Informacje ogólne

Definicja

• Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (age-related macular degeneration — AMD) jest złożoną, wieloczynnikową chorobą zwyrodnieniową w obszarze zewnętrznych warstw i nabłonka barwnikowego siatkówki
• Wczesny etap charakteryzuje się postępującymi złogami (druzami) w błonie Brucha
• W późnych stadiach rozróżnia się suche i wysiękowe AMD
  • suche (również: atroficzne) AMD
    • w obszarze złogów występuje zanik („atrofia”) tkanki siatkówki
    • obszary zanikowe w okolicy złogów prowadzą do niewielkich ubytków pola widzenia, które z czasem stopniowo narastają
  • wysiękowe (również: neowaskularne) AMD
    • złogi mogą również w dowolnym momencie powodować powstawanie nowych naczyń krwionośnych (neowaskularyzacja naczyniówkowa, choroidal neovascularization — CNV) w leżącej pod nimi naczyniówce, które początkowo rosną powoli pod siatkówką („utajona CNV”) i dają niewiele objawów, ale gdy przebiją się do leżących nad nimi warstw, bardzo szybko prowadzą do gromadzenia się płynu i krwotoków, które poważnie pogarszają widzenie („klasyczna CNV”)

Częstość występowania

• AMD występuje u ok. 2% populacji, wczesne stadium AMD u ok. 3 %
• Makulopatia może wystąpić u ok. 50% populacji w wieku powyżej 65 lat
  • makulopatia może przekształcić się w zwyrodnienie plamki żółtej, które jest częstą przyczyną ślepoty i upośledzenia wzroku w krajach uprzemysłowionych¹
• Wzrost zapadalności w każdej dekadzie życia po 50. roku życia

Etiologia i patogeneza

Anatomia

• Naczyniówka składa się w kierunku od wewnątrz na zewnątrz:
  • z błony Brucha (lamina elastica), zbudowanej z włókien elastycznych i kolagenowych;
  • sieci rozgałęzionych naczyń włosowatych z licznymi zespoleniami (choriokapilar) — i —
  • blaszki naczyniowej (lamina vasculosa), która zawiera większe naczynia (głównie żyły)
• Siatkówka składa się z kilku warstw i zawiera około 127 milionów fotoreceptorów — w centralnej siatkówce głównie czopki (widzenie dzienne i widzenie barw), na obwodzie głównie pręciki (widzenie zmierzchowe i nocne).
• W kierunku skroniowym od tarczy nerwu wzrokowego znajduje się plamka żółta (macula lutea), której środek tworzy małe zagłębienie, dołek centralny (fovea centralis)
  • w dołku znajdują się tylko fotoreceptory, same czopki, dlatego jest to miejsce najostrzejszego widzenia

Patofizjologia

• Komórki nabłonka barwnikowego siatkówki (retinal pigment epithelium — RPE) odgrywają kluczową rolę w patogenezie zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem
  • są odpowiedzialne za tworzenie i utrzymanie matrycy zewnątrzkomórkowej, matrycy fotoreceptorów i błony Brucha, a także za transport jonów i płynów między fotoreceptorami a naczyniówką oraz za fagocytozę zewnętrznych segmentów fotoreceptorów
• Klinicznie rozróżnia się typ suchy i wysiękowy
• Wysiękowa postać zwyrodnienia plamki żółtej występuje tylko u około 10-20% pacjentów, a tworzenie się neowaskularyzacji jest główną przyczyną ślepoty w zwyrodnieniu plamki żółtej związanym z wiekiem
• Nadekspresja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor — VEGF) jest uważana za przyczynę rozwoju neowaskularyzacji naczyniówkowej

Czynniki predysponujące²

• Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem
• Kobiety cierpią na tę chorobę częściej niż mężczyźni, choć może to również wynikać z faktu, że kobiety mają wyższą średnią długość życia
• Pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne
• Palenie i ekspozycja na promieniowanie UV są znanymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka

ICD-10

• H35 Inne zaburzenia siatkówki
  • H35.3 Zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnozę potwierdzają typowe zmiany na dnie oka w oftalmoskopii oraz wynik CT/aniografii fluorescencyjnej

Diagnostyka różnicowa

• Zaćma
  • różny stopień zacienienia czerwonego refleksu dna oka, trudności w rozpoznawaniu szczegółów na dnie oka
• Retinopatia cukrzycowa
  • mikrotętniaki, małe krwotoki, rzadziej białawe wysięki i retinopatia proliferacyjna
• Retinopatia nadciśnieniowa
  • swoiste zmiany naczyniowe siatkówki, takie jak objaw skrzyżowania, wahania wielkości naczyń krwionośnych, krwotoki i wysięki
• Ośrodkowa chorioretinopatia surowicza
  • nagłe rozmycie pola widzenia oka z obrzękiem plamki żółtej
• Zakrzepica żył centralnych
  • ograniczone widzenie z krwotokiem z siatkówki

Wywiad lekarski

• Metamorfopsja (zaburzenie widzenia ze zniekształconym postrzeganiem otoczenia)
• Trudności podczas czytania, proste linie wydają się wygięte lub zniekształcone
• Zróżnicowane tempo pojawiania się objawów i ich progresji - niekiedy powolne, niekiedy szybkie

Diagnostyka specjalistyczna

Oftalmoskopia/fundoskopia

• Pierwszym krokiem jest badanie dna oka w przypadku podejrzenia AMD

Angiografia fluorescencyjna

• Umożliwia identyfikację i szczegółowe badanie angiotworzenia i nagromadzenia płynu pod siatkówką lub w siatkówce
• W AMD angiografia jest wykorzystywana przede wszystkim do określenia typu CNV („klasyczna” lub „utajona”)

Optyczna tomografia koherencyjna

• Podobnie jak w przypadku tomografii komputerowej generowane są przekrojowe obrazy siatkówki
• Każdą warstwę siatkówki bada się pod kątem zmian patologicznych (gromadzenie się płynu, zmiany w tkankach, zanik)

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia zwyrodnienia plamki żółtej pacjent powinien zostać skierowany do okulisty

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

Suche AMD

• Jak dotąd nie istnieje metoda leczenia suchej postaci — zaleca się kontrolne badania okulistyczne w celu monitorowanaia pod kątem rozwoju postaci wysiękowej

Wysiękowe AMD

• Leczenie farmakologiczne za pomocą iniekcji doszklistkowych preparatów anty-VEGF jest leczeniem pierwszego wyboru³

Farmakoterapia

• W przypadku wysiękowego AMD najskuteczniejsze obecnie leczenie opiera się na podawaniu substancji, które są stosowane bezpośrednio doszklistkowo i hamują neoangiogenezę
• Nadekspresja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor — VEGF) jest uważana za przyczynę rozwoju neowaskularyzacji naczyniówkowej - czynnik wzrostu selektywnie wpływa na wzrost komórek śródbłonka i jest odpowiedzialny za patologiczny wyciek płynu z naczyń
• Iniekcje preparatów do ciała szklistego (IVOM) są wykonywane w znieczuleniu miejscowym
• Stosowane są następujące substancje:
  • aflibercept
    • rekombinowane białko fuzyjne składające się z fragmentów domen zewnątrzkomórkowych ludzkich receptorów VEGF 1 i 2, połączonych z fragmentem Fc ludzkiej IgG1
    • działa jako rozpuszczalny receptor przynętowy, wiążący VEGF-A i PlGF z większym powinowactwem niż ich naturalne receptory
  • brolucizumab
    • humanizowany jednołańcuchowy fragment przeciwciała monoklonalnego Fv
    • wiąże się z dużym powinowactwem z izoformami VEGF-A, przez co zapobiega wiązaniu VEGF-A z receptorami VEGFR-1 i VEGFR-2
  • farycymab
    • przeciwciało z klasy immunoglobulin G1, działa poprzez zahamowanie angiopoetyny-2 oraz VEGF-A
  • ranibizumab
    
    • fragment rekombinowanego humanizowanego przeciwciała monoklonalnego skierowany wybiórczo przeciw VEGF-A

Terapia fotodynamiczna

• Terapia drugiego rzutu w porównaniu z leczeniem preparatami anty-VEGF
• Przeprowadzana z użyciem werteporfiny - czynnika zwiększającego wybiórczość terapii
  • wybiórczość takiego połączenia opiera się na zlokalizowanej ekspozycji na światło oraz szybkim wychwycie i zatrzymywaniu werteporfiny przez szybko dzielące się komórki, w tym komórki śródbłonka nowo tworzących się naczyń naczyniówki
• Może być alternatywą do terapii anty-VEGF w przypadku pacjentów, u których z różnych powodów niemożliwe jest wykonanie iniekcji doszklistkowej

Fotokoagulacja laserowa

• Przydatna u pacjentów z lokalizacją zmian pozadołkowo, tj. poza strefą beznaczyniową dołka (tj. tylko u ok. 5% wszystkich pacjentów)
• Wiąże się z bardzo wysokim odsetkiem nawrotów, wynoszącym prawie 50%

Inne metody leczenia

• Autologiczny przeszczep nabłonka barwnikowego siatkówki z pluripotencjalnych komórek macierzystych jest obecnie testowany w badaniach klinicznych⁴
• Obecnie prowadzonych jest również wiele badań nad IVOM w celu porównania różnych preparatów i odpowiednich wyników długoterminowych

Programy lekowe

Profilaktyka

• Wykrywanie AMD poprzez badania wzroku pacjentów zgłaszających subiektywne objawy, takie jak metamorfopsja i inne oznaki upośledzenia widzenia
• Obecnie brak dowodów na pozytywny wpływ profilaktycznego stosowania suplementów diety w populacji ogólnej
  • głównym zaleceniem dla pacjentów z AMD i populacji ogólnej w odniesieniu do profilaktyki jest zaprzestanie palenia, które w wielu badaniach zostało zidentyfikowane jako czynnik wysokiego ryzyka AM
• W przypadku potwierdzenia suchego zwyrodnienia plamki żółtej, we wczesnym rozpoznaniu rozwoju postaci wysiękowej, mogą być pomocne regularne kontrole ostrości wzroku przy użyciu testu Amslera
  • siatka Amslera to tablica w kratkę z czarną kropką pośrodku
  • kropka i wszystkie linie siatki powinne być widziane bez zniekształceń przy patrzeniu na czarną kropkę, w wysiękowym AMD krawędzie kropki są rozmyte, a linie są wygięte w kierunku kropki

Rokowanie

• U większości pacjentów z suchym zwyrodnieniem plamki żółtej występuje stopniowe pogorszenie widzenia centralnego
• Postać wysiękowa zwyrodnienia plamki żółtej może znacznie ograniczyć widzenie w ciągu 6–12 miesięcy
• Widzenie peryferyjne zwykle nie jest upośledzone, natomiast może dojść do rozwoju ślepoty w ujęciu prawnym (tzn. głebokiego upośledzenia widzenia) - ostrość wzroku wynosi maksymalnie 0,05 (lub 20/200 w skali Snellena)

Dalsze postępowanie

• Pacjenci powinni być regularnie badani pod kątem rozwoju postaci wysiękowej
• Po zakończeniu leczenia należy również przeprowadzać regularne badania kontrolne w celu rozpoznania nawrotu choroby
• Ważne jest, aby wspierać chorych w uzyskaniu pomocy niezbędnych do życia z postępującą utratą wzroku

Informacje dla pacjentów

• Zwykle nie dochodzi do całkowitej utraty wzroku - choroba wpływa na centralne pole widzenia, obszary peryferyjne pozostają niezaburzone
• Należy zapobiegać na wczesnym etapie lub u pacjentów z predyspozycjami rodzinnymi

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem

Ilustracje

Zwyrodnienie plamki żółtej: 1 silne bliznowacenie plamki żółtej; 2 tarcza nerwu wzrokowego

Początkowa faza zwyrodnienia plamki żółtej: 1+2 naczynia siatkówki; 3 plamka; 4 tarcza n. wzrokowego