Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenia dysocjacyjne (synonim „zaburzenia konwersyjne”)
  • Starsze, już nieużywane określenia: histeria, psychoza histeryczna, napady histeryczne, histeria konwersyjna, nerwica konwersyjna.
  • Czasami używane w celu odróżnienia napadów drgawek dysocjacyjnych od neurologicznych:
    • Napady rzekomopadaczkowe, napady czynnościowe lub psychiczne.
    • Najbardziej odpowiednim terminem są napady niepadaczkowe (psychogenic non-epileptic seizures — PNES), które stanowią jedynie opis objawów i nie oznaczają niezależnej choroby.
• Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 rozróżnia się następujące postaci (więcej informacji można znaleźć w sekcji Kryteria diagnostyczne):
  • amnezja dysocjacyjna
  • fuga dysocjacyjna
  • osłupienie dysocjacyjne
  • trans i opętanie
  • dysocjacyjne zaburzenia ruchu
  • drgawki dysocjacyjne
  • znieczulenie dysocjacyjne z utratą czucia
  • mieszane zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne]
  • inne zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne].

Dysocjacja¹

• Brak jednolitej definicji. Katalogi diagnostyczne ICD-10 i DSM-5 opisują jedynie zaburzenia dysocjacyjne, ale nie wyjaśniają dokładnie, czym jest dysocjacja i jak szeroko lub wąsko definiuje się ten termin.
• Dysocjację niektórzy eksperci postrzegają jako normalny mechanizm ochronny przed traumatycznymi doświadczeniami, który z czasem może przekształcić się w stan dysfunkcyjny lub zaburzenie psychiczne.
• Zgodnie z tą interpretacją dysocjacje, podobnie jak lęk czy agresję, może postrzegać jako ewolucyjnie uzasadnioną, ale potencjalnie dysfunkcyjną reakcję psychiczną na zagrażającą sytuację.
• Ponieważ dysocjacja dysfunkcyjna jest ściśle związana z traumatyzacją psychologiczną, rozważa się, czy zaburzenia dysocjacyjne powinny być klasyfikowane jako zaburzenia stresowe.
  • Dysocjacja jest jednym z najczęstszych objawów towarzyszących zespołowi stresu pourazowego i jednym z czynników ryzyka rozwoju PTSD.

Zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne] według ICD-10 (F44.-)

• Ogólną cechą charakterystyczną jest częściowa lub całkowita utrata:
  • normalnej integracji pamięci o przeszłości
  • świadomości tożsamości
  • postrzegania bezpośrednich doznań
  • kontroli ruchów ciała.
• Tendencja do remisji po czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy
  • Zwłaszcza jeśli początek choroby wiąże się z traumatycznym wydarzeniem życiowym.
  • Raczej przewlekłe zaburzenia, zwłaszcza porażenia i zaburzenia czucia. Rozwijają się, gdy początek jest związany z nierozwiązywalnymi problemami lub trudnościami interpersonalnymi.
• Psychogenne, o ścisłym związku czasowym z traumatycznymi wydarzeniami, nierozwiązywalnymi lub niemożliwymi do zniesienia konfliktami lub zaburzonymi relacjami.
  • Utrata funkcji jest wyrazem emocjonalnych konfliktów lub potrzeb.
  • Objawy często odzwierciedlają koncepcję osoby chorej na temat tego, jak powinna objawiać się choroba somatyczna.
  • Tylko zaburzenia funkcji organizmu, które zwykle podlegają dobrowolnej kontroli lub utrata percepcji zmysłowej.
    • Zaburzenia związane z bólem i innymi złożonymi doznaniami fizycznymi, w których pośredniczy autonomiczny układ nerwowy, należy klasyfikować jako zaburzenia występujące pod maską somatyczną (F45.0).
  • Objawy mogą rozwijać się w ścisłym związku z obciążeniem psychicznym i często pojawiają się nagle.
• Badanie fizykalne i wywiad nie wskazują na żadną znaną chorobę somatyczną lub neurologiczną.

•  

Częstość występowania

• Trudno jest oszacować częstość występowania zaburzeń dysocjacyjnych, ponieważ najprawdopodobniej istnieje duża liczba niezgłoszonych przypadków.
• U około 10–20% osób przyjmowanych do specjalistycznych klinik z oporną na leczenie padaczką ma dysocjacyjne drgawki (psychogenne napady niepadaczkowe, psychogenic nonepileptic seizures — PNES).
  
  • 4 na 5 przypadków zachorowań dotyczy kobiet.²
  • Napady podobne do padaczki mogą wystąpić w każdym wieku, ale zwykle pojawiają się po raz pierwszy w wieku 20–30 lat.
  • U 10–30% pacjentów, u których rozpoznano PNES, chorobą współistniejącą jest padaczka.³
• Częstość występowania wydaje się być wyższa w klasach społecznych znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społecznej.

Etiologia i patogeneza

Dysocjacja — informacje ogólne

• Dysocjacje są prawdopodobnie spowodowane połączeniem kilku czynników.
  • Pewną rolę odgrywają aspekty psychodynamiczne, behawioralne i społeczno-kulturowe.
• Z psychologicznego punktu widzenia dysocjacja może być postrzegana jako ochronna aktywacja różnych poziomów świadomości w odpowiedzi na silną traumę psychologiczną.⁴
• Leki i substancje chemiczne mogą powodować w pewnych okolicznościach epizodyczne krótkotrwałe do przewlekłych zaburzenia dysocjacyjne.⁴
• Poszczególne objawy mają silny związek z mechanizmami choroby postrzeganymi przez pacjentów.
  • Im mniejszą wiedzę medyczną posiada pacjent, tym bardziej dziwaczne i niewytłumaczalne stają się objawy.
  • U pacjentów z dobrą wiedzą medyczną objawy mogą być dość podobne do objawów chorób somatycznych.
  • Po dokładnym badaniu prawie zawsze znajduje się prawdopodobną psychologiczną przyczynę objawów, często w postaci czynników stresu psychospołecznego.
• Uszkodzenia organiczne w przypadku dysocjacji⁴?
  • Duża liczba patologicznych wyników badań EEG, TK i RM.⁵
  • Pacjenci z dysocjacjami uzyskują niższe wyniki w testach neuropsychologicznych.
  • Pacjenci z dysocjacją częściej mają dolegliwości związane z lewą kończyną dolną (przyczyna nieznana).
  • PNES występuje częściej u pacjentów z organicznym uszkodzeniem mózgu.
  • Jak dotąd nie udało się znaleźć żadnego neurobiologicznego wyjaśnienia choroby.

Psychogenne napady niepadaczkowe (PNES)

• Jest przedmiotem dyskusji, w jakim stopniu wszystkie psychogenne napady niepadaczkowe należą do grupy zaburzeń dysocjacyjnych.
• Podobnie jak w przypadku zaburzeń dysocjacyjnych, pacjenci z PNES mają trudności z rozpoznaniem, że ich napady mogą być również spowodowane stresem lub czynnikami emocjonalnymi.⁶
• W tej grupie w badaniach dodatkowych z wykorzystaniem diagnostyki obrazowej mózgu i EEG nieoczekiwanie zaobserwowano wiele zmian patologicznych.⁵
• Istnieją dane, że ci pacjenci mają liczne współistniejące choroby psychiatryczne i często korzystają ze świadczeń socjalnych.⁷
• Pacjenci z tym rozpoznaniem najwyraźniej częściej osiągają wyniki poniżej normy w testach neuropsychologicznych. Urazy głowy i trudności w nauce mogą być czynnikami ryzyka rozwoju takich napadów.
• Inne zaburzenia objawów somatycznych i inne objawy dysocjacyjne występują z ponadprzeciętną częstotliwością⁸.
• Traumatyczne przeżycia
  • U ponad 90% pacjentów z psychogennymi napadami niepadaczkowymi zaobserwowano uraz psychiczny.⁸
    • Szczególnie często u pacjentów, którzy byli narażeni na wykorzystywanie seksualne.⁷
  • Pacjenci, u których psychogenne napady niepadaczkowe wystąpiły po raz pierwszy po 55. roku życia, często zgłaszają poważne dolegliwości somatyczne i traumatyczne doświadczenia.⁹

Czynniki predysponujące

• Dysfunkcyjne relacje rodzinne (zwłaszcza problemy psychiatryczne)¹⁰
  • szczególnie częste u dzieci.
• Padaczka w rodzinie.
• Praca w służbie zdrowia.
• Niewystarczające strategie rozwiązywania problemów.
• Ograniczone zdolności poznawcze i trudności w nauce.
• Czynniki genetyczne.
• Czynniki psychopatologiczne
  • psychotrauma
  • zaburzenia osobowości (przede wszystkim osobowość z pogranicza).

Czynniki, które mogą wywoływać napady/objawy dysocjacyjne

• Stres.
• Traumatyczne przeżycia.
• Problemy i konflikty, które wydają się pacjentom „nierozwiązywalne” i które mogą być w niektórych przypadkach reaktywować wcześniejsze traumy/konflikty.

ICD-10

• F44 Zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne].
  • F44.0 Amnezja dysocjacyjna.
  • F44.1 Fuga dysocjacyjna.
  • F44.2 Osłupienie dysocjacyjne.
  • F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu.
  • F44.5 Drgawki dysocjacyjne.
  • F44.6 Znieczulenie dysocjacyjne z utratą czucia.
  • F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne].
  • F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne].
  • F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne], nieokreślone.

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Zaburzenie konwersyjne różni się od zespołu somatoformicznego lub innych zespołów funkcjonalnych przede wszystkim wyraźnym wskazaniem na konfliktowy lub traumatyczny czynnik wyzwalający (urazy fizyczne i interwencje medyczne, takie jak operacje, ale także nierozwiązywalne/trudne do zniesienia konflikty lub zaburzone relacje).
  • W niektórych przypadkach trudno jest rozpoznać połączenie ze stresem z powodu opóźnień czasowych (latencji).
• Zaburzenia dysocjacyjne to nieświadome działania, a nie świadome próby oszustwa.
• Ryzyko, że zaburzenia dysocjacyjne zostaną uznane za zaburzenie neurologiczne i będą źle leczone, jest szczególnie wysokie w przypadku drgawek dysocjacyjnych. Zobacz Padaczka.

Kryteria diagnostyczne

Kryteria ICD-10 dla F44 (zaburzenia dysocjacyjne)

• Patrz sekcja Definicja.

Amnezja dysocjacyjna według ICD-10 (F44.0)

• Najważniejszą cechą charakterystyczną jest utrata pamięci o najważniejszych bieżących wydarzeniach,
  • Która nie jest spowodowana organicznym zaburzeniem psychicznym i
  • dla której wystarczającym wytłumaczeniem nie jest zwykłe roztargnienie lub zmęczenie.
• Amnezja
  • Zwykle odnosi się do traumatycznych wydarzeń, takich jak wypadki lub niespodziewana żałoba.
  • Jest zazwyczaj niekompletna i selektywna.
    • Całkowita i uogólniona amnezja występuje rzadko i zwykle jest objawem fugi (F44.1) i jako taka powinna być klasyfikowana.
• Rozpoznania nie należy ustalać w przypadku organicznych zaburzeń mózgu, zatruć lub zespołu przewlekłego zmęczenia.

Fuga dysocjacyjna według ICD-10 (F44.1)

• Celowe poruszanie się, która wykracza poza zwykłą codzienną mobilność.
• Wykazuje również wszystkie cechy amnezji dysocjacyjnej (F44.0).
• Chociaż w czasie fugi występuje amnezja, to zachowanie pacjenta w tym czasie może wydawać się całkowicie normalne dla niezależnych obserwatorów.

Osłupienie dysocjacyjne według ICD-10 (F44.2)

• Znaczne ograniczenie lub brak dobrowolnych ruchów i normalnych reakcji na bodźce zewnętrzne, takie jak światło, dźwięk lub dotyk.
• Wywiad i badanie nie wykazują dowodów na istnienie przyczyny fizycznej.
• Niedawne stresujące wydarzenia lub problemy dostarczają dodatkowych dowodów na psychiczne podłoże objawów.

Trans i opętanie według ICD-10 (F44.3)

• Tymczasowa utrata tożsamości osobistej i pełnej świadomości otoczenia.
• Należy tu klasyfikować tylko stany transu, które są mimowolne lub niezamierzone i które występują poza sytuacjami religijnymi lub kulturowo akceptowanymi.

Dysocjacyjne zaburzenia ruchu według ICD-10 (F44.4)

• Zazwyczaj całkowita lub częściowa utrata ruchomości jednej lub więcej kończyn
• Możliwe znaczne podobieństwa do niemal każdej postaci ataksji, apraksji, akinezji, afonii, dyzartrii, dyskinezy, napadów lub porażeń.

Drgawki dysocjacyjne według ICD-10 (F44.5) 

• Mogą być bardzo podobne do napadów padaczkowych.
• Jednak rzadko występuje przygryzienie języka, urazy spowodowane upadkiem lub nietrzymanie moczu.
• Nie obserwuje się utraty przytomności, a zamiast tego stan podobny do osłupienia lub transu.

Znieczulenie dysocjacyjne z utratą czucia według ICD-10 (F44.6)

• Granice znieczulonych obszarów skóry często bardziej odpowiadają wyobrażeniom pacjentów na temat wykonywanych czynności niż rzeczywistym faktom.
• Możliwe jest również występowanie różnych deficytów sensorycznych, które mogą nie być wynikiem uszkodzenia neurologicznego.
• Zaburzeniom czucia mogą towarzyszyć dolegliwości w postaci parestezji.
• W zaburzeniach dysocjacyjnych rzadko występuje całkowita utrata wzroku lub utrata słuchu.

Mieszane zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne] według ICD-10 (F44.7)

• Połączenia zaburzeń opisanych w punktach F44.0–F44.6.

Inne zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne] według ICD-10 (F44.8)

• Brak uzgodnionych kryteriów w nowszych wersjach ICD-10 dla następujących zaburzeń (stan na 2019 r.):
  • zespół Gansera (F44.8)
    • Pozbawione sensu błędy myślenia i działania. Błędne odpowiedzi na najprostsze pytania, np. 2 + 2 = 5 lub: „Jakiego koloru jest trawa? – Czerwonego”. Odpowiedź jest udzielana we właściwej kategorii (np. liczba lub kolor), co oznacza, że pytanie zostało poprawnie zrozumiane. Objaw ten jest często błędnie interpretowany jako symulowanie.

  • osobowość mnoga (F44.8)

    
    
    • Termin ten jest kontrowersyjny (więcej informacji na temat dyskusji wokół koncepcji „osobowości” można znaleźć w artykule Zaburzenia osobowości) i został w dużej mierze zastąpiony terminem dysocjacyjne zaburzenie tożsamości.¹
    • Najrzadsza forma dysocjacji, w której osoba chora przyjmuje dwie lub więcej tożsamości przejmujących kontrolę nad jej zachowaniem. Do tego dochodzi kompleksowa amnezja dotycząca ważnych danych osobowych.
    • najbardziej znany przykład literacki: „Doktor Jekyll i pan Hyde” autorstwa Roberta Louisa Stevensona (1886)
  • przejściowe zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne] w dzieciństwie i okresie dojrzewania (F44.8)

  • inne zaburzenia dysocjacyjne [konwersyjne] (F44.88)

    • psychogenne przymglenie
    • psychogenny stan pomroczny.

Diagnostyka różnicowa

• Zaburzenia dysocjacyjne czasami łatwo pomylić z chorobami organicznymi. W szczególności należy wykluczyć zaburzenia neurologiczne:
  • psychogenne napady niepadaczkowe mogą być błędnie zinterpretowane jako padaczka
  • stwardnienie rozsiane
  • miastenia
  • idiopatyczna lub wywołana substancją dystonia
  • TIA/niedokrwienie mózgu
  • migrena.
• Zaburzenia dysocjacyjne są również rozpoznaniem przez wykluczenie w psychiatrii i medycynie psychosomatycznej. Diagnostyka różnicowa obejmuje:
  • zaburzenia psychotyczne, np. schizofrenia
  • zaburzenia afektywne jednobiegunowe i dwubiegunowe
  • lęk/lęk napadowy
  • zaburzenia adaptacyjne
  • zespół stresu pourazowego (PTSD)
  • zaburzenia pod postacią somatyczną
  • dyskinezy wywołane neuroleptykami, itp.
  • zaburzenia osobowości
  • zaburzenia pod postacią somatyczną
  • zespół depersonalizacji i derealizacji (więcej informacji w artykule Objawy urojeniowe).
• Świadome symulowanie
  • Motywy nie są zawsze jasne. Cenne mogą być informacje uzyskane od osób bliskich pacjentowi.
  • Zaburzenia dysocjacyjne obejmują również szereg objawów o przyczynie nieświadomej i „półświadomej”.
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule Zespół Münchhausena.

Wywiad lekarski

• Objawy dysocjacyjne są często nietypowe i zazwyczaj niewytłumaczalne z medycznego punktu widzenia, nawet dla specjalistów.
  • Typowe objawy dysocjacyjne obejmują utratę wzroku, niedowłady, zaburzenia ruchowe, trudności w chodzeniu, psychogenne napady niepadaczkowe (PNES), utratę czucia, afonię, amnezję i apatię.
  • Pacjenci z niewielką wiedzą medyczną często wykazują najdziwniejsze objawy. Pacjenci z lepszą wiedzą medyczną wykazują objawy, które wyraźnie przypominają objawy zaburzeń organicznych.
• Objawy dysocjacyjne często wydają się dobrze korespondować z subiektywnym rozumieniem choroby przez pacjenta.
  • Objawy pojawiają się nieświadomie. Pacjent często doświadcza ich jako przerażających i niewytłumaczalnych.
  • Jeśli zasygnalizuje się osobie chorej, że objawy uważa się za „dziwne”, często czuje się ona zmuszona do przyjęcia pozycji obronnej. Często skutkuje to agresywną postawą ze strony pacjenta.
    • Pacjent może być postrzegany jako „trudny” i jako ktoś, z kim nie jest łatwo sobie poradzić: „Dziwny, przesadzający i prawdopodobnie symulant”.
    • Ważne jest, aby personel zajmujący się leczeniem zdawał sobie sprawę, że są to jedynie cechy charakterystyczne choroby, a nie cechy danej osoby.
• Zaburzenie dysocjacyjne nie jest świadomym działaniem i dlatego różni się od symulowania.
  • Pacjenci zwykle nie mogą uwierzyć, że ich objawy nie są spowodowane zaburzeniem organicznym.
  • Ważne jest, aby pacjenci byli traktowani z szacunkiem i zrozumieniem, że nie udają, lecz cierpią na zaburzenia dysocjacyjne.
• Prawdopodobieństwo wystąpienia somatycznego lub dysocjacyjnego zaburzenia wzrasta wraz z następującymi czynnikami¹¹:
  • mnogie objawy
  • depresja lub zaburzenia lękowe (szczególnie lęk napadowy)
  • wcześniejsza historia choroby z objawami somatycznymi
  • (wcześniejsze) interwencje chirurgiczne bez wyników patologicznych.
• Należy spróbować zidentyfikować leżące u podstaw psychologiczne lub fizyczne urazy/konflikty.
  • Doniesienia o czasie pojawienia się pierwszych objawów mogą dostarczyć cennych dowodów.
  • Bardzo często objawy pojawiają się po raz pierwszy w związku z urazem fizycznym lub sytuacją, która wywołuje panikę.
  • Niektóre komentarze potwierdzają podejrzenie dysocjacji — np. takimi jak: „Miałem wrażenie, że moja stopa nie należała do mnie” lub „Czułem się, jakbym był poza sytuacją, w której się znajdowałem, jakby mnie tam w ogóle nie było”.

Badanie fizykalne

• Objawy dysocjacyjne zazwyczaj wpływają na zależne od woli zdolności motoryczne i/lub funkcje sensoryczne. Objawy (bardzo często) odpowiadają wyobrażeniom pacjenta o chorobach neurologicznych. Mniej powszechne są amnezja, otępienie, stany transu, zaburzenia myślenia lub tożsamości.
• Zaburzenia te są zazwyczaj złożone pod względem:
  • wielu różnych objawów
  • współwystępowania chorób somatycznych i psychicznych
  • niezachwianego przekonania pacjentów, że cierpią na chorobę organiczną.
• Niezbędne jest pełne badanie przedmiotowe, skupiające się na stanie psychicznym i wynikach badania neurologiczego.
• Badanie przedmiotowe może ujawnić uzasadnione podejrzenie, ale nie zawsze ostateczne rozpoznanie.
  • Nawet doświadczeni w temacie padaczki eksperci mają trudności z odróżnieniem napadów dysocjacyjnych od padaczkowych.¹²

Badanie psychiatryczne

• Wygląd zewnętrzny
  • odzież
  • kontakt wzrokowy
  • higiena.
• Postawa, motoryka.
• Zachowanie.
• Mowa
  • Może być normalna, ale może również charakteryzować się afonią i jąkaniem.
• Uwaga i koncentracja
  • Często są poważnie upośledzone.
• Pamięć
  • krótkoterminowa, długoterminowa, proceduralna (np. pisanie, picie z filiżanki) i deklaratywna (np. wydarzenia biograficzne) 
  • treść pamięci, wspomnienia, np. niedawnych lub traumatycznych wydarzeń
• Osoby z zaburzeniami dysocjacyjnymi są zazwyczaj zorientowane w czasie, miejscu i przestrzeni.
• Nastrój jest często normalny; czasami pacjent może również wydawać się wyjątkowo obojętny.
• U niektórych pacjentów występują objawy afektywne, takie jak depresyjność lub hipomania.
• Przepływ i treść myśli są zwykle normalne, ale czasami można zaobserwować obsesyjne myśli.
  • Myśli o zabójstwie lub myśli samobójcze nie są typowe i mogą wskazywać na współistniejące choroby psychiczne.
• Brak wiedzy na temat choroby jest cechą charakterystyczną tego zaburzenia, a nie cechą charakteru.
• Należy zbadać konkretne hipotezy dotyczące istnienia leżących u podstaw wewnętrznych konfliktów. Jest to dobry punkt wyjścia do pogłębionych dyskusji diagnostycznych.

Badanie neurologiczne

• Zakres objawów nie jest neuroanatomicznie wiarygodny.
• Całkowite lub częściowe porażenie jednej lub kilku kończyn, deficyty funkcjonalne po jednej stronie lub zaburzenia chodu są typowymi objawami dysocjacji.
  • Deficyty czuciowe są często ograniczone dokładnie w linii środkowej.
  • Objawy dysocjacji mogą się często zmieniać.
  • Przy dysocjacji napięcie mięśniowe i odruchy są zwykle prawidłowe i obustronnie symetryczne.
  • Brak objawu scyzoryka: podczas rozciągania biernego nagła utrata oporu — jak otwarcie scyzoryka (dodatni wynik dla zespołu spastycznego)
  • Równie silne mięśnie prostowników i zginaczy.
• Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
  • Kiedy mięsień ten kurczy się, głowa jest obracana w stronę przeciwną i przechylana w tę samą stronę.
  • U pacjentów dysocjacyjnych często można zaobserwować, że np. w przypadku lewostronnego „porażenia” siła jest mniejsza, więc głowa obraca się w lewo zamiast w prawo, co powinno faktycznie wskazywać na niedowład prawego (i zdrowego) mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
  • W razie potrzeby test siły przeciwko oporowi i porównanie obu stron.
• Nieekonomiczne wzorce ruchowe, które wymagają dużej siły do utrzymania równowagi, np. chodzenie z ciągle zgiętymi kolanami („astasia abasia”).
  • nadmiernie powolne ruchy; krótkie, szerokie kroki — jak chodzenie po lodzie; często związane z niestabilnością (ataksja) i drżeniem
  • nagłe zgięcie, np. w stawie kolanowym bez upadku pacjentów, a w przypadku upadku — łagodne zgięcie.
• „Psychogenny” nieprawidłowy wynik próby Romberga
  • Pacjent przechodzi test lepiej, jeśli jego uwaga jest rozproszona.
  • Stała tendencja do opadania w kierunku badanej osoby lub oddalania się od niej, nawet przy zmianie pozycji.
• Porażenia często ulegają poprawie, gdy tylko uwaga pacjenta zostanie rozproszona. Kiedy „porażona” kończyna jest biernie poruszana, a następnie puszczana, pacjent często aktywnie ją podtrzymuje przez chwilę, zanim faktycznie opadnie.
  • Objaw Hoovera: Pacjent leży na kozetce. Najpierw badający prosi pacjenta o dociśnięcie pięty „niedowładnej” nogi do powierzchni. Jeżeli nie daje to żadnego efektu lub jest niewielki, pacjent proszony jest o podniesienie drugiej nogi z powierzchni, pokonując opór. Z fizjologicznego punktu widzenia unoszenie nogi w pozycji leżącej wymaga przeciwstronnego napięcie prostowników stawu biodrowego i kolanowego. Jeśli na „niedowładną” piętę generowana jest większa siła skierowana w dół, podejrzewa się niedowład dysocjacyjny.¹¹
• Subiektywne objawy i zachowanie pacjentów poza sytuacją konsultacji nie są zgodne, np. gdy rozbierają się lub ubierają się, wchodzą lub wychodzą z gabinetu lekarskiego lub wyjmują coś z torby albo portfela.
• Czasami chora osoba jest stosunkowo obojętna, pomimo bardzo wyraźnych objawów.
• Zygmunt Freud opisał to jako typową cechę „histerii” (dysocjacji). Objaw ten jest jednak niespecyficzny i występuje tylko u niektórych dotkniętych chorobą.

Cechy szczególne drgawek dysocjacyjnych

• Drgawki dysocjacyjne (psychogenne napady niepadaczkowe, PNES) mogą przypominać różne rodzaje napadów padaczkowych — od napadów ogniskowych przez uogólnione napady niemotoryczne (absence, „petit mal”) po uogólnione napady toniczno-kloniczne („grand mal”).
  • Zobacz Tabela typowych cech: napady padaczkowe a napady psychogenne
  • Napady głównie przy świadkach. 
  • Istnieją duże różnice w czasie trwania, stanie świadomości i zewnętrznej formie napadów.
  • Napady zwykle zaczynają się powoli, ich intensywność wzrasta stopniowo i trwają dłużej niż napady padaczkowe.
  • Często występuje tachykardia zatokowa, rzadziej sinica.
  • U około 25% pacjentów podczas napadu dochodzi do oddania moczu. Istnieją również doniesienia o nietrzymaniu kału.
  • Niektórzy chorzy czasami doświadczają paniki z dusznością, u innych ataki występują bez towarzyszącego uczucia lęku.
  • Wyróżniono 6 cech, które są odpowiednie do odróżnienia padaczki od PNES (ponad 80% powtarzalnych rozpoznań w przypadku osób wykonujących badanie):¹³
    • trzy cechy wskazujące na PNES:
      • utrzymywanie uwagi na otoczeniu
      • mruganie oczami
      • napady tylko w obecności innych osób
    • trzy cechy wskazujące na padaczkę:
      • nagły początek napadów
      • oczy otwarte lub szeroko otwarte
      • ponapadowe splątanie i znużenie.
    • Cechy te były wiarygodnie opisywane przez obserwatorów tylko wtedy, gdy byli oni odpowiednio przeszkoleni, ale nie wtedy, gdy zgłaszali je tylko przypadkowi świadkowie.
  • U 10–30% pacjentów napady dysocjacyjne i padaczkowe występują naprzemiennie³. Jest to szczególnie częste do zaobserwowania u dzieci i młodzieży z zaburzeniami rozwojowymi.¹⁴

Cechy kliniczne pozwalające odróżnić napady padaczkowe od psychogennych napadów niepadaczkowych (PNES)
	Psychogenne napady niepadaczkowe	Padaczka
Stopniowy początek napadów	często	rzadko
Napady o różnym nasileniu w trakcie przebiegu	często	rzadko
Ruchy bioder przypominające kopulację i opistotonus	czasami	rzadko
Ruchy głowy z boku na bok	często	rzadko
Opór przy biernych ruchach kończyn lub powiek	często	rzadko
Płacz podczas napadów	czasami	rzadko
Zamknięte oczy	bardzo często	rzadko
Sinica	rzadko	często
Napady trwające dłużej niż 2 minuty	często	rzadko
Szybkie wybudzanie po napadach	często	rzadko
Napady podczas snu	rzadko	często

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• W razie potrzeby należy wykluczyć neurologiczne rozpoznania w kontekście diagnostyki różnicowej, takie jak padaczka i możliwe choroby narządowe (więcej informacji można znaleźć w artykule Padaczka):
  • hemoglobina, morfologia krwi
  • OB, CRP
  • glikemia
  • sód, potas, wapń, magnez
  • enzymy wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT)
  • kreatynina
  • fosfokinaza kreatynowa we krwi: podwyższona wartość po uogólnionym napadzie toniczno-klonicznym.
• Ew. EKG
  • w celu wykluczenia sercowych przyczyn napadów, np. arytmii.

Dalsza diagnostyka specjalistyczna

• W celu wykluczenia możliwych rozpoznań w kontekście diagnostyki różnicowej:
  • badanie w kierunku zaburzeń demielinizacyjnych, takich jak stwardnienie rozsiane (RM, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego)
  • badanie kardiologiczne w celu wykluczenia zaburzeń naczyniowo-mózgowych, np. TIA w przypadku choroby sercowo-naczyniowej
  • diagnostyka omdleń.
• W razie potrzeby RM czaszki.
• W razie potrzeby badanie elektrofizjologiczne, np. prędkość przewodzenia nerwowego, elektromiografia.
• Zapis wideo EEG jest złotym standardem w diagnostyce PNES.¹⁵
  • Hiperwentylacja i stymulacja migającym światłem w celu zamierzonego wywołania napadu.
  • Brak napadowej aktywności padaczkowej zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania.
  • Czasami nawet udana rejestracja napadu nie zapewnia potwierdzenia rozpoznania.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Aby odróżnić napady dysocjacyjne od napadów padaczkowych, nieuniknione jest zwykle skierowanie do neurologa.
• Po potwierdzeniu rozpoznania należy skierować pacjenta na psychoterapię. 

Leczenie

Cele leczenia

• Należy uspokoić pacjentów i uświadomić im, że objawy nie są spowodowane chorobami somatycznymi.
• W ramach psychoterapii identyfikowane są przyczyny zaburzenia dysocjacyjnego i stopniowo zmienia się sposób, w jaki pacjent sobie z nimi radzi. Może to zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować objawy.
• Rehabilitacja psychosomatyczna ew. zaburzonych funkcji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Z reguły w badanie i leczenie zaangażowanych jest kilku specjalistów, np. takich jak:
  • w diagnostyce różnicowej, np. w celu wykluczenia padaczki lub stwardnienia rozsianego: neurolog 
  • w diagnostyce i leczeniu zaburzeń dysocjacyjnych i możliwych towarzyszących im zaburzeń psychicznych:
    • specjalista medycyny psychosomatycznej i psychoterapeuta
    • psychiatra 
  • w celu leczenia objawów motorycznych (np. w celu skorygowania dysfunkcyjnych wzorców ruchowych):
    • fizjoterapeuta
    • ergoterapeuta.

Psychoterapia

• W przypadku podejrzenia zaburzeń dysocjacyjnych, ekspertyza psychodiagnostyczna i psychoterapeutyczna musi zostać włączona do procesu diagnostyki różnicowej na bardzo wczesnym etapie.
  • Zorientowane na zrozumienie formy psychoterapii opierają się na założeniu, że rozpoznanie podstawowych motywów lub konfliktów stojących za objawami jest decydującym punktem wyjścia do skutecznego leczenia.
  • Terapia behawioralna ma na celu stopniową zmianę wzorców myślenia i zachowań, które utrzymują objawy.
    • Terapia poznawczo-behawioralna rozróżnia czynniki predysponujące, wyzwalające i podtrzymujące w biopsychospołecznym modelu choroby.
  • Niektóre podejścia w terapii rodzinnej mają na celu, między innymi, rozpoznanie i przezwyciężenie dysfunkcyjnej komunikacji w rodzinie jako czynnika podtrzymującego objawy.
  • Należy unikać psychogenno-somatycznej „pułapki dwoistości”.
    • Na poziomie neurofizjologicznym nie ma ostrej linii podziału między zaburzeniami psychogennymi a somatycznymi.
    • Wpływy psychospołeczne zmieniają mózg, nie tylko funkcjonalnie, ale także strukturalnie.
    • Choroby organiczne OUN, takie jak stwardnienie rozsiane lub guzy mózgu, mają bezpośredni wpływ na doświadczenie emocjonalne, zachowanie i funkcje poznawcze osób dotkniętych chorobą.
• Do tej pory nie ma prawie żadnych znaczących badań dotyczących skuteczności różnych metod leczenia zaburzeń dysocjacyjnych. Niemniej jednak istnieje powszechna zgoda co do tego, że psychoterapia jest leczeniem z wyboru.¹
  • Ważne jest, aby osoba lecząca pacjenta była świadoma, że problem wynika wyłącznie z przyczyn psychologicznych.
  • Hospitalizacja?
    • Wielu pacjentów od razu po otrzymaniu rozpoznania psychiatrycznego nie zgłasza się na leczenie.
    • Skierowanie na oddział somatyczny szpitala może sprzyjać wtórnemu rozwojowi choroby u pacjenta, utwierdzać go w przekonaniu, że ma chorobę somatyczną i ostatecznie nasilać jej objawy.
  • Choroby współistniejące, zwłaszcza w odniesieniu do zaburzeń psychicznych, są stosunkowo powszechne, a ich leczenie jest często priorytetem.
  • Poprawa może następować powoli, podobnie jak w przypadku przewlekłej choroby organicznej.
  • W przypadku cięższych objawów dysocjacyjnych może być wskazana dalsza rehabilitacja psychosomatyczna.
• Hipnoterapeuci mogą stosować hipnozę zarówno w celu potwierdzenia rozpoznania, jak i w celach psychoterapeutycznych, zwykle w połączeniu z innymi uznanymi metodami psychoterapii i w celu utrwalenia sukcesu terapeutycznego w dłuższej perspektywie.¹
  • Stosowane są zarówno techniki hipnozy zewnętrznej, jak i autohipnozy (np. trening autogenny).
  • Osoby z zaburzeniami dysocjacyjnymi mają zazwyczaj wysoki poziom sugestywności i dlatego łatwo poddają się hipnozie.
• Pacjenci z zaburzeniami dysocjacyjnymi są często oceniani jako „trochę dziwni, przesadzający i prawdopodobnie to symulanci”. Sam fakt, że są traktowani z uznaniem i szacunkiem, a nie z uprzedzeniami, ma zasadnicze znaczenie dla terapii.
  • U niektórych pacjentów objawy i napady ustają, gdy tylko otrzymają wyjaśnienie swoich problemów.¹⁶
  • Kiedy pacjenci są przyjmowani do szpitala, ważne jest, aby wszyscy, z którymi mają kontakt, mieli wystarczającą wiedzę i zrozumienie choroby oraz procesów psychologicznych.
• Następujące czynniki mogą podtrzymywać chorobę:
  • brak rozpoznania i wyjaśnienia przyczyny
  • dysfunkcyjne relacje rodzinne
  • współwystępujące zaburzenia, takie jak zaburzenia afektywne lub PTSD
  • izolacja
  • wtórne korzyści społeczne i finansowe (np. renta).

Drgawki dysocjacyjne (PNES)

• Potwierdzenie rozpoznania przez neurologa.
• Leczenie: psychoterapia
  • Istnieje niewiele wiarygodnych dowodów na skuteczność terapii behawioralnej w leczeniu drgawek dysocjacyjnych.¹⁷
  • TWydaje się, że terapia poznawczo-behawioralna jest bardziej skuteczna niż standardowa terapia pod względem częstotliwości napadów.¹⁸
• Pacjent nie jest świadomy „winy” za swoje napady. Należy traktować go poważnie i okazywać mu uznanie i szacunek, dokładnie tak, jak pacjentowi z napadami padaczkowymi.
  • Napady mogą być równie wyniszczające jak napady padaczkowe.
  • To rozpoznanie powinno być przekazane w sposób jasny i empatyczny¹⁶. Niemniej jednak oburzenie, odrzucenie, nieufność i dezorientacja są powszechnymi reakcjami na rozpoznanie. Równie ważne jest podkreślenie pacjentowi, że jego napady nie są symulowane.
  • Prawidłowe rozpoznanie jest zwykle ustalane późno. Zwykle od wystąpienia napadów do rozpoznania mija średnio 7 lat.¹⁹

Leczenie farmakologiczne

• Rozpoznanie zaburzenia dysocjacyjnego nie jest wskazaniem do leczenia farmakologicznego.
  • Skuteczność benzodiazepin lub SSRI pod względem częstotliwości napadów lub jakości życia nie została udowodniona. Należy unikać benzodiazepin ze względu na ich wysokie ryzyko uzależnienia.¹
  • Leki mogą być wskazane w leczeniu współistniejącej choroby (np. depresji).

Drgawki dysocjacyjne (PNES)

• Należy stopniowo zmniejszać dawki ew. leku przeciwpadaczkowego i ostrożnie go odstawiać.

Profilaktyka

• Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie psychoterapeutyczne na wczesnym etapie wydają się zapobiegać nawrotom i przejściu w stan przewlekły.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Objawy dysocjacyjne często wykazują wolniejszą progresję niż np. w obwodowych objawach neurologicznych.
• Urazy fizyczne lub stwarzanie zagrożenia dla innych z powodu zaburzeń dysocjacyjnych są rzadkie.
  • Jednak wielu pacjentom z PNES odbiera się prawo jazdy.
• Jakość życia może być obniżona, częściowo dlatego, że osoby chore
  • czują się stygmatyzowane
  • cierpią z powodu rozbieżności między ich obrazem siebie a tym, jak postrzegają ich inni

Drgawki dysocjacyjne (PNES)

• PNES jest często rozpoznawany późno, średnio dopiero po 7 latach. Nawet 80% pacjentów przyjmuje leki przeciwpadaczkowe.¹⁰
  • U pacjentów z napadami „pseudo grand mal” wydają się częściej wystepować towarzyszące zaburzenia osobowości.²⁰
  • Pacjenci często nie są w stanie rozpoznać żadnego związku między stresem psychologicznym a napadami.⁸ Zwykle dopiero w trakcie leczenia psychoterapeutycznego rozumieją, co jest przyczyną ich napadów.
  • U około 30% pacjentów w tej grupie nie ma napadów w perspektywie długoterminowej. Rokowania są najlepsze u nastolatków.
• Objawy somatyczne i zaburzenia czynnościowe poza napadami są częściej obserwowane u dzieci z drgawkami dysocjacyjnymi niż u dzieci z padaczką.²¹
  • Nie było znaczących różnic w częstości występowania w porównaniu obu grup:
    • lęku
    • depresji
    • aleksytymii (niezdolność pacjenta do postrzegania i opisywania własnych emocji. Zamiast tego wyrażają się one w postaci dolegliwości somatycznych.)

Powikłania

• Ryzyko uszkodzenia jatrogennego w wyniku niepotrzebnych działań diagnostycznych lub terapeutycznych
  • Zespoły dysocjacyjne, które są bardzo podobne do chorób somatycznych, stanowią szczególnie wysokie ryzyko.
• U pacjentów z przewlekłymi dysocjacyjnymi zaburzeniami ruchowymi mogą wystąpić powikłania układu mięśniowo-szkieletowego, takie jak zanik, zesztywnienie stawu lub przykurcze, jeśli bezruch utrzymuje się przez długi czas.

Rokowanie

• 75% pacjentów doświadcza spontanicznej remisji objawów dysocjacyjnych.
  • U 25% z nich objawy dysocjacyjne — te same lub inne — nawracają w ciągu kolejnych 15 lat.
• W 25% przypadków rozpoznanie jest następnie korygowane na korzyść zaburzenia neurologicznego.
• Rokowanie jest szczególnie korzystne w przypadku dzieci. 85% pacjentów nie ma objawów po 5 latach od rozpoznania, a kolejne 5% zgłasza poprawę.
• Brak innych zaburzeń psychicznych jest pozytywnym czynnikiem prognostycznym.

Korzystne prognostycznie

• Izolowane zaburzenia dysocjacyjne z szybkim rozwojem objawów.
• Krótki odstęp czasu między rozpoznaniem a leczeniem.
• Ponadprzeciętna inteligencja.
• Brak towarzyszących psychologicznych objawów lub zaburzeń.
• Brak istotnych wcześniejszych chorób.
• Niedawna zmiana stanu cywilnego (małżeństwo/rozwód).

Niekorzystne prognostycznie

• PNES lub drżenie.
• Cechy zaburzeń osobowości.
• Współistniejące zaburzenia somatyczne.
• Obniżona samoocena.
• Objawy ruchowe.
• Przyszłe możliwe spory prawne (np. roszczenie o rentę, roszczenie o odszkodowanie po wypadku).

Drgawki dysocjacyjne (PNES)

• Niewiele wiadomo na temat rokowania. Nieduże badanie wykazało następujące wyniki²²:
  • 71,2% pacjentów nadal miało napady po upływie 11,9 roku po pierwszym wystąpieniu (4,1 roku po rozpoznaniu).
  • 56,4% otrzymywało rentę, a odsetek ten wzrósł w okresie obserwacji.
  • Następujące czynniki u pacjentów były związane z korzystniejszym rokowaniem: wyższy poziom wykształcenia, młody wiek w momencie początku objawów, mniej ciężkich napadów, mniej zaburzeń somatoformicznych i niższy stopień dysocjacji.
• Niekorzystne pod kątem rokowania:
  
  • długa historia medyczna, konsultacja z kilkoma specjalistami²³
  • wiek pacjenta >40 lat²⁴

Dalsze postępowanie

• Po zakończeniu psychoterapii przydatne są okazjonalne kontrole przebiegu.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Podkreślanie pacjentom, że ujemne wyniki badań są pozytywną informacją (brak dowodów na choroby takie jak nowotwór lub podobne).
• Należy unikać obwiniania w związku z rozpoznaniem.
• Należy udzielać konsekwentnie wyjaśnień, że dolegliwości są spowodowane czynnikami psychologicznymi (psychoterapeuci powinni być zaangażowani w procedury diagnostyki różnicowej na bardzo wczesnym etapie).
• Należy zapytać o ew. utrzymujące się objawy, lecz skoncentrować się bardziej na podstawowych konfliktach i sposobach ich przezwyciężenia.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zaburzenia dysocjacyjne.