone, ADH).
  • Inna nazwa ADH to wazopresyna.
• Normalna utrata wody to ok. 1700 ml/24 h (skóra i płuca ok. 800 ml, kał ok. 100 ml, mocz ok. 800 ml)
• Zależność między stężeniem sodu w surowicy a osmolalnością surowicy
• Pod warunkiem, że nie występują patologiczne stężenia nieelektrolitów: osmolalność = stężenie Na⁺ w surowicy x2.
• Hipernatremia oznacza hiperosmolalność, ale hiperosmolalność nie zawsze oznacza hipernatremię (np. w przypadku hiperglikemii).
• Hipoosmolalność oznacza hiponatremię, ale hiponatremia nie zawsze oznacza hipoosmolalność (np. hiponatremia rzekoma w przypadku wyraźnej hiperlipidemii, efekt zakłócenia pomiaru).
• Osmolalność moczu
  • wysoka osmolalność moczu, np. przy pozanerkowej utracie wody (np. przez pocenie się) i prawidłowej czynności nerek: niewielka ilość maksymalnie zagęszczonego moczu (ok. 500 ml dziennie przy osmolalności > 800 mOsmol/kg)
  • niska osmolalność moczu, np. w przypadku moczówki prostej (osmolalność < 250 mOsmol/kg)

Etiologia

• Wieloprzycznowa
• Przyczyny wymienione poniżej występują z bardzo różną częstością w populacji¹. 

Często (>1:10)

• Leki: diuretyki/lit
• Używki: kofeina/alkohol
• Cukrzyca
• Niewydolność serca (nykturia) 

Rzadziej (1:100)

• Nadczynność tarczycy 
• Hiperkalcemia

Rzadko (1:1000)

• Przewlekła niewydolność nerek
• Pierwotna polidypsja
• Hipokaliemia

Bardzo rzadko (<1:10000) 

• Moczówka prosta 

Patogeneza 

• Trzy mechanizmy patofizjologiczne mogą prowadzić do częstego oddawania moczu. 

Zwiększone spożycie wody 

• W pierwotnej polidypsji występuje patologiczny wzrost spożycia płynów.
  • Jest to spowodowane chorobą psychiczną lub patologicznie zwiększonym uczuciem pragnienia (moczówka prosta dipsogeniczna). 
• Wielomocz jest konsekwencją zwiększonego obciążenia objętościowego, a nie faktycznym zaburzeniem bilansu wodnego.

Zmniejszona produkcja lub działanie hormonu antydiuretycznego (ADH)

• Hormon antydiuretyczny jest wytwarzany w podwzgórzu, a jego magazynowanie i uwalnianie odbywa się w przysadce mózgowej.
• Zmniejszenie objętości krwi lub wzrost osmolalności krwi powoduje wydzielanie ADH.
• Moczówka prosta (diabetes insipidus)
  ośrodkowa (centralna)
  • zmniejszenie uwalniania ADH z powodu zaburzeń działania osi podwzgórze – przysadka mózgowa
    • nabyta: choroba nowotworowa, krwotok, uraz, choroby autoimmunologiczne, choroby ogólnoustrojowe
    • dziedziczna: postać dziedziczona autosomalnie dominująco z ponad 50 opisanymi do tej pory mutacjami w genie wazopresyny-neurofizyny II oraz niezwykle rzadka postać dziedziczona recesywnie
    • idiopatyczna
  • Alkohol i kofeina powodują tymczasowe zmniejszenie uwalniania ADH.
• Moczówka prosta
  
  • Działanie ADH w nerkach jest zmniejszone.
    • częściowa moczówka prosta nerkowa: częściowa odpowiedź na stymulację ADH
    • całkowita moczówka prosta nerkowa: brak działania ADH w nerkach
  • Moczówka prosta nerkowa może być nabyta lub w rzadkich przypadkach dziedziczna.  
    • nabyta
      • choroby nerek (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, torbielowatość nerek)
      • zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkalcemia)
      • leki (np. lit, amfoterycyna, cisplatyna)
        • moczówka prosta nerkopochodna u nawet 20% pacjentów leczonych litem
        • może wystąpić wiele lat po zaprzestaniu leczenia litem.
      • choroby ogólnoustrojowe: amyloidoza, sarkoidoza, zespół Sjögrena
      • niedokrwistość sierpowatokrwinkowa  
      • przejściowa oporność na ADH
        • W czasie ciąży możliwa odwracalna moczówka prosta (degradacja ADH przez wytwarzaną łożyskowo wazopresynę).
        • Może być spowodowana zatrzymaniem moczu i w pojedynczych przypadkach - nadmiernym wielomoczem po usunięciu niedrożności.
    • dziedziczna: w ok. 90% recesywna sprzężona z chromosomem X, w ok. 10% autosomalna recesywna, bardzo rzadko autosomalna dominująca

Diureza osmotyczna

• Zwiększona zawartość substancji rozpuszczalnych prowadzi do zwiększonego wydalania moczu. 
• Wielomocz osmotyczny może być spowodowany przez następujące związki chemiczne:
  • glukoza
  • elektrolity lub mocznik
  • w szpitalu w pojedynczych przypadkach również mannitol
• Zdecydowanie najczęstszą przyczyną jest cukrzyca (patrz także artykuł Glukozuria).
  • Przyczyną może być także hiperalimentacja lub nadmierne spożycie/infuzja soli (np. wlewy NaCl).

ICD-10

• R35 Wielomocz (Częste oddawanie moczu/Nykturia)

Diagnostyka

Wywiad lekarski

• Subiektywne zwiększenie objętości moczu? W jakim stopniu?
• Kolor moczu?
• Oddawanie moczu w nocy?
  • Wielomocz nocny definiuje się jako > 1/3 całkowitego wydalania moczu w godzinach nocnych.
• Silne uczucie pragnienia?
• Dzienna ilość wypijanych płynów?
• Rodzaj napojów (również kawa i/lub napoje alkoholowe?)
• Choroby współistniejące?
  • Cukrzyca?
  • Choroby nerek (nabyte/wrodzone)?
  • Nowotwór złośliwy?
  • Zaburzenia OUN?
  • Choroby autoimmunologiczne?
  • Choroby układowe?
  • Depresja, inne choroby psychiczne?
• Ciąża?
• Leki
  • Diuretyki?
  • Lit?
  • Stan po chemoterapii (cisplatyna)?

Badanie fizykalne

• Otyłość (Cukrzyca)?
• Kacheksja (nowotwór złośliwy)?
• Zmniejszone napięcie skóry?
• Suchość błon śluzowych?
• Suchość spojówek (zespół Sjögrena)?
• Zmiany guzkowe skóry (sarkoidoza)?
• Ciśnienie tętnicze/puls?

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne – krew

• Hemoglobina, kreatynina, sód, potas, wapń, fosforany, glukoza, HbA1c, TSH, OB, CRP, osmolalność surowicy.

Badania laboratoryjne – mocz

• Ew. prowadzenie dzienniczka mikcji 
• Badanie ogólne moczu, stosunek albuminy do kreatyniny w próbce moczu (wskaźnik UACR - w opiece koordynowanej), osmolalność moczu
• Dobowa zbiórka moczu
  • Przed przeprowadzeniem szczegółowej diagnostyki wielomocz powinien zostać jednoznacznie potwierdzony za pomocą dobowej zbiórki moczu.

Badania ultrasonograficzne

• Badanie ultrasonograficzne nerek 

Różnicowanie między wielomoczem osmotycznym (wysoka osmolalność moczu) i nieosmotycznym (niska osmolalność moczu) 

• W pierwszym kroku można dokonać rozróżnienia między diurezą osmotyczną i nieosmotyczną.
• Ogólnie wielomocz dzieli się na dwa typy: poliuria spowodowana większym wydalaniem substancji rozpuszczonych (osmolalność moczu >300 mOsm/l) lub niezdolnością do zwiększenia stężenia substancji rozpuszczonych (osmolalność moczu <150 mOsm/l). Oba mechanizmy mogą współistnieć (osmolalność moczu 150-300 mOsm/l).²
• W tym celu rejestruje się osmolalność moczu:
  • Osmolalność moczu >300 mOsmol/kg wskazuje na diurezę osmotyczną.
  • Diureza osmotyczna jest najczęściej spowodowana cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek.
    • w razie potrzeby dalsza diagnostyka

Dalsza ocena przy niskiej osmolalności moczu 

• W przypadku niskiej osmolalności moczu można rozważyć moczówkę prostą ośrodkową lub nerkową bądź pierwotną polidypsję.
• Poziom sodu w surowicy w polidypsji zwykle mieści się w dolnej granicy normy, a w moczówce prostej zwykle mieści się w górnej granicy normy. 
• Osmolalność surowicy jest zwykle prawidłowa w polidypsji, natomiast podwyższona w moczówce prostej.¹
• Rozróżnienie pomiędzy polidypsją a moczówką prostą może być jednak trudne, ponieważ zdolność nerek do zagęszczania może zmniejszać się wraz z przewlekle zwiększonym spożyciem płynów, powodując częściową moczówkę prostą nerkową.

Prosty test odwodnieniowy w praktyce lekarza rodzinnego

• Jeśli pacjent jest chętny do współpracy i nie występuje hipernatremia, można przeprowadzić nocny test odwodnieniowy. 
• Sposób wykonania
  • Pacjent wstrzymuje się od przyjmowania płynów od wieczora do rana (8–10 godzin).
  • Pierwszą poranną porcję moczu należy wykluczyć.
  • Następnie należy jednocześnie pobrać próbkę drugiego porannego moczu i krew oraz oznaczyć osmolalność w moczu i surowicy
• Interpretacja:
  • Osmolalność moczu >2,5 x osmolalność surowicy: brak istotnych zaburzeń układu antydiuretycznego.
  • Osmolalność moczu 300 mOsm/kg: ciężkie uszkodzenie układu antydiuretycznego (moczówka prosta ośrodkowa lub nerkowa, wskazany test odwodnieniowy w warunkach szpitalnych).

Diagnostyka specjalistyczna

Test odwodnieniowy w warunkach szpitalnych

• Jeśli różnicowanie nie jest możliwe za pomocą środków dostępnych w gabinecie lekarza rodzinnego, test odwodnieniowy można przeprowadzić w warunkach szpitalnych.
• Test wykonywany w oddziale umożliwia monitorowanie i wykluczenie potajemnego picia płynów przez pacjenta, co jest szczególnie ważne w różnicowaniu polidypsji. 
• Sposób wykonania
  • lekkie śniadanie, w tym picie (bez kawy/herbaty) na około 2 godziny przed rozpoczęciem testu
  • powstrzymanie się od spożywania płynów od początku testu (ok. 8 rano)
    • bez dostępu do bieżącej wody
  • cogodzinny pomiar masy ciała, badanie, osmolalności moczu i surowicy, stężenia sodu w surowicy
    • sprawdzanie ciśnienia tętniczego, pulsu, saturacji O₂
  • kryteria przerwania badania
    • utrata > 5% masy ciała 
    • Na⁺ >150 mmol/l
    • osmolalność osocza >300 mOsm/kg
  • po osiągnięciu osmolalności moczu >800 mOsm/kg  
    • wykluczenie moczówki prostej poprzez badanie; osmolalność moczu w moczówce prostej (centralnej i nerkowej) <250 mOsm/kg
  • test zostaje zakończony po 18 godzinach lub po spełnieniu wyżej wymienionych kryteriów przerwania badania:
    • podanie 2 mcg desmopresyny dożylnie (test wazopresynowy)
    • dalsze pomiary przez kolejne 2 godziny
• Interpretacja:
  • moczówka prosta ośrodkowa (centralna): zwiększenie osmolalności moczu o >50% po podaniu desmopresyny
  • moczówka prosta nerkopochodna: zwiększenie osmolalności moczu o <10% po podaniu desmopresyny

Pomiar kopeptyny

• Test odwodnieniowy jest obecnie nadal złotym standardem w diagnozowaniu moczówki prostej.
• Oznaczanie stężenia kopeptyny po zwiększeniu poziomu sodu do >150 mmol/l (za pomocą wlewu soli fizjologicznej) pozwala zdiagnozować moczówkę prostą z większą dokładnością niż test odwodnieniowy³
  • kopeptyna jest fragmentem prekursora wazopresyny.  

MRI

• Wykrycie patologicznego procesu w obszarze przysadki mózgowej: guz, zapalenie, naciek, krwawienie

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku niejednoznacznego rozpoznania po przeprowadzeniu podstawowej diagnostyki
• Przeprowadzenie testu odwodnieniowego w warunkach szpitalnych

Lista kontrolna przy skierowaniu

Leczenie

• Leczenie podstawowych chorób somatycznych, takich jak cukrzyca
• W przypadku polidypsji psychogennej leczenie podstawowych chorób psychiatrycznych
• Moczówka prosta ośrodkowa (centralna): podawanie desmopresyny (np. w postaci aerozolu do nosa)
• W moczówce prostej nerkowej podawanie tiazydów w połączeniu z dietą o niskiej zawartości soli: łagodna hipowolemia z odpowiednio większą reabsorpcją wody i sodu proksymalnie do kanalików zbiorczych, a tym samym ogólne zmniejszenie objętości moczu
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają również korzystny wpływ na moczówkę prostą nerkową. 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zwiększone wydalanie moczu (wielomocz)
• Badanie moczu