informacje ogólne
Definicja
- Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (age-related macular degeneration — AMD) jest złożoną, wieloczynnikową chorobą zwyrodnieniową w obszarze zewnętrznych warstw siatkówki i nabłonka barwnikowego siatkówki.
- Wczesny etap charakteryzuje się postępującymi złogami (druzami) w błonie Brucha.
- W późnych stadiach rozróżnia się suche i wilgotne AMD.
- suche (również: atroficzne) AMD
- W obszarze złogów występuje zanik („atrofia”) tkanki siatkówki.
- Obszary zanikowe w okolicy złogów prowadzą do niewielkich ubytków pola widzenia, które z czasem stopniowo narastają aż do zniszczenia całego ośrodka wzroku.
- wilgotne (również: neowaskularne) AMD
- Złogi mogą również w dowolnym momencie powodować powstawanie nowych naczyń krwionośnych (neowaskularyzacja naczyniówkowa, choroidal neovascularization — CNV) w leżącej pod nimi naczyniówce, które początkowo rosną powoli pod siatkówką („utajona CNV”) i dają niewiele objawów, ale gdy przebiją się do leżących nad nimi warstw, bardzo szybko prowadzą do gromadzenia się płynu i krwotoków, które poważnie pogarszają widzenie („klasyczna CNV”).
- suche (również: atroficzne) AMD
częstość występowania
- AMD występuje u ok. 2% populacji, wczesne stadium AMD u ok. 3 %.
- Bardziej wyraźna lub łagodniejsza makulopatia może wystąpić u ok. 50% populacji w wieku powyżej 65 lat. Makulopatia może przekształcić się w zwyrodnienie plamki żółtej, które jest częstą przyczyną ślepoty i upośledzenia wzroku w krajach uprzemysłowionych1.
- Wzrost zapadalności w każdej dekadzie życia po 50. roku życia
Etiologia i patogeneza
Anatomia i fizjologia
- Naczyniówka składa się w kierunku od wewnątrz na zewnątrz:
- z błony Brucha (lamina elastica), zbudowanej z włókien elastycznych i kolagenowych;
- sieci rozgałęzionych naczyń włosowatych z licznymi zespoleniami (choriokapilar) — i —
- blaszki naczyniowej (lamina vasculosa), która zawiera większe naczynia (głównie żyły).
- Siatkówka jest przesuniętym w przód elementem mózgu. Składa się z kilku warstw i zawiera około 127 milionów fotoreceptorów — w centralnej siatkówce głównie czopki (widzenie dzienne i widzenie barw), na obwodzie głównie pręciki (widzenie zmierzchowe i nocne).
- W kierunku skroniowym od tarczy nerwu wzrokowego znajduje się pigmentowana, a zatem żółtawa, plamka żółta (macula lutea), której środek tworzy małe zagłębienie, dołek centralny (fovea centralis). W dołku znajdują się tylko fotoreceptory, same czopki, dlatego jest to miejsce najostrzejszego widzenia.
patofizjologii
- Komórki nabłonka barwnikowego siatkówki (retinal pigment epithelium — RPE) odgrywają kluczową rolę w patogenezie zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem.
- Są one odpowiedzialne za tworzenie i utrzymanie matrycy zewnątrzkomórkowej, matrycy fotoreceptorów i błony Brucha, a także za transport jonów i płynów między fotoreceptorami a naczyniówką oraz za fagocytozę zewnętrznych segmentów fotoreceptorów.
- Jeśli funkcja tych komórek jest ograniczona, lipidy gromadzą się w obszarze błony Brucha, powodując powstawanie złogów.
- Klinicznie rozróżnia się typ suchy i wilgotny.
- Wilgotna postać zwyrodnienia plamki żółtej występuje tylko u około 10% pacjentów, a tworzenie się neowaskularyzacji jest główną przyczyną ślepoty w zwyrodnieniu plamki żółtej związanym z wiekiem.
- W innych źródłach stosunek suchego do wilgotnego AMD podawany jest jako 80 do 20%.
- Nadekspresja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor — VEGF) jest uważana za przyczynę rozwoju neowaskularyzacji naczyniówkowej.
Czynniki predysponujące
- Sekcję opracowano na postawie tego źródła2.
- Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
- Kobiety mogą cierpieć na tę chorobę częściej niż mężczyźni, choć może to również wynikać z faktu, że kobiety mają wyższą średnią długość życia.
- Zapadalność jest wyższa u osób o jasnej skórze niż u osób o skórze ciemnej.
- Pewną rolę odgrywają różnorodne czynniki genetyczne.
- Palenie jest ważnym czynnikiem, którego można uniknąć.
- Nadmierna ekspozycja na światło może być czynnikiem ryzyka.
- Uszkodzenia spowodowane stresem oksydacyjnym (wolnymi rodnikami) również mają negatywny wpływ na rozwój AMD.
ICD-10
- H35 Inne zaburzenia siatkówki
- H35.3 Zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad lekarski wskazujący na chorobę
- Przypadkowe wyniki badań oftalmoskopowych u pacjentów bezobjawowych
- Metamorfopsje i dodatni wynik testu Amslera
- Ocena ostrości wzroku, w razie potrzeby ze znaną korekcją (w razie potrzeby pomiar używanych przez pacjenta pomocy okulistycznych)
- Badanie przedniego i środkowego odcinka oka lampą szczelinową
- Tablice barw
- Oftalmoskopia/fundoskopia
- Dalsze konsultacje u specjalisty
Różicowanie
- Zaćma
- różny stopień zacienienia czerwonego refleksu dna oka, trudności w rozpoznawaniu szczegółów na dnie oka
- Retinopatia cukrzycowa
- mikrotętniaki, małe krwotoki, rzadziej białawe wysięki i retinopatia proliferacyjna
- Zmiany nadciśnieniowe w siatkówce
- swoiste zmiany naczyniowe siatkówki, takie jak objawy skrzyżowania, wahania wielkości naczyń krwionośnych, krwotoki i wysięki
- Ośrodkowa chorioretinopatia surowicza
- nagłe rozmycie pola widzenia oka z obrzękiem plamki żółtej
- Zakrzepica żył rozgałęzionych lub centralnych
- ograniczone widzenie z krwotokiem z siatkówki
Wywiad lekarski
- Metamorfopsja (zaburzenie widzenia ze zniekształconym postrzeganiem otoczenia)
- Przede wszystkim pojawiają się trudności podczas czytania, „wypadają pojedyncze litery”, proste linie wydają się wygięte lub zniekształcone.
- Dolegliwości te mogą postępować powoli lub szybko (aż do braku całych słów, pojawienia się większych martwych punktów).
- W ciężkich przypadkach czytanie w późnych stadiach jest niemożliwe bez szkła powiększającego; przy patrzeniu na osobę „brakuje” twarzy.
- Należy przeprowadzić wywiad dotyczący czynników ryzyka oraz wywiad rodzinny.
Badanie przedmiotowe i diagnostyka przeprowadzone przez specjalistę
Oftalmoskopia/fundoskopia
- Pierwszym krokiem jest fundoskopia, która może prowadzić do dalszych badań, jeśli podejrzenie AMD zostanie potwierdzone.
Angiografia fluorescencyjna
- Do żyły ramiennej wstrzykuje się specjalny barwnik, a jego zachowanie w naczyniach krwionośnych siatkówki jest dokumentowane fotograficznie.
- W ten sposób można rozpoznać i szczegółowo zbadać narośla naczyniowe i nagromadzenia płynu pod siatkówką lub w siatkówce.
- W AMD angiografia jest wykorzystywana przede wszystkim do określenia typu CNV („klasyczna” lub „utajona”).
Optyczna tomografia koherencyjna
- Podobnie jak w przypadku tomografii komputerowej (TK) generowane są przekrojowe obrazy siatkówki.
- Korzystając z tych obrazów przekrojowych, każdą warstwę siatkówki można zbadać pod kątem zmian patologicznych (gromadzenie się płynu, zmiany w tkankach, zanik).
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia zwyrodnienia plamki żółtej pacjent powinien zostać skierowany do okulisty — m. in. również w celu zdiagnozowania innych przyczyn pogorszenia widzenia.
Leczenia
Cele terapii
- W niektórych przypadkach stosowanie środków, które mogą zmniejszyć progresję.
- Środki pomagające pacjentom żyć z upośledzeniem wzroku
Ogólne informacje o leczeniu
Suche AMD
- Jak dotąd istnieje tylko profilaktyka suchej postaci — ochronny efekt wieloletniego przyjmowania przeciwutleniaczy, takich jak różne witaminy (zwłaszcza C i E) i pierwiastki śladowe (cynk) oraz nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 zawarte w rybach morskich, co zostało szeroko udokumentowane w kilku badaniach. Oczywiście także rzucenie palenia.
- Zapobieganie zanikowi jest znacznie trudniejsze niż hamowanie powstawania nowych naczyń krwionośnych — to podejście, anty-neoangiogeneza, jest od lat stosowane w terapii nowotworów, a także przynosi korzyści osobom z wilgotnym AMD.
- Nie zaleca się leczenia laserowego.
Wilgotne AMD
- Dopiero po zastosowaniu terapii antyangiogennej dostępna jest skuteczna procedura, która może również zapewnić poprawę ostrości wzroku, a nie tylko spowolnienie naturalnego przebiegu.
- Leczenie farmakologiczne za pomocą wstrzyknięć doszklistkowych preparatów anty-VEGF jest leczeniem pierwszego wyboru3.
Zalecenia dla pacjentek
- Mocne okulary lub szkło powiększające
- Dobre oświetlenie
- Inne środki dla osób niedowidzących
Leczenie farmakologiczne/IVOM
- W przypadku neowaskularnego („wilgotnego”) AMD najskuteczniejsze obecnie leczenie opiera się na podawaniu substancji, które są stosowane bezpośrednio doszklistkowo i hamują neoangiogenezę.
- Nadekspresja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor — VEGF) jest uważana za przyczynę rozwoju neowaskularyzacji naczyniówkowej.
- Ten czynnik wzrostu selektywnie wpływa na wzrost komórek śródbłonka i jest szczególnie odpowiedzialny za patologiczny wyciek płynu z naczyń.
- Chirurgiczne podawanie leków do ciała szklistego (IVOM) jest wykonywane w znieczuleniu miejscowym.
- Nie udowodniono występowania negatywnych skutków ogólnoustrojowych4.
- Stosowane są następujące substancje, które różnią się m.in. częstotliwością stosowania:
- aflibercept
- Aflibercept jest obecnie najnowszym preparatem5.
- Hamuje zarówno VEGF, jak i PIGF (czynnik wzrostu łożyska).
- ranibizumab
- bewacyzumab
- aflibercept
Terapia fotodynamiczna (PDT)
- PDT jest klasyfikowana jako terapia drugiego rzutu w porównaniu z terapiami anty-VEGF.
- Może jednak odgrywać pewną rolę w terapii skojarzonej z inhibitorami czynnika wzrostu.
Fotokoagulacja termiczna
- Koagulacja termiczna laserem argonowym jest przydatna u pacjentów z błoną zlokalizowaną wyłącznie pozadołkowo, tj. poza strefą beznaczyniową dołka (tj. tylko u ok. 5% wszystkich pacjentów).
- Koagulacja termiczna tworzy bliznę we wszystkich warstwach siatkówki, która jest zauważalna dla pacjenta jako utrata pola widzenia.
- Ta metoda leczenia wiąże się z bardzo wysokim odsetkiem nawrotów, wynoszącym prawie 50%.
Dalsze leczenie
- Autologiczny przeszczep nabłonka barwnikowego siatkówki z pluripotencjalnych komórek macierzystych jest obecnie testowany w badaniach klinicznych6.
- Obecnie prowadzonych jest również wiele badań nad IVOM w celu porównania różnych preparatów i odpowiednich wyników długoterminowych.
Profilaktyka
Zapobieganie pierwotne
- Terminowe wykrywanie i leczenie etapów wymagających leczenia poprzez profilaktyczne badanie plamki żółtej w populacji od 55. roku życia oraz badanie plamki żółtej w przypadku subiektywnych objawów, takich jak metamorfopsja i inne oznaki upośledzenia widzenia.
- Obecnie nie ma dowodów na to, że „profilaktyczne” stosowanie suplementów diety w populacji ogólnej może zmniejszyć ryzyko rozwoju AMD.
- Głównym i obowiązującym bez ograniczeń zaleceniem dla pacjentów z AMD i populacji ogólnej w odniesieniu do profilaktyki jest zaprzestanie palenia, które w wielu badaniach zostało zidentyfikowane jako czynnik wysokiego ryzyka AMD.
- Istnieją dowody na to, że wysokie spożycie przeciwutleniaczy i cynku w diecie może zmniejszyć ryzyko rozwoju AMD.
- W holenderskim badaniu wykazano, że ponadprzeciętne spożycie witamin C i E, beta-karotenu i cynku zmniejsza ryzyko rozwoju AMD o 35%.
- Zrównoważona dieta może być zatem również wskazywana jako ogólne zalecenie.
Zapobieganie wtórne
- Na podstawie dużych, randomizowanych i kontrolowanych badań ARED dotyczących suplementów diety przy AMD pacjenci z wczesnym AMD mogą odnieść korzyści z przyjmowania kombinacji suplementów (witamina C 500 mg, witamina E 400 IU, cynk 80 mg, miedź 2 mg, beta-karoten 15 mg) w zakresie opóźniania progresji choroby (przejścia do późnego AMD).
- Dane ARED2 sugerują, że beta-karoten należy zastąpić luteiną w dawce 10 mg/zeaksantyną w dawce 2 mg, a dawka cynku powinna zostać zmniejszona do 25 mg.
- Skuteczność innych dawek nie została jeszcze udowodniona, dlatego ich stosowanie nie wydaje się mieć sensu.
- W szczególności palaczom i osobom wyleczonym z uzależnienia od papierosów należy zalecać luteinę i zeaksantynę zamiast beta-karotenu ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju raka płuc.
- W przypadku obustronnego późnego AMD nie można zalecić stosowania suplementów diety, ponieważ do tej pory nie przeprowadzono jednoznacznych badań w tej grupie pacjentów.
- Chociaż wcześniejsze mniejsze badania wykazały, że spożywanie ryb lub dieta bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 może spowolnić ryzyko progresji AMD, dane ARED2 nie dostarczają dowodów na to, że zmniejszenie progresji choroby można osiągnąć poprzez dodatkowe spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3: kwasu dokozaheksaenowego (DHA) i kwasu eikozapentaenowego (EPA).
Zapobieganie wtórne/kontrola
- W przypadku potwierdzenia suchego zwyrodnienia plamki żółtej we wczesnym rozpoznaniu zwyrodnienia wilgotnego mogą być pomocne regularne kontrole ostrości wzroku przy użyciu testu Amslera.
- Siatka Amslera to tablica w kratkę z czarną kropką pośrodku. Zwykle kropka i wszystkie linie siatki są widziane prosto, gdy patrzy się na czarną kropkę. W wilgotnym zwyrodnieniu krawędzie kropki są rozmyte, a linie są wygięte w kierunku kropki.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- U większości pacjentów z suchym zwyrodnieniem plamki żółtej występuje stopniowe pogorszenie widzenia centralnego.
- Nagłe przejście do wariantu wilgotnego prowadzi do szybkiej utraty wzroku.
- Wilgotne, związane z wiekiem zwyrodnienie plamki żółtej może ograniczyć widzenie do poziomu umożliwiającego liczenie palców w ciągu 6–12 miesięcy.
powikłania
- W zależności od metody leczenia
Rokowania
- Powyższe terapie zasadniczo odnoszą się do wilgotnego AMD. Ponieważ nie zwalczają one przyczyny choroby, najlepsze, co można osiągnąć, to tymczasowa poprawa objawów; obecnie nie ma lekarstwa.
- Nie ma prawie żadnych metod leczenia suchego AMD, ale postępuje ono wolniej, jeśli nie przekształci się w wilgotne AMD.
- Widzenie peryferyjne nie jest upośledzone, tj. chorzy zachowują zdolność orientacji w przestrzeni bez pomocy.
- Ostatecznie dochodzi do ślepoty (zgodnie z definicją prawną).
Dalsze postępowanie
- Pacjenci powinni być regularnie badani pod kątem możliwego rozwoju zwyrodnienia wilgotnego.
- Po zakończeniu leczenia należy również przeprowadzać regularne badania kontrolne w celu rozpoznania nawrotu choroby.
- Ważne jest, aby wspierać chorych w uzyskaniu pomocy niezbędnych do życia z postępującą utratą wzroku.
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Pacjenci nie ślepną, zachowują zdolność orientacji w przestrzeni bez pomocy z zewnątrz, ponieważ choroba wpływa na centralny obszar widzenia, ale obszary peryferyjne pozostają nienaruszone.
- Zapobieganie na wczesnym etapie lub u pacjentów z predyspozycjami rodzinnymi
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Zwyrodnienie plamki żółtej: 1 silne bliznowacenie plamki żółtej; 2 tarcza nerwu wzrokowego
Początkowa faza zwyrodnienia plamki żółtej: 1+2 naczynia siatkówki; 3 plamka; 4 tarcza n. wzrokowego
Quellen
Literatur
- Bourne RR, Jonas JB, Flaxman, et al. Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe: 1990-2010. Br J Ophtalmol 2014. pmid:24665132 PubMed
- Gorusupudi A, Nelson K, Bernstein PS. The Age-Related Eye Disease 2 Study: Micronutrients in the Treatment of Macular Degeneration. Advances in Nutrition 2017. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Solomon SD, Lindsley K, Vedula SS, et al. Anti-vascular endothelial growth factor for neovascular age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ;8:CD005139. DOI: 10.1002/14651858.CD005139.pub3 DOI
- Thulliez M. Angoulvant D, Pisella P, Bejan-Angoulvant T. Overview of Systematic Reviews and Meta-analyses on Systemic Adverse Events Associated With Intravitreal Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Medication Use. JAMA Ophtalmol 2018 Mar 22; doi: 10.1001/jamaophthalmol.2018.0002: Epub ahead of print. pmid: 29566105 PubMed
- Heier JS, Brown DM, Chong V et al. Intravitreal Aflibercept (VEGF Trap-Eye) in Wet Age-related Macular Degeneration. Ophtalmology 2012. www.aaojournal.org
- Mandai M, Watanabe A, Kurimoto Y et al. Autologous Induced Stem-Cell–Derived Retinal Cells for Macular Degeneration. NEJM 2017. www.nejm.org
Autor*innen
- Miriam Spitaler, Dr. med. univ., Ärztin für Allgemeinmedizin, Innsbruck/Österreich
- Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln