Content

Informacje ogólne

Definicja

• Guzy OUN u dzieci i młodzieży obejmują nowotwory śródczaszkowe (guzy mózgu) lub rzadsze nowotwory rdzenia kręgowego.
  • Przerzuty do OUN są u dzieci i młodzieży znacznie rzadsze niż pierwotne guzy OUN, tj. niezależne nowotwory tkanki nerwowej.
• Guzy OUN mózgu są klasyfikowane zgodnie z kryteriami WHO.¹
  • według umiejscowienia i histologii guzów
  • klasyfikacja stopnia złośliwości (od I do IV)¹
    • stopień I i II: niski stopień złośliwości
    • stopień III i IV: wysoki stopień złośliwości.
• Objawy kliniczne, przebieg, diagnostyka i leczenie w dużej mierze zależą od charakteru guza, stopnia złośliwości i umiejscowienia.

Częstość występowania

• Guzy OUN stanowią drugą co do wielkości grupę chorób nowotworowych u dzieci (po białaczkach).^2-3
  • Odpowiada to około 24% zgłoszonych przypadków nowotworów złośliwych.²
• Guzy OUN stanowią najczęstsze guzy lite u dzieci.²
• Zapadalność wśród dzieci poniżej 15 lat na poziomie ok. 2–4 na 100 000 rocznie.
• Dane dotyczące guzów OUN u dzieci w wieku poniżej 15 lat w Europie²:
  • Chłopcy chorują częściej niż dziewczynki (stosunek 1,2:1).
  • Średni wiek w chwili rozpoznania 7 lat.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Czynniki genetyczne
  • Choroba pojawia się najczęściej sporadycznie w wyniku przypadkowych mutacji.
• Związek zespołów predyspozycji do nowotworów z guzami OUN^4-5
  • Nerwiakowłókniakowatość typu 1: glejaki o niskim stopniu złośliwości (zwłaszcza gwiaździaki w obrębie nerwu wzrokowego/układu nerwowego/podwzgórza).
  • Nerwiakowłókniakowatość typu 2: nerwiaki nerwu słuchowego, oponiaki, glejaki, wyściółczaki.
  • Stwardnienie guzowate: gwiaździaki (gwiaździak olbrzymiokomórkowy podwyściółkowy).
  • Choroba von Hippla: naczyniaki krwionośne zarodkowe.
  • Zespół Turcota: glejaki niedojrzałe, rdzeniaki zarodkowe.
  • Zespół Li-Fraumeni (TP53): glejaki niedojrzałe.
  • Polipowatość gruczolakowata jelita grubego: rdzeniaki zarodkowe.
  • Zespół predyspozycji do guzów rabdoidalnych (SMARCB1 i SMARCA4).
  • Siatkówczak (RB1).
• W większości przypadków zespołu predyspozycji do guzów wywiad rodzinny w kierunku guzów OUN nie dostarcza przydatnych informacji.
• Czynniki etiologiczne
  • potwierdzony związek z powstawaniem guzów OUN
    • predyspozycje genetyczne (zob. wyżej)
    • radioterapia głowy
  • możliwy związek z powstawaniem guzów OUN
    • dieta matki w czasie ciąży
    • transmisja poliomawirusów lub papoawirusów ze zwierząt na ludzi (zwiększona częstość występowania PNET u dzieci mieszkających w gospodarstwach rolnych)
    • występowanie choroby w wywiadzie rodzinnym
  • brak związku lub niepewny związek z powstawaniem guzów OUN
    • diagnostyczne promieniowanie jonizujące, promieniowanie środowiskowe
    • pole elektromagnetyczne
    • pestycydy
    • narażenie matki na dym tytoniowy w czasie ciąży
    • narażenie na szkodliwe substancje w miejscu pracy rodziców
    • woda pitna
    • zakażenia
    • urazy głowy
    • padaczka.

Klasyfikacja guzów OUN u dzieci i młodzieży

Umiejscowienie

• Guzy nadnamiotowe (45%)
  • półkule mózgowe (19%)
  • górny pień mózgu (16%)
  • okolica siodłowo-nadsiodłowa (10%).
• Guzy podnamiotowe (52%)
  • móżdżek i IV komora (37%)
  • dolny pień mózgu (15%).
• Guzy śródrdzeniowe (3%)
  
  • śródszpikowe
  • zewnątrzszpikowe-śródoponowe
  • zewnątrzoponowe.

Klasyfikacja

• Klasyfikacja opiera się na umiejscowieniu i histologii guza.¹
  • Umiejscowienie determinuje objawy i operacyjność.
  • Utkanie histologiczne determinuje wzrost i zachowanie przerzutów.
• Oba czynniki są brane pod uwagę przy określaniu rokowania.
• Zobacz tabela: Guzy OUN u dzieci, klasyfikacja według umiejscowienia z określeniem częstości występowania.

Klasyfikacja histologiczna guzów OUN według kryteriów WHO (z częstością występowania)¹

• Guzy nabłonka nerwowego
  • gwiaździaki (30–35%)
    • gwiaździak rozlany
    • gwiaździak anaplastyczny
    • glejak wielopostaciowy
    • rozlany glejak linii środkowej z mutacją H3.3K27M
    • gwiaździak włosowatokomórkowy
    • gwiaździak olbrzymiokomórkowy podwyściółkowy
    • żółtakogwiaździaki
  • skąpodrzewiaki (0–1%)
    • skąpodrzewiak
  • wyściółczaki (10–15%)
    • wyściółczak
    • wyściółczak anaplastyczny
    • wyściółczak z fuzją RELA
    • wyściółczak śluzakowatobrodawkowaty
    • podwyściółczak
  • inne glejaki (1%)
    • glejak struniakowy III komory
    • glejak angiocentryczny
    • gwiaździak zarodkowy
  • guzy splotu naczyniówkowego (2–3%)
    • brodawczak splotu naczyniówkowatego
    • nietypowy brodawczak splotu naczyniówkowatego
    • nowotwór splotu naczyniówkowatego
  • guzy neuronalne i guzy mieszane neuronowo-glejowe
    • guz nerwowo-nabłonkowy dysembrioplastyczny (DNT)
    • zwojak
    • zwojakoglejak
    • zwojakoglejak anaplastyczny
    • dysplastyczny zwojak móżdżku (choroba Lhermitte'a-Duclos)
    • gwiaździak/zwojakoglejak wieku dziecięcego
    • nerwiak komórkowy ośrodkowy
    • nerwiak komórkowy pozakomorowy
    • guz brodawkowaty glioneuronalny
    • guz glioneuronalny IV komory tworzący rozety komory
    • rozlane guzy glioneuronalne z zajęciem opon mózgowo-rdzeniowych
    • nerwiak przyzwojowy
  • guzy miąższu szyszynki (2–3%)
    • szyszyniak dojrzały
    • guzy miąższu szyszynki o pośrednim zróżnicowaniu
    • szyszyniak zarodkowy
    • guz brodawkowaty okolicy szyszynki
  • guzy zarodkowe (15–20%)
    • rdzeniaki zarodkowe
    • guzy zarodkowe z wielowarstwowymi rozetami (ETMR)
    • nabłoniak rdzeniakowy
    • nerwiak zarodkowy OUN
    • nerwiak zwojowokomórkowy zarodkowy OUN
    • guz zarodkowy OUN, NOS (bliżej nieokreślony)
    • atypowy guz teratoidny/rabdoidny OUN (ATRT)
    • guz zarodkowy z cechami rabdoidalnymi
  • guzy opon mózgowych (0–1%)
    • oponiak (z kilkoma wariantami histologicznymi)
    • atypowy oponiak
    • oponiak anaplastyczny
    • pojedynczy guz włóknisty/haemangiopericytoma
    • naczyniak krwionośny zarodkowy
    • mięsaki
    • czerniak
  • pierwotne chłoniaki OUN
  • guzy histiocytarne
  • guzy zarodkowe (3–5%)
    • rozrodczak
    • rak zarodkowy
    • guz pęcherzyka żółtkowego
    • rak kosmówki
    • potworniak
    • mieszany guz zarodkowy
  • guzy okolicy siodłowej (8–10%)
    • gruczolaki przysadki
    • rak przysadki mózgowej
    • czaszkogardlak
  • przerzuty guzów pozamózgowych.

ICD-10

• C70 Nowotwór złośliwy opon mózgowo-rdzeniowych.
  • C70.0 Opony mózgowe.
  • C70.1 Opony rdzeniowe.
  • C70.9 Opony mózgowo-rdzeniowe, umiejscowienie nieokreślone.
• C71 Nowotwór złośliwy mózgu.
  • C71.0 Mózg z wyjątkiem płatów i komór.
  • C71.1 Płat czołowy.
  • C71.2 Płat skroniowy.
  • C71.3 Płat ciemieniowy.
  • C71.4 Płat potyliczny.
  • C71.5 Komory mózgowe.
  • C71.6 Móżdżek.
  • C71.7 Pień mózgu.
  • C71.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie mózgu.
  • C71.9 Mózg, umiejscowienie nieokreślone.
• C72 Nowotwór złośliwy rdzenia kręgowego, nerwów czaszkowych i innych części ośrodkowego układu nerwowego.
  • C72.0 Rdzeń kręgowy.
  • C72.1 Ogon koński.
  • C72.2 Nerw węchowy [I nerw czaszkowy].
  • C72.3 Nerw wzrokowy [II nerw czaszkowy].
  • C72.4 Nerw przedsionkowo-ślimakowy [VIII nerw czaszkowy].
  • C72.5 Inne i nieokreślone nerwy czaszkowe.
  • C72.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie mózgu i innych części ośrodkowego układu nerwowego.
  • C72.9 Ośrodkowy układ nerwowy, umiejscowienie nieokreślone.
• D32 Nowotwór niezłośliwy opon mózgowo-rdzeniowych.
  • D32.0 Opony mózgowe.
  • D32.1 Opony rdzeniowe.
  • D32.9 Opony mózgowo-rdzeniowe, umiejscowienie nieokreślone.
• D33 Łagodny nowotwór mózgu i innych części ośrodkowego układu nerwowego.
  • D33.0 Mózg, struktury nadnamiotowe.
  • D33.1 Mózg, struktury podnamiotowe.
  • D33.2 Mózg, umiejscowienie nieokreślone.
  • D33.3 Nerwy czaszkowe.
  • D33.4 Rdzeń kręgowy.
  • D33.7 Inne określone części ośrodkowego układu nerwowego.
  • D33.9 Ośrodkowy układ nerwowy, umiejscowienie nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Cel diagnostyki
  • wykrycie lub wykluczenie śródczaszkowych procesów nowotworowych i ich wzorców rozprzestrzeniania się
  • uzyskanie wyników badań potrzebnych do planowania leczenia (zabieg chirurgiczny, chemioterapia i radioterapia) oraz dalszej specjalistycznej opieki.
• Wywiad lekarski i badanie neurologiczne, w tym badanie okulistyczne.
• Badania obrazowe mózgu (RM głowy przed podaniem środka kontrastowego i po jego podaniu).
• RM rdzenia kręgowego przed podaniem środka kontrastowego i po jego podaniu w przypadku guzów rdzenia kręgowego.
• Oznaczenie markerów nowotworowych (dla guzów zlokalizowanych w linii środkowej).
• W razie potrzeby dalsza specjalistyczna diagnostyka
  • na przykład badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, badania neuroendokrynologiczne, diagnostyka genetyczna.
• Potwierdzenie rozpoznania po biopsji lub resekcji i badaniach histologicznych oraz biologicznych guza.

Różnicowanie

• Pierwotne zespoły bólu głowy (np. napięciowy ból głowy, migrena).
• Malformacje naczyniowe.
• Cysty.
• Wodogłowie.
• Krwotoki wewnątrzczaszkowe, np. krwotok podpajęczynówkowy.
• Udar niedokrwienny.
• Zakrzepica zatok i żył mózgowia.
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie mózgu.
• Ropień śródmózgowy.
• Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM).
• Zapalenie ziarniniakowe w przypadku (neuro)sarkoidozy.
• Histiocytoza komórek Langerhansa.

Wywiad lekarski

• Dolegliwości kliniczne są uwarunkowane umiejscowieniem procesu nowotworowego (nadnamiotowo, podnamiotowo, przysadka, rdzeń) i wzrostem ciśnienia śródczaszkowego spowodowanym guzem OUN.
• W zależności od wzrostu nowotworu możliwe są objawy podostre lub powoli postępujące.
• Wczesne objawy są często nieswoiste i niejednorodne
  • u dzieci przed rozpoznaniem często brak klasycznych objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
  • często długi okres między wystąpieniem pierwszych objawów i rozpoznaniem.

Główne objawy guzów OUN

• Rozróżnienie:
  • nieswoistych objawów odległych spowodowanych wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym
    • na przykład masa guza, obrzęk okołoguzowy, zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego z zastojem
  • objawów miejscowych spowodowanych podrażnieniem tkanki mózgowej w miejscu guza.

Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• Ból głowy
  • Od 35 do 41% przy pierwszym ujawnieniu i 54–56% w chwili rozpoznania.
  • Bóle głowy w dzieciństwie są częstym i nieswoistym problemem (współczynnik chorobowości 10–20%).
  • Czynniki przemawiające za obecnością guza:
    • ból głowy związany ze snem
    • ujemny wywiad rodzinny w kierunku migreny
    • wymioty
    • brak aury 
    • czas trwania objawów <6 miesięcy
    • splątanie i deficyty ogniskowe w badaniu neurologicznym.
• Nudności i wymioty
  • zwłaszcza poranne wymioty na czczo jako sygnał ostrzegawczy
  • w chwili pierwszego wystąpienia objawów u 12–26%, a w chwili rozpoznania u 51–54%.
• Zmiana osobowości
  • w chwili pierwszego wystąpienia objawów u 10%, a w chwili rozpoznania u 22–44%.
• Sztywność karku.
• Późne objawy
  • zaburzenia świadomości
  • zaburzenia czynnościowe rdzenia przedłużonego
    • z ośrodkowymi zaburzeniami regulacji układu oddechowego i krążenia włącznie.
• Szczególnie w przypadkach guzów móżdżku i guzów umiejscowionych w linii środkowej we wczesnym stadium choroby.
• Zwiększenie obwodu głowy 
  • szczególnie istotne u dzieci w wieku poniżej 2 lat (8–32% przypadków).
  • w chwili pierwszego wystąpienia objawów u 2–3%, w chwili rozpoznania u 5%.

Objawy miejscowe

• Objawy kliniczne w dużej mierze zależą od umiejscowienia.
• Częstość występowania objawów umiejscowionych w guzach OUN
  • napady drgawek
    • 9–14% jako pierwszy objaw
    • 15–21% w chwili rozpoznania
  • niedowłady
    • 5% jako pierwszy objaw
    • 6–35% w chwili rozpoznania
  • zaburzenie wzrostu i problemy endokrynologiczne
    • 2–5% jako pierwszy objaw
    • 8–18% w chwili rozpoznania
  • zaburzenia widzenia
    • 10–13% jako pierwszy objaw
    • 38–55% w chwili rozpoznania
    • w 35% tarcza zastoinowa
  • porażenie nerwów czaszkowych
    • 1% jako pierwszy objaw
    • 15% w chwili rozpoznania
  • ataksja
    • 8–11% jako pierwszy objaw
    • 40–46% w chwili rozpoznania
  • oczopląs (nystagmus)
    • 1% jako pierwszy objaw
    • 11% w chwili rozpoznania
  • kręcz szyi
    • 5% jako pierwszy objaw
    • 14% w chwili rozpoznania.
• Objawy określonych umiejscowień
  • guzy nadnamiotowe
    • często ogniskowe objawy neurologiczne
    • spastyczny niedowład połowiczy lub monopareza
    • ogniskowa dystonia
    • hemianopsja
    • zaburzenia ruchomości gałek ocznych w przypadku zajęcia śródmózgowia
    • zaburzenia mowy
    • ogniskowe mózgowe napady padaczkowe
    • problemy neuropsychologiczne i zmiany zachowania
  • guzy struktur nadsiodłowych
    • zaburzenia endokrynologiczne
    • nieprawidłowości rozwojowe i zaburzenia widzenia
    • wczesne oznaki wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
  • guzy w podwzgórzu
    • zespół wyniszczenia (kacheksja diencefaliczna Russella)
    • zaburzenia odżywiania i nasilająca się otyłość
    • zaburzenia rytmu dobowego (senność w ciągu dnia, hipersomnia, odwrócenie rytmu snu i czuwania)
    • zaburzenia endokrynologiczne
    • zaburzenia okoruchowe i zaburzenia widzenia
  • guzy rdzenia przedłużonego
    • porażenia nerwów czaszkowych, których jądra znajdują się w rdzeniu przedłużonym (IX, X, XI, XII)
    • deficyty długich dróg nerwowych po stronie przeciwległej
    • objawy ataksji
  • guzy IV komory i robaka móżdżku
    • wczesne oznaki wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
    • ataksja bardziej widoczna w obrębie tułowia i podczas chodzenia
    • oczopląs (nystagmus)
  • guzy półkuli móżdżku
    • ataksja bardziej widoczna w obrębie kończyn z dysmetrią, dysdiadochokinezą i drżeniem zamiarowym
    • wiotkość po tej samej stronie
    • mowa skandowana
    • oczopląs (nystagmus)
  • guzy kręgosłupa
    • ból w obrębie kręgosłupa i/lub kończyn
    • niedowład spastyczny lub wiotki (mono-/di-/parapareza)
    • zaburzenia chodu
    • zaburzenia opróżniania odbytnicy i pęcherza moczowego
    • kręcz szyi
    • objawy nieswoiste (zwłaszcza u małych dzieci)
    • opóźnienie rozwoju.

Badanie fizykalne

• Ogólne badanie lekarskie
  • nieprawidłowości dotyczące obwodu głowy
  • nieprawidłowości dotyczące kręgosłupa (np. postępująca kifoskolioza).
• Orientacyjna ocena umysłowego i fizycznego stadium rozwoju
  • ocena na podstawie somatogramu.
• Orientacyjne badanie neurologiczne
  • ogniskowe deficyty neurologiczne, np. objawy porażenia połowiczego.

Diagnostyka u specjalisty

Badania obrazowe

• Badanie rezonansu magnetycznego (RM) z dożylnym podaniem środka kontrastowego
  • RM jest w przypadku guzów mózgu i rdzenia kręgowego metodą z wyboru w porównaniu do TK.
  • W razie potrzeby dodatkowa angiografia RM, perfuzja RM, dyfuzja RM i spektroskopia RM
    • różnicowanie stopni złośliwości
    • rozróżnienie między nawrotami, bliznami i reakcjami na terapię radiacyjną
  • w razie potrzeby RM kręgosłupa w ramach diagnostyki pod kątem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
  • U dzieci można ew. wykonać w znieczuleniu ogólnym.
• Tomografia komputerowa (TK) głowy
  • ograniczona wartość z punktu widzenia rozpoznania i dalszego postępowania
  • tylko w przypadku przeciwwskazań do wykonania RM
  • w niektórych przypadkach dodatkowo TK głowy bez kontrastu w celu uwidocznienia zwapnień (czaszkogardlak) lub oceny gęstości komórek.
• RM rdzenia kręgowego w rozpoznawaniu pierwotnych guzów rdzenia.
• Badania obrazowe po zabiegu operacyjnym
  • RM we wczesnym okresie pooperacyjnym w ciągu 24–72 godzin po zabiegu.
• Procedury medycyny nuklearnej
  • PET (pozytronowa emisyjna tomografia) z zastosowaniem radioznaczników w aminokwasach jako sprawdzona procedura
  • zwłaszcza w przypadku glejaków w celu rozróżnienia między progresją guza a martwicą popromienną (pseudoprogresja).

Diagnostyka laboratoryjna

• Morfologia krwi, układ krzepnięcia, elektrolity (sód, potas, wapń, fosforan, magnez), OB, CRP, w razie potrzeby LDH i NSE
• Markery nowotworowe (AFP, CEA, beta-hCG, PLAP, prolaktyna)
  • w przypadku guzów struktur nadsiodłowych i nasadowych umiejscowionych w linii środkowej oraz podejrzenia guzów zarodkowych wydzielających hormony
  • badanie surowicy, w razie potrzeby płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Nakłucie lędźwiowe w ramach diagnostyki płynu mózgowo-rdzeniowego
  • najpierw wykluczenie ryzyka uwięźnięcia w badaniach obrazowych
  • ocena rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej (np. procesów zapalnych)
  • ocena rozsiania guza opon mózgowych (zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych).

Badania dodatkowe

• Badanie neurologiczne^,
  • w tym testy neurokognitywne
    • możliwe znaczne deficyty intelektualne, zwłaszcza w wyniku terapii radiacyjnej we wczesnym dzieciństwie.
• Okulistyka
  • badanie dna oka w ramach diagnostyki tarczy zastoinowej jako wskaźnika wzrostu ciśnienia śródczaszkowego^,
    • W momencie rozpoznania u 35% wykrywa się tarczę zastoinową.
    • Niekiedy można wykryć jedynie obrzęk zastoinowy tarczy nerwu wzrokowego lub, w przypadku utrzymującego się wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego — zanik nerwu wzrokowego.
  • badanie pod kątem pogorszenia wzroku i ograniczenia pola widzenia^,
    • szczególnie w przypadku mas umiejscowionych w przestrzeni nadsiodłowej i wewnątrzoczodołowej, a także w obszarze dróg wzrokowych aż do kory wzrokowej
• Badanie lekarskie laryngologiczne
  • badania słuchu i czynności błędnika
    • szczególnie w przypadku zmian związanych z obecnością masy w obszarze rdzenia przedłużonego kąta i móżdżkowo-mostowego
  • często stwierdzane upośledzenie słuchu związane z leczeniem (np. jako efekt radio- i chemoterapii).
• Diagnostyka endokrynologiczna
  • podstawowa diagnostyka endokrynologiczna zalecana przed operacją wszystkich guzów śródczaszkowych.
    • Wyniki badań mogą być zafałszowane przez substytucję lub leczenie kortyzonem.
  • Przyczyny dysfunkcji podwzgórzowo-przysadkowej
    • bezpośredni wpływ stanu związanego z obecnością masy
    • leczenie operacyjne
    • radioterapia
  • często zmniejszona produkcja hormonu wzrostu po radioterapii całego mózgu
  • badanie auksologiczne (szczególnie w zespole międzymózgowia).
• Diagnostyka neurofizjologiczna
  • EEG
    • Diagnostyka i kontrola przebiegu w przypadku występowania napadów padaczkowych
    • lub nieprawidłowości ogniskowe w przypadku stanu związanego z obecnością masy w obszarze nadnamiotowym.
  • VEP (wzrokowe potencjały wywołane)
    • w przypadku procesów w obszarze nadsiodłowym i innych guzów dróg wzrokowych.
  • ABR (słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu) i SEP (somatosensoryczne potencjały wywołane)
    • możliwe w przypadku guzów w obrębie rdzenia przedłużonego.

Badania histopatologiczne i biologiczne guza

• Ostateczne rozpoznanie na podstawie badania histopatologicznego
  • Obejmuje badanie histopatologiczne, immunohistochemiczne i badanie metodami biologii molekularnej.
• Możliwości pobrania próbek
  • zasadniczo planowa resekcja
  • ukierunkowana biopsja otwarta
  • biopsja stereotaktyczna.
• Ocena neuropatologiczna na podstawie klasyfikacji i oceny stopnia zaawansowania nowotworów WHO.

Wskazania do skierowania do specjalisty/ szpitala

• W przypadku podejrzenia choroby.
• Co do zasady wszystkie dzieci i młodzież z guzami OUN powinny być leczone w wyznaczonych ośrodkach onkologii dziecięcej i w ramach badań klinicznych.

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Leczenie

Cele leczenia

• Indywidualne cele leczenia w zależności od umiejscowienia, objawów klinicznych i stopnia zaawansowania guza.
  • W wielu przypadkach celem jest wyleczenie (np. całkowita resekcja).
• Uniknięcie trwałych deficytów neurologicznych.
• Uniknięcie istotnego opóźnienia rozwoju.
• Uniknięcie powikłań związanych z leczeniem.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie dzieci i młodzieży z guzami OUN powinno być prowadzone interdyscyplinarnie w ośrodkach onkologii dziecięcej.
• Planowanie leczenie w zespołach wielospecjalistycznych lub w ramach paneli ekspertów.
  • udział onkologów dziecięcych, neuroradiologów, neurochirurgów i radiologów
  • w razie potrzeby dodatkowo neurologów dziecięcych, endokrynologów i okulistów.
• Podstawowe opcje leczenia
  • neurochirurgiczna resekcja guza
  • radioterapia
  • farmakoterapia
    • chemioterapia
    • leczenie celowane (dostępne w ramach Programu Lekowego B.177 - Leczenie dzieci i młodzieży chorych na glejaka)⁶
  • leczenie objawowe i wspomagające.
• Dodatkowe wsparcie zespołu psychoonkologicznego.

Leczenie farmakologiczne

• Glikokortykosteroidy
  • W leczeniu lub profilaktyce obrzęku mózgu często stosuje się deksametazon.
    • Np. również okołooperacyjnie lub w trakcie radioterapii.
    • Aby ograniczyć reakcje niepożądane, stosuje się jak najniższe i najkrócej podawane dawki.
  • W przypadku hipokortyzolizmu również substytucja hydrokortyzonem profilaktyka choroby Addisona.
• Celowane leczenie glejaków finansowane ze środków publicznych⁶:
  • dabrafenib w skojarzeniu z trametynibem
  • w ramach Programu Lekowego B.177.
• Strukturalna padaczka
  • terapia lekami przewciwpadaczkowymi.
• Zaburzenia endokrynologiczne z niedoborami hormonów
  • terapia substytucyjna (np. przy niedoborze hormonu wzrostu).

Leczenie chirurgiczne

• Zasadniczo w wielu przypadkach leczeniem pierwszego wyboru jest całkowita neurochirurgiczna resekcja guza.
• Stosowane są różne drogi dostępu i techniki:
  • mikroskopia chirurgiczna
  • neuronawigacja
  • śródoperacyjne badania obrazowe (USG, RM)
  • śródoperacyjne monitorowanie neurofizjologiczne.
• Resekcja pozwala uzyskać tkankę guza do diagnostyki histopatologicznej i w ramach biologii molekularnej.⁷
• W przypadku zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego wywołanych przez guz, w połączeniu z wodogłowiem
  • przede wszystkim wskazanie do resekcji guza
  • alternatywnie endoskopowa cysternostomia komorowa
  • alternatywnie zastawka komorowo-otrzewnowa.

Radioterapia

• Wskazania zależą od typu i umiejscowienia guza oraz wieku dziecka.
  • Często radioterapia adjuwantowa lub zastosowanie w przypadkach nieoperacyjności guza.
• Stosowane metody
  • frakcjonowana radioterapia stereotaktyczna
  • radiochirurgia stereotaktyczna
  • radioterapia protonowa
  • brachyterapia śródmiąższowa
• ukierunkowane napromienianie obszaru guza
• radioterapia całego mózgowia
• napromienianie całej przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Zapobieganie niepożądanym skutkom radioterapii
  • techniki precyzyjne, małe objętości, niskie dawki dzienne, frakcje mnogie.

Chemioterapia

• Znaczenie i skuteczność chemioterapii są bardzo zróżnicowane w różnych rodzajach guzów OUN u dzieci i młodzieży.
  • Skuteczność np. w przypadku glejaków i rdzeniaków o niskim stopniu złośliwości.⁴
  • Wiele substancji wykazało skuteczność w badaniach.
• Po części zastosowanie u młodszych dzieci w celu uniknięcia lub odsunięcia w czasie radioterapii, która negatywnie wpływa na rozwój.
  • W miarę możliwości zastąpienie radioterapii chemioterapią.
• W niektórych przypadkach stabilizacja wielkości guza z zapobieganiem progresji jest wystarczającym sukcesem terapeutycznym.

Leczenie specjalistyczne

Glejaki o niskim stopniu złośliwości (low grade glioma — LGG)²

• Guzy glejowe I i II wg WHO z dobrym rokowaniem
  • guzy I stopnia wg WHO: odgraniczone od otaczającej tkanki mózgowej
  • guzy II stopnia wg WHO: obecność strefy rozlanego nacieku.
• Najczęstsze pierwotne guzy OUN u dzieci (około 50%)
  • Z tego 50–70% stanowią gwiaździaki pilocytarne, a następnie gwiaździaki rozlane i guzy glioneuronalne.
• Związek między glejakami o niskim stopniu złośliwości a chorobami genetycznymi
  
  • W ok. 10–15% przypadków jako choroba podstawowa występuje fakomatoza (np. nerwiakowłókniakowatość typu 1, stwardnienie guzowate).⁸
• Badanie przedmiotowe
  • Różne objawy ze strony OUN w zależności od umiejscowienia guza.
  • Często nieswoiste objawy, zmiany zachowania i deficyty poznawcze.
  • Powolny i miejscowo uciskający na tkankę proces nowotworowy wywołuje nasilające się powoli (niekiedy na przestrzeni lat) objawy kliniczne.
• Leczenie 
  • W przypadku każdej metody leczenia priorytetem jest zachowanie czynności OUN.
  • Leczeniem z wyboru jest całkowita neurochirurgiczna resekcja guza za pomocą chirurgii mikroskopowej.
    • Sukces leczenia występuje w 50–90% przypadków glejaków o niskim stopni złośliwości umiejscowionych w półkulach mózgowych lub móżdżku.
  • Skuteczne możliwości leczenia niechirurgicznego: chemioterapia i radioterapia
    • Zastosowanie np. w przypadku ciężkich objawów neurologicznych lub okulistycznych, ograniczeń operacyjności guza lub progresji klinicznej i/lub radiomorfologicznej po częściowej resekcji
    • Chemioterapia ogólnoustrojowa jako leczenie podstawowe.
    • Leczenie celowane w ramach Programu Lekowego B.177.⁶
• Rokowanie w przypadkach glejaka o niskim stopniu złośliwości jest doskonałe pod względem długoterminowego przeżycia.
  • 10-letnie przeżycie w badaniu z udziałem 1031 pacjentów u 94%.⁹

 Czaszkogardlaki

• Guzy rozwijające się z resztek nabłonka kieszonki Rathkego.
• Najczęstszy guz nieglejowy, który stanowi 1,2–4% wszystkich guzów śródczaszkowych u dzieci.
• Badanie przedmiotowe
  • pogorszenie wzroku i ograniczenia pola widzenia
  • bóle głowy, oznaki wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
  • problemy endokrynologiczne (niedoczynność przysadki, niskorosłość, otyłość, moczówka prosta)
  • zaburzenia w obrębie podwzgórza (otyłość 25–50%)
  • zaburzenia funkcji poznawczych, emocjonalne i behawioralne.
• Leczenie
  • Decyzję o rodzaju leczenia powinien podjąć multidyscyplinarny, doświadczony zespół.
  • Próba makroskopowej resekcji całkowitej jako leczenie pierwszego wyboru.
  • W razie nawrotu lub nieoperacyjności — radioterapia.
• Rokowanie
  • wskaźnik 5-letniego przeżycia ok. 80%
  • nawroty w 15–20%.

Rdzeniaki zarodkowe¹⁰

• Najczęstsze złośliwe guzy OUN (stopień IV wg WHO) u dzieci i młodzieży.
• Agresywny, miejscowo naciekający guz wychodzący zwykle z móżdżku i dachu IV komory¹⁰
  • Rdzeniaki zarodkowe dają przerzuty do całej przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego.
    • W chwili rozpoznania nawet u 1/3 pacjentów wykrywa się pierwotne przerzuty do OUN, a u 1/4 złośliwe komórki w płynie mózgowo-rdzeniowym.
  • Możliwe dalsze przerzuty, np. do kości lub szpiku kostnego.
• Klasyfikacja na podstawie cech histopatologicznych i genetycznych.
• W obrazie klinicznym, w przypadku umiejscowienia w móżdżku, często występują powikłania z istotnym zagrożeniem dla życia wskutek miejscowych procesów związanych z obecnością masy i zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Leczenie wielospecjalistyczne
  • Przede wszystkim resekcja neurochirurgiczna.
  • Dodatkowo radiochemioterapia u dzieci w wieku powyżej 3–5 lat w przypadkach braku przerzutów.
    • Naświetlanie czaszkowo-rdzeniowe z miejscowym dopromienianiem guza i chemioterapią uzupełniającą.
    • U mniejszych dzieci należy w miarę możliwości zrezygnować z radioterapii na rzecz chemioterapii.¹¹
  • Wyleczenie bez terapii adjuwantowej zwykle nie jest możliwe.
• Rokowanie
  • Przeżycie bez postępu choroby po terapii multimodalnej po 3 latach
    • 79% w przypadku pacjentów bez przerzutów
    • 40% w przypadku pacjentów z przerzutami.
  • Niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi są młody wiek, pierwotne przerzuty do OUN i pozostałości pooperacyjne guza.

Wyściółczaki

• Wolno rosnące guzy złożone z komórek nowotworowych wyściółki (komórek glejowych)
  • Wywodzą ze ściany komór lub kanału kręgowego, często w tylnym dole czaszki (około 2/3).
  • II i III stopień według klasyfikacji WHO
  • Wyściółczaki rdzenia kręgowego występują częściej u starszych dzieci i młodzieży i są związane z nerwiakowłókniowatością typu 2.
• Trzeci najczęstszy guz OUN u dzieci i młodzieży (ok. 10% w dzieciństwie)
  • szczyt zapadalności w dzieciństwie i wieku dorosłym (30–40 lat).
• Leczenie
  • Leczeniem z wyboru jest całkowita, neurochirurgiczna resekcja guza.
  • Dodatkowa miejscowa pooperacyjna radioterapia.
  • Znaczenie chemioterapii nie zostało jednoznacznie potwierdzone.
• Rokowanie
  • Bardzo zmienne rokowanie w zależności od stadium (zwłaszcza przerzutów).
  • Po całkowitej resekcji i miejscowej radioterapii przeżycie wolne od nawrotów wynosi 65–82% po 5 latach.
  • Wskaźnik przeżycia całkowitego po 5 latach 80–93%.

Inne formy leczenia

• Intensywna rehabilitacja
  • ćwiczenia ukierunkowane na deficyty neurologiczne i zaburzenia czynnościowe.
• Opieka psychoonkologiczna i społeczna nad dziećmi i młodzieżą oraz ich rodzinami
  • często wykraczająca poza czas uczęszczania do szkoły.
• Zobacz także artykuły na temat opieki paliatywnej:
  • Leczenie bólu.
  • Nudności i wymioty.
  • Zaparcia.
  • Dolegliwości jamy ustnej.
  • Kacheksja i odwodnienie.
  • Duszność.
  • Depresja.
  • Lęk.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zaburzenia czynnościowe OUN uwarunkowane guzem i zabiegami chirurgicznymi.
• Wtórne guzy łagodne lub złośliwe u osób o długim okresie przeżycia
  • Związek z czynnikami genetycznymi i zespołami predyspozycji do guzów.
  • W ciągu 30 lat od początkowego rozpoznania 23% wszystkich wtórnych nowotworów złośliwych stanowią guzy OUN, głównie oponiaki i gwiaździaki.²
• (Długoterminowe) powikłania po radioterapii głowy^4,10,12
  
  • neurologiczne zaburzenia czynnościowe, w tym istotne deficyty poznawcze
    • np. pogorszenie wyników w nauce z powodu deficytów uwagi, zaburzeń percepcji, upośledzenia zdolności motorycznych, spowolnienia psychoruchowego
  • zaburzenia wzrostu i rozwoju
  • wtórne nowotwory złośliwe
  • podwyższone ryzyko śmiertelności w dłuższej perspektywie.

Rokowanie

• Rokowanie w przypadku guza OUN w dużym stopniu zależy od rodzaju guza, stadium, umiejscowienia, objawów klinicznych i powikłań, opcji leczenia i innych czynników prognostycznych.
• Dane 4317 dzieci i nastolatków w Europie (Niemcy), u których rozpoznano guza OUN²:
  • Wskaźnik przeżycia 5-letniego lub 10-letniego wyniósł odpowiednio 78% i 74%.
  • W okresie 30 lat po rozpoznaniu kolejne nowotwory złośliwe wystąpiły u 18,1% pacjentów.

Dalsze postępowanie

• Diagnostyka jako element późniejszego postępowania
  • wywiad lekarski i badanie neurologiczne
  • RM głowy
    • 3 miesiące po zabiegu, następnie co pół roku, po 2 latach co roku, po 10 latach — w zależności od przebiegu klinicznego
  • badanie neuropsychologiczne
  • badania kontrolne przebiegu dotyczące jakości życia
  • badanie laryngologiczne (audiometria)
  • w razie potrzeby diagnostyka okulistyczna, endokrynologiczna lub neurofizjologiczna.
• Dalsze interdyscyplinarne leczenie w zależności od potrzeb
  • neurolog dziecięcy, neuropsycholog, opieka społeczna i nauczyciele, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy i logopeda.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Guz mózgu.
• Anatomia mózgu.
• Wodogłowie.
• Wskazówki żywieniowe przy braku apetytu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leki stosowane w terapii nowotworów.
• Przygotowanie do radioterapii.
• Ból i leczenie bólu.

Metody łagodzenia objawów w zaawansowanej chorobie nowotworowej

• Opieka paliatywna.
• Leczenie lęku w opiece paliatywnej.
• Nudności i wymioty, opieka paliatywna.
• Zaparcia, opieka paliatywna.
• Dolegliwości jamy ustnej w opiece paliatywnej.
• Trudności z oddychaniem w chorobie nowotworowej.
• Utrata masy ciała w chorobie nowotworowej, opieka paliatywna.
• Depresja, opieka paliatywna.
• Majaczenie w opiece paliatywnej.