Wielomocz (poliuria) jest zwykle definiowany jako regularne wydalanie >3 litrów moczu dziennie1.
W przeliczeniu na masę ciała wielomocz występuje u młodzieży i dorosłych przy diurezie >40–50 ml/kg/24 h (>150 ml/kg/24 h u noworodków, >100–120 ml/kg/24 h u małych dzieci).
Podstawy bilansu wodnego
Osmolalność surowicy: zrównoważony bilans wodny z osmolalnością 280–290 mmol/kg (280–290 mmol substancji rozpuszczonych na 1 kg wody)
Niebezpieczne odchylenia wynoszą >340 mmol/kg (hiperosmolalność) lub <125 mmol/kg (hipoosmolarność)
Osmolalność jest regulowana przez uczucie pragnienia i kontrolę wydalania wody przez hormon antydiuretyczny (Antidiuretic hormone, ADH).
Inna nazwa ADH to wazopresyna.
Normalna utrata wody to ok. 1700 ml/24 h (skóra i płuca ok. 800 ml, kał ok. 100 ml, mocz ok. 800 ml)
Zależność między stężeniem sodu w surowicy a osmolalnością surowicy
Pod warunkiem, że nie występują patologiczne stężenia nieelektrolitów: osmolalność = stężenie Na+ w surowicy x2.
Hipernatremia oznacza hiperosmolalność, ale hiperosmolalność nie zawsze oznacza hipernatremię (np. w przypadku hiperglikemii).
Hipoosmolalność oznacza hiponatremię, ale hiponatremia nie zawsze oznacza hipoosmolalność (np. hiponatremia rzekoma w przypadku wyraźnej hiperlipidemii, efekt zakłócenia pomiaru).
Osmolalność moczu
wysoka osmolalność moczu, np. przy pozanerkowej utracie wody (np. przez pocenie się) i prawidłowej czynności nerek: niewielka ilość maksymalnie zagęszczonego moczu (ok. 500 ml dziennie przy osmolalności > 800 mOsmol/kg)
niska osmolalność moczu, np. w przypadku moczówki prostej (osmolalność < 250 mOsmol/kg)
Etiologia
Wieloprzycznowa
Przyczyny tewymienione poniżej występują z bardzo różną częstością w populacji1.
zmniejszenie uwalniania ADH z powodu zaburzeń działania osi podwzgórze – przysadka mózgowa
nabyta: choroba nowotworowa, krwotok, uraz, choroby autoimmunologiczne, choroby ogólnoustrojowe
dziedziczna: postać dziedziczona autosomalnie dominująco z ponad 50 opisanymi do tej pory mutacjami w genie wazopresyny-neurofizyny II oraz niezwykle rzadka postać dziedziczona recesywnie
idiopatyczna
Alkohol i kofeina powodują tymczasowe zmniejszenie uwalniania ADH.
Badanie ogólne moczu, stosunek albuminy do kreatyniny w próbce moczu (wskaźnik UACR - w opiece koordynowanej), osmolalność moczu
Dobowa zbiórka moczu
Przed przeprowadzeniem szczegółowej diagnostyki wielomocz powinien zostać jednoznacznie potwierdzony za pomocą dobowej zbiórki moczu.
Badania ultrasonograficzne
Badanie ultrasonograficzne nerek
Różnicowanie między wielomoczem osmotycznym (wysoka osmolalność moczu) i nieosmotycznym (niska osmolalność moczu)
W pierwszym kroku można dokonać rozróżnienia między diurezą osmotyczną i nieosmotyczną.
Ogólnie wielomocz dzieli się na dwa typy: poliuria spowodowana większym wydalaniem substancji rozpuszczonych (osmolalność moczu >300 mOsm/l) lub niezdolnością do zwiększenia stężenia substancji rozpuszczonych (osmolalność moczu <150 mOsm/l). Oba mechanizmy mogą współistnieć (osmolalność moczu 150-300 mOsm/l).2
W tym celu rejestruje się osmolalność moczu:
Osmolalność moczu >300 mOsmol/kg wskazuje na diurezę osmotyczną.
W przypadku niskiej osmolalności moczu można rozważyć moczówkę prostą ośrodkową lub nerkową bądź pierwotną polidypsję.
Poziom sodu w surowicy w polidypsji zwykle mieści się w dolnej granicy normy, a w moczówce prostej zwykle mieści się w górnej granicy normy.
Osmolalność surowicy jest zwykle prawidłowa w polidypsji, natomiast podwyższona w moczówce prostej.1
Rozróżnienie pomiędzy polidypsją a moczówką prostą może być jednak trudne, ponieważ zdolność nerek do zagęszczania może zmniejszać się wraz z przewlekle zwiększonym spożyciem płynów, powodując częściową moczówkę prostą nerkową.
Prosty test odwodnieniowy w praktyce lekarza rodzinnego
Jeśli pacjent jest chętny do współpracy i nie występuje hipernatremia, można przeprowadzić nocny test odwodnieniowy.
Sposób wykonania
Pacjent wstrzymuje się od przyjmowania płynów od wieczora do rana (8–10 godzin).
Pierwszą poranną porcję moczu należy wykluczyć.
Następnie należy jednocześnie pobrać próbkę drugiego porannego moczu i krew,ioraz oznaczyć osmolalność w moczu i surowicy
Interpretacja:
osmolalnoOsmolalność moczu >2,5 x osmolalność surowicy: brak istotnych zaburzeń układu antydiuretycznego.
osmolalnoOsmolalność moczu 300 mOsm/kg): ciężkie uszkodzenie układu antydiuretycznego (moczówka prosta ośrodkowa lub nerkowa, wskazany test odwodnieniowy w warunkach szpitalnych).
Diagnostyka specjalistyczna
Test odwodnieniowy w warunkach szpitalnych
Jeśli różnicowanie nie jest możliwe za pomocą środków dostępnych w gabinecie lekarza rodzinnego, test odwodnieniowy można przeprowadzić w warunkach szpitalnych.
Test wykonywany w oddziale umożliwia monitorowanie i wykluczenie potajemnego picia płynów przez pacjenta, co jest szczególnie ważne w różnicowaniu polidypsji.
Sposób wykonania
lekkie śniadanie, w tym picie (bez kawy/herbaty) na około 2 godziny przed rozpoczęciem testu
powstrzymanie się od spożywania płynów od początku testu (ok. 8 rano)
bez dostępu do bieżącej wody
cogodzinny pomiar masy ciała, badanie, osmolalności moczu i surowicy, stężenia sodu w surowicy
wykluczenie moczówki prostej poprzez badanie; osmolalność moczu w moczówce prostej (centralnej i nerkowej) <250 mOsm/kg
test zostaje zakończony po 18 godzinach lub po spełnieniu wyżej wymienionych kryteriów przerwania badania:
podanie 2 mcg desmopresyny dożylnie (test wazopresynowy)
dalsze pomiary przez kolejne 2 godziny
Interpretacja:
moczówka prosta ośrodkowa (centralna): zwiększenie osmolalności moczu o >50% po podaniu desmopresyny
moczówka prosta nerkopochodna: zwiększenie osmolalności moczu o <10% po podaniu desmopresyny
Pomiar kopeptyny
Test odwodnieniowy jest obecnie nadal złotym standardem w diagnozowaniu moczówki prostej.
Oznaczanie stężenia kopeptyny po zwiększeniu poziomu sodu do >150 mmol/l (za pomocą wlewu soli fizjologicznej) pozwala zdiagnozować moczówkę prostą z większą dokładnością niż test odwodnieniowy23
kopeptyna jest fragmentem prekursora wazopresyny.
MRI
Wykrycie patologicznego procesu w obszarze przysadki mózgowej: guz, zapalenie, naciek, krwawienie
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
W przypadku niejednoznacznego rozpoznania po przeprowadzeniu podstawowej diagnostyki
Przeprowadzenie testu odwodnieniowego w warunkach szpitalnych
Lista kontrolna przy skierowaniu
Wielomocz
Cel skierowania
Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie?
Wywiad
Subiektywne zwiększenie objętości moczu? W jakim stopniu?
Silne uczucie pragnienia? Dzienna ilość wypijanych płynów? Rodzaj napojów (również kawa i/lub napoje alkoholowe?)
Choroby współistniejące? (Cukrzyca? Choroby nerek? Nowotwór złośliwy? Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego? Choroby autoimmunologiczne? Choroby ogólnoustrojowe? Depresja, inne choroby psychiczne?
W moczówce prostej nerkowej podawanie tiazydów w połączeniu z dietą o niskiej zawartości soli: łagodna hipowolemia z odpowiednio większą reabsorpcją wody i sodu proksymalnie do kanalików zbiorczych, a tym samym ogólne zmniejszenie objętości moczu
Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają również korzystny wpływ na moczówkę prostą nerkową.
Jakes A, Bhandari S. Investigating polyuria. BMJ 2013; 347: f6772. doi:10.1136/bmj.f6772 DOI
Ramírez-Guerrero G, Müller-Ortiz H, Pedreros-Rosales C. Polyuria in adults. A diagnostic approach based on pathophysiology. Rev Clin Esp (Barc). 2022 May;222(5):301-308. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Fenske W, Refardt J, Chifu I, et al. A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus. N Engl J Med 2018; 379: 428-439. doi:10.1056/NEJMoa1803760 DOI
Autorzy
Tomasz Tomasik (recenzent)
Katarzyna Kosiek, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Michael Handke,Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.(redaktor/recenzent)
Wielomocz (poliuria) jest zwykle definiowany jako regularne wydalanie >3 litrów moczu dziennie1.
W przeliczeniu na masę ciała wielomocz występuje u młodzieży i dorosłych przy diurezie >40–50 ml/kg/24 h (>150 ml/kg/24 h u noworodków, >100–120 ml/kg/24 h u małych dzieci).