Content

Informacje ogólne

Definicja

• Tymczasowe lub trwałe uszkodzenie nerwu strzałkowego (n. fibularis) z określonym zaburzeniem funkcji.
• Uszkodzenie nerwu strzałkowego to jeden z klasycznych przykładów neuropatii uciskowych.

Częstość występowania

• Przejściowe porażenie jest stosunkowo częste.
• Uszkodzenia nerwu strzałkowego to około 15% wszystkich uszkodzeń poszczególnych nerwów obwodowych (mononeuropatii) u osób dorosłych.
• Najczęstsza przyczyna porażenia zginacza grzbietowego stopy.

Etiologia i patogeneza

Anatomia

• Nerw strzałkowy wspólny
• Jedna z dwóch głównych gałęzi nerwu kulszowego.
• Ma swój początek w korzeniach L4–S2.
• Podział na dwie gałęzie:
• nerw strzałkowy powierzchowny
• nerw strzałkowy głęboki.
• Obszar zaopatrzenia nerwu strzałkowego głębokiego
• mięsień piszczelowy przedni (zgięcie grzbietowe stopy)
• mięsień prostownik długi palców
• mięsień prostownik długi palucha
• mięsień strzałkowy trzeci
• mięsień prostownik krótki palców
• mięsień prostownik krótki palucha.
• Obszar zaopatrzenia nerwu strzałkowego powierzchownego
• mięsień strzałkowy długi
• mięsień strzałkowy krótki (pronacja stopy).

Neuropatie nerwu strzałkowego

• Umiejscowienie uszkodzenia zwłaszcza w obszarze kolana
• bardzo rzadko na podudziu lub na wysokości stawu skokowego.
• Ucisk głowy kości strzałkowej
• najczęstsze miejsce uszkodzenia (wyeksponowane położenie)
• przyczyny
• porażenie uciskowe (często)
• uderzanie kończyn dolnych o siebie lub długie klęczenie
• patologie kości lub tkanek miękkich
• najczęstsza przyczyna: ganglion (około 5%), osteosarcoma, neurofibroma¹
• rzadko nerwiakowłókniaki lub egzostozy kości strzałkowej
• choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego.¹
• Zespół cieśni stępu
• rzadki zespół ucisku
• ucisk nerwu strzałkowego głębokiego na stawie skokowym poniżej troczka dolnego mięśni prostowników.
• Urazy i złamania
• Urazy kończyn dolnych w obrębie kolana i kostki¹
• Uszkodzenia nerwów w 1,6% przypadków.
• Najczęściej uszkodzeniu ulega nerw strzałkowy (56%).
• Jatrogenne
• często w ramach osteosyntezy lub zespoleń artroskopowych
• powikłanie po operacjach, np. ginekologicznych, brzusznych¹ 
• utrata masy mięśniowej, niedożywienie.¹

ICD-10

• G57 Mononeuropatie kończyny dolnej.
• G57.3 Uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych i deficytów neurologicznych.
• Możliwość wykrycia uszkodzenia w ramach elektroneurografii/badania USG/RTG.
• W celu oceny uszkodzenia w okolicy kolana sugeruje się wykonywanie RM.¹

Diagnostyka różnicowa

• Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym (zwłaszcza L5).¹
• Porażenia centralne z osłabieniem zginacza grzbietowego (np. w przypadku udaru mózgu).
• Asymetryczna polineuropatia.
• Zespół ciasnoty przedniego przedziału/przestrzeni międzypowięziowej goleni (zespół ciasnoty przedziałów powięziowych).
• Uszkodzenie nerwu kulszowego¹
• np. w przypadku złamania miednicy i kości udowej lub zwichnięcia stawu biodrowego.

Wywiad

Dolegliwości^1-2

• Początkowo często ból
• bocznej części kolana do podudzia i grzbietu stopy
• często wywołany przez zginanie lub supinację stopy.
• Porażenie mięśni zaopatrywanych przez nerw strzałkowy
• porażenia prostowników stóp i palców
• porażenia pronatorów stopy
• wpływ na wzorzec chodu
• najpierw ograniczona możliwość chodu pięta-palec
• w przypadku porażenia wyższego stopnia charakterystyczny „chód koguci/ptasi”: wysokie podnoszenie nóg i opuszczanie ze zwisającą przednią częścią stopy.
• Zaburzenia czucia w obszarze zaopatrzenia
• drętwienie lub zaburzenia czucia w bocznej części podudzia, z tyłu stopy lub palców stóp.

Czynniki wywołujące objawy lub przyczyny

• Częste uderzanie kończyn dolnych o siebie
• zwłaszcza u szczupłych pacjentów.
• Długie klęczenie lub kucanie.
• Nieodpowiednie wprowadzenie w stan narkozy.
• Nieodpowiednio wyściełane opatrunki gipsowe.
• Znaczny spadek masy ciała (np. po operacji założenia bypassu żołądkowego).
• Patologie kości lub tkanek miękkich (np. ganglion).

Badanie przedmiotowe

• Badanie kolana i podudzia
• wyczuwalny obrzęk przy główce kości strzałkowej wskazujący na ganglion.
• Deficyty motoryczne
• badanie za pomocą testu siły mięśniowej obu kończyn dolnych¹
• upośledzenie podnoszenia stopy i palców oraz pronacji¹
• „chód koguci/ptasi” w przypadku porażenia wysokiego stopnia.
• Zaburzenia czucia
• kontrola czucia powierzchownego
• deficyty bocznej części podudzia, dolnej części stopy lub palców.¹
• Objaw Tinela-Hoffmana
• prowokowanie bólu poprzez opukiwanie na wysokości ucisku nerwów.
• Zachowane odruchy neurologiczne.

Diagnostyka specjalistyczna

Badanie elektrofizjologiczne

• Neurografia (ENG)
• wykrycie i umiejscowienie uszkodzenia nerwu
• opóźnienie przewodzenia, ograniczenie amplitudy, często blokada przewodzenia.
• Elektromiografia (EMG)
• wykrycie denerwacji określonych mięśni
• wyniki potwierdzające zmiany często dopiero po 2–4 tygodniach.

Diagnostyka obrazowa

• Diagnostyka obrazowa okolicy podkolanowej
• w przypadku miejscowego bólu w celu wykluczenia nowotworów lub ganglionu.
• USG nerwów o wysokiej rozdzielczości
• wykrycie obrzęku nerwu przy ucisku
• nerw strzałkowy w obszarze okolicy podkolanowej i głowy kości strzałkowej łatwo wykrywalny.

Wskazania do wystawienia skierowania

• W przypadku utrzymujących się deficytów skierowanie do neurologa.

Leczenie

Ogólne informacje na temat leczenia

• Leczenie odpowiednie do przyczyny dolegliwości.
• W przypadku uszkodzenia wynikającego z ucisku, najpierw obserwacja samoistnego przebiegu schorzenia.
• Oczekiwany czas złagodzenia objawów w ciągu 1 tygodnia

Środki pomocnicze i rehabilitacja

• Objawowe leczenie bólu: miejscowo kapsaicyna, doustnie SSRI, opioidy, leki przeciwdrgawkowe.
• Zaopatrzenie ortopedyczne w przypadku braku samoistnej poprawy
  
• zwykle szyna strzałkowa (orteza).
• Rehabilitacja lub fizjoterapia¹
• Odpowiednio ukierunkowany trening dla pacjentów z porażeniem mięśnia podnoszącego stopę.
• Cele
• zapobieganie atrofiom mięśniowym, przykurczom i owrzodzeniom miejscowym niedokrwionej części podudzia¹
• utrzymanie ruchomości stawu skokowego
• wspomaganie powrotu funkcji neurologicznych.

Leczenie chirurgiczne

• Operacja zwiadowcza i dekompresja nerwu
• Wskazania
• utrzymujące się/postępujące deficyty neurologiczne
• utrzymujące się bóle
• brak złagodzenia objawów uszkodzenia wskutek ustąpienia ucisku.
• Leczenie celowane
• operacja w przypadku ucisku ze strony ganglionów
• ponowna interwencja chirurgiczna i szew nerwowy w przypadku rozcięcia (urazowego).
• Przeszczepy w przypadku braku poprawy przez dłuższy czas
• przeszczep ścięgna mięśnia piszczelowego w celu przywrócenia podnoszenia stopy (transfer mięśnia piszczelowego tylnego).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Po uszkodzeniu nerwu należy oczekiwać znacznej poprawy w ciągu tygodnia. 
• W przypadku braku złagodzenia objawów ponowna ocena leczenia.

Rokowanie

• Rokowanie zależy od przyczyny, miejsca, czasu trwania uszkodzenia oraz wieku pacjenta.¹
• Regeneracja i wzrost aksonów mogą zająć (pod warunkiem, że są dostępne jądra komórek nerwowych) do 6 miesięcy od uszkodzenia.
• Obserwowana regeneracja nerwu strzałkowego nieco gorsza niż w przypadku innych nerwów obwodowych.
• W przypadku tymczasowego uszkodzenia uciskowego nerwu strzałkowego zwykle samoistne i pełne ustąpienie objawów.³
• W przypadku uszkodzenia nerwu strzałkowego przez ganglion, po resekcji możliwe są miejscowe nawroty.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Porażenie nerwu strzałkowego.

Ilustracje