Informacje ogólne

Definicja

• Uszkodzenie nerwu łokciowego, np. z powodu ucisku lub urazu.
• Urazy (uciski) nerwu są możliwe na całym jego przebiegu, ale najczęściej występują w okolicy stawu łokciowego (zespół kanału/rowka nerwu łokciowego) i w drugim najczęstszym miejscu w okolicy nadgarstka (zespół kanału Guyona).
• Nerw łokciowy jest odpowiedzialny za unerwienie ruchowe mięśni przedramienia i dłoni oraz unerwienie czuciowe łokciowej części dłoni.

Epidemiologia

• Neuropatia nerwu łokciowego jest drugim najczęstszym zespołem ucisku nerwu kończyny górnej po zespole cieśni nadgarstka.¹

Podstawy anatomiczne

• Nerw łokciowy pochodzi z segmentów rdzenia kręgowego C8–Th1 i powstaje z części podobojczykowej splotu ramiennego.
• Na ramieniu przebiega nie rozgałęziając się i biegnie bardzo powierzchownie w bruździe na powierzchni tylnej nadkłykcia przyśrodkowego.
  • Kanał łokciowy jest podzielony na 3 części:
    • I. Bruzda nerwu łokciowego kości ramiennej.
    • II. Okolica przyczepu mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka – tzw. arkada Osborne'a, czyli pasmo więzadłowe znajdujące się w okolicy głowy ramiennej i łokciowej mięśnia.
    • III. Dalsza część ramienia (8–10 cm od nadkłykcia) – głęboka powięź zginaczy.
• Na nadgarstku, z podziałem na gałąź powierzchowną (do skóry palca IV i V) i głęboką (do mięśni dłoni).
• Głęboka gałąź przechodzi razem z tętnicą łokciową przez kanał włóknisto–kostny, kanał Guyona.
  • Struktury ograniczające kanał Guyona
    • od strony dłoni: więzadło dłoniowe nadgarstka, mięsień dłoniowy krótki
    • od strony grzbietowej: troczek zginaczy, więzadło grochowo–haczykowate
    • od strony kości promieniowej: haczyk kości haczykowatej
    • od strony łokcia: kość grochowata.
• Obszar unerwienia nerwu łokciowego
• Gałęzie nerwowe z wyjściem na przedramieniu za bruzdą nerwu łokciowego
  
  • Krótkie gałęzie mięśniowe (motoryczne)
    
    • mięsień zginacz łokciowy nadgarstka (zginanie nadgarstka w stronę dłoni i łokcia)
    • mięsień zginacz głęboki palców (zginanie palców IV i V).
  • Gałąź grzbietowa (czuciowa)
    
    • grzbietowa i dłoniowa powierzchnia dłoni (część łokciowa)
    • grzbietowe części palców IV i V.
• Odgałęzienia końcowe (podział za kanałem Guyona)
  
  • Gałąź głęboka (motoryczna)
    
    • mięśnie glistowate III i IV
    • mięśnie międzykostne grzbietowe i dłoniowe (ruch zginania palców w stawach sródręczno–paliczkowych, a prostowania w stawach międzypaliczkowych)
    • mięsień przywodziciel kciuka
    • głowa głęboka mięśnia zginacza krótkiego kciuka
    • mięśnie kłębika palca V (zginanie, odwodzenie i przeciwstawianie małego palca).
  • Gałąź powierzchowna (czuciowa)
    • mięsień dłoniowy krótki.

Etiologia i patogeneza

• Nieprawidłowości w okolicy szyi, pachy i ramienia
  • Przyczyny to zazwyczaj urazy lub uszkodzenia splotu ramiennego.
• Nieprawidłowości w okolicy kanału łokciowego
  • Najczęstsza lokalizacja uszkodzenia nerwu łokciowego.¹
  • Postać pierwotna
    • brak zmian morfologicznych, w szczególności brak zmian kostnych stawu łokciowego lub brak efektu masy nieprawidłowych okolicznych tkanek w badaniach obrazowych
    • stanowi 25–55% przypadków.
  • Postać wtórna
    • uszkodzenie nerwu z powodu zmian zwyrodnieniowych lub pourazowych stawu łokciowego lub procesów nowotworowych/obecności guzów/mas tkankowych.
• Nieprawidłowości w okolicy nadgarstka/kanału Guyona
  • druga co do częstości występowania lokalizacja uszkodzenia nerwu łokciowego¹
  • przyczyny: np. ganglion, tłuszczak, nerwiak osłonkowy (tzw. Schwannoma), uraz, przewlekły ucisk („porażenie kierownicy rowerowej”).

Czynniki ryzyka zespołu kanału nerwu łokciowego

• Płeć męska.
• Starszy wiek.
• Powtarzalne obciążenie, np. gra w piłkę ręczną, praca polegająca na wymuszonej pozycji zgiętej w łokciu.
• Cukrzyca.
• Niedoczynność tarczycy.
• Choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Alkoholizm.
• Czynnikiem „ochronnym” może być otyłość, ze względu na większe nagromadzenie tkanki tłuszczowej powodujące ochronę nerwu przed uciskiem.

ICD–10

• G56.2 Uszkodzenie nerwu łokciowego.
• S44.0 Uraz nerwu łokciowego na poziomie ramienia.
• S54.0 Uraz nerwu łokciowego na poziomie przedramienia.
• S64.0 Uraz nerwu łokciowego na poziomie nadgarstka i ręki.

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Uszkodzenia splotu ramiennego.
• Uszkodzenia korzeni nerwowych (szczególnie w segmencie C8)
  • współistniejące zaburzenia czucia na przedramieniu.
• Przykurcz Dupuytrena
  • utrudnione bierne prostowanie palców.
• Udar z deficytem czuciowo–ruchowym ręki
  • deficyty również poza obszarem unerwienia nerwu łokciowego.
• Urazy ścięgien.
• Zespół cieśni nadgarstka.
• Zapalenie nadkłykci.

Wywiad lekarski

• Ból i zaburzenia czucia (dysestezja i parestezja, hipestezja) w łokciowej części dłoni, a także w palcu IV i V.
• Początek objawów zespołu kanału nerwu łokciowego jest często nagły („z dnia na dzień”).
• Dolegliwości często nasilają się przy zginaniu stawu łokciowego.
• Deficyty ruchowe zauważalne są w postaci osłabienia zginania palców w stawach śródręczno–paliczkowych, a prostowania w stawach międzypaliczkowych IV i V.
  • Pacjenci skarżą się na nieporadność ręki, np. podczas pisania lub przekręcania klucza.

Badanie fizykalne

• Obserwacja
  • Pozycja szponiasta palców IV i V, tzw. „ręka szponiasta”
    • nadmierne wyprostowanie stawów śródręczno–paliczkowych palców z jednoczesnym zgięciem w stawach międzypaliczkowych
    • spowodowane zaburzeniem funkcji mięśni glistowatych i międzykostnych.
  • Asymetria mięśni dłoni (zanik mięśni międzykostnych i mięśnia przywodziciela kciuka w zmianach przewlekłych).
  • Deformacja lub nieprawidłowe ustawienie stawu łokciowego jako sugestia wtórnego zespołu kanału nerwu łokciowego.
• Palpacja rowka łokciowego z wyprostowanym i zgiętym przedramieniem
  • Wykrywanie podwichnięcia/zwichnięcia nerwu łokciowego i/lub przemieszczenia przyśrodkowej głowy mięśnia trójgłowego podczas zginania przedramienia, a także anatomicznych nieprawidłowości w przebiegu bruzdy nerwu łokciowego, przy czym należy również zwrócić uwagę na obwodowe zgrubienie nerwu łokciowego (tworzenie pseudonerwiaka) i nadwrażliwość na ucisk.
  • Często pomocne jest symetryczne badanie obu stron.
  • Ból przy ucisku nadkłykcia przyśrodkowego jako objaw różnicujący – wskazuje na zapalenie nadkłykci.
• Badanie ruchomości stawu łokciowego służy do wykrywania choroby zwyrodnieniowej stawów.
• Deficyty neurologiczne
  • Zaburzenia czucia
    • od strony dłoni: kłębik, palec V i palec IV od strony łokcia
    • od strony grzbietowej: grzbiet dłoni od strony łokcia, palec V, palec IV i palec III od strony łokcia.
  • Deficyty motoryczne
    • niedowład zginaczy palców w dystalnym paliczku palców IV i V.
• Objawy przedmiotowe
  • Objaw Tinela–Hoffmana
    • opukiwanie nerwu łokciowego w bruździe nerwu łokciowego
    • dodatni: pojawienie się przeszywającego bólu lub parestezji.
  • Objaw Fromenta
    • ściśnięcie kartki papieru między kciukiem a palcem wskazującym
    • dodatni: kompensacyjne zgięcie paliczka dystalnego kciuka z powodu niedowładu mięśnia przywodziciela kciuka spowodowanego uszkodzeniem nerwu łokciowego
    • zgięcie paliczka dystalnego jest możliwe dzięki mięśniowi zginaczowi długiemu kciuka, unerwionemu przez nerw pośrodkowy.
  • Objaw Jeanne'a
    • nadmierne wyprostowanie kciuka w stawie śródręczno–paliczkowym
    • spowodowane niedowładem mięśnia zginacza krótkiego kciuka.

Diagnostyka specjalistyczna

• Elektrodiagnostyka nerwu łokciowego wymaga zbadania prędkości przewodzenia nerwu ruchowego i czuciowego za pomocą elektrod powierzchniowych.
• Badanie elektromiograficzne może być pomocne w przypadkach niejednoznacznych wyników badań przedmiotowych i elektroneurograficznych.
• Badanie rentgenowskie stawu łokciowego w 2 płaszczyznach, w tym obrazy styczne bruzdy, może być przydatne do wykrycia zmian kostnych, np. w chorobie zwyrodnieniowej.
• Dzięki ultrasonografii możliwa jest między innymi wizualizacja zgrubienia nerwu w przypadku długotrwałego ucisku i przemieszczenia nerwu łokciowego w okolicy stawu łokciowego, a także uwidocznienie ganglionów.
• RM może najdokładniej wykryć przyczyny wtórnego zespołu kanału nerwu łokciowego (zmiany pourazowe i zmiany spowodowane przez gangliony, nieprawidłowości dotyczące mięśni lub inne masy uciskające).
• Badanie TK jest wskazane tylko w indywidualnych przypadkach (np. w przypadku diagnostyki poważniejszych zmian kostnych).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku niedowładu lub zaburzeń czucia należy skierować pacjenta do neurologa.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zachowawcze
  • Leczenie pierwszego wyboru.
  • Ochrona nerwu²
    • unikanie ucisku
    • unikanie nawykowego zginania stawów łokciowych
    • podkładanie poduszki na noc – unieruchomienie stawu łokciowego w lekkim (30–35 stopni) zgięciu.
  • W przypadku okresowej przeczulicy i/lub objawów podrażnienia z parestezją i bólem, które wystąpiły w ciągu ostatnich 14 dni, dopuszczalne jest podejście wyczekujące i leczenie zachowawcze z obserwacją do 3 miesięcy.
  • W przypadku przyjęcia postawy wyczekującej niezbędna jest kontrola neurologiczna i kontrola badań elektrofizjologicznych.
  • Unikanie powtarzającego się ucisku z zewnątrz i rozciągania lub czynności wywołujących ból i parestezje poprzez modyfikację zachowania/postawy, np. unikanie opierania się na łokciu podczas rozmowy telefonicznej, pracy na komputerze.
  • W przypadku okresowej hipestezji i/lub objawów podrażnienia z parestezją i bólem, trwających dłużej niż 2 tygodnie, oprócz wyżej wymienionych instrukcji można zastosować działania zachowawcze w celu uniknięcia urazów zewnętrznych:
    • Pacjent pozostaje pod opieką neurologiczną i elektrofizjologiczną.
    • Nocne unieruchomienie za pomocą otwartej ortezy szynowej stawu łokciowego.
    • Zgięcie w łokciu od 30 do 35 stopni, przedramię w pozycji pronacji od 10 do 20 stopni i nadgarstek w pozycji neutralnej przez okres 6 miesięcy.
    • Niektórzy autorzy opisują pozytywne efekty stosowania glikokortykosteroidów w postaci iniekcji dostawowych, jednakże podobne zalecenia nie znalazły odzwierciedlenia w oficjalnych wytycznych.
• Leczenie chirurgiczne
  • W przypadku postępujących objawów i obecności deficytów czuciowo–ruchowych i zaniku mięśni lub jeśli wyniki kliniczne i elektrofizjologiczne nie ulegną poprawie podczas kilkutygodniowej obserwacji, wskazana jest operacja.
  • Chirurgiczne uwolnienie nerwu i dekompresja.³
  • W przypadku stwierdzenia niestabilności nerwu wykonuje się dodatkowo jego transpozycję przednią, a następnie stosuje się łuskę gipsową ramienną przez okres 3 tygodni (łokieć w zgięciu 90 stopni, nadgarstek w pozycji pośredniej, palce wolne).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nieodwracalne uszkodzenie nerwu z trwałym upośledzeniem funkcji i trwałą deformacją.
• Utrzymujący się niedowład lub zaburzenia czuciowe i funkcjonalne w zakresie unerwienia pochodzącego z nerwu łokciowego.

Rokowanie

• Stopień uszkodzenia nerwów jest ważnym czynnikiem prognostycznym.
• Przeważnie dobre rokowanie, w większości możliwe jest przywrócenie funkcji nerwów, jednakże powrót funkcji następuje po długim, często kilkumiesięcznym okresie.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Urazy nerwu łokciowego.

Ilustracje

Unerwienie czuciowe prawej dłoni (źródło: Wikimedia Commons)

Splot ramienny