Informacje ogólne

Definicja

• Kserostomia to suchość w jamie ustnej wywołana niedostateczną produkcją śliny - w opiece paliatywnej zwykle wywołana zaburzeniami wegetatywnymi
  • najczęstsze objawy kserostomii to ból podczas żucia i połykania oraz zaburzenia odczuwania smaku
• Ponad 80% pacjentów opieki paliatywnej cierpi na kserostomię
  • istostnie obniża jakość życia, utrudnia spożywanie pokarmów i przyjmowanie leków, zaburza mowę
  • jest często bagatelizowana pośród innych objawów zgłaszanych przez pacjentów

Częstość występowania

• Do 80% pacjentów objętych opieką paliatywną cierpi na kserostomię

Przyczyny

• Najczęstsze przyczyny kserostomii w opiece paliatywnej:
  • zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
    • po leczeniu systemowym (40% pacjentów przyjmujących chemioterapię)
    • po radioterapii - popromienne zapalenie jamy ustnej (ponad 90% pacjentów poddawanych radioterapii okolicy głowy i szyi)
  • oddychanie przez usta
  • drożdżyca
  • awitaminoza
  • polekowo
    • leki o działaniu cholinolitycznym
    • glikokortykosteroidy
    • opioidy
    • bisfosfoniany
  • obecność protez zębowych

Diagnostyka

Badanie przedmiotowe

• Cechy zakażenia, grzybicy?
• Odwodnienie?
• Kontrola błony śluzowej jamy ustnej: policzków, języka, podniebienia, dziąseł i zębów
• Badanie pod kątem bólu, zaczerwienienia, ran, zaburzeń połykania

Ocena objawów

• Zwalidowane kwestionariusze dla pacjentów objętych opieką paliatywną, takie jak ESAS, mogą być przydatne do rejestrowania i dokumentowania dyskomfortu w jamie ustnej oraz innych powszechnych i istotnych dolegliwości w opiece paliatywnej

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie, ograniczanie i łagodzenie dolegliwości

Leczenie objawowe

• Suchość ust wymaga indywidualnej terapii, można łączyć poniżej wymienione środki
• Regularne zwilżanie ust
  • w fazie umierania, jeżeli pacjent sobie tego życzy, należy ostrożnie zwilżać błonę śluzową jamy ustnej za pomocą gąbki, patyczków higienicznych, mokrej gazy
  • Jeżeli pacjent sygnalizuje, że nie czuje się komfortowo podczas pielęgnacji jamy ustnej, nie wolno go do niej zmuszać.
• Pojenie małymi porcjami
  • wszystkie płyny, jakich zażyczy sobie pacjent, są odpowiednie
• Żucie gumy lub ssanie kostek lodu/mrożonych owoców
  • preferowane są schłodzone/mrożone napoje, kawałki owoców (ananas) lub lody
  • u przytomnych pacjentów: bezcukrowe gumy do żucia, kwaśne cukierki
• Substytuty śliny
  • preparaty będące substytutem śliny zawierają substancje nawilżające lub zwiększające lepkość, takie jak karboksymetyloceluloza lub mucyna - w formie żelu, aerozolu lub tabletek do ssania
  • efekt jest krótkotrwały, wymaga częstej reaplikacji
  • dawkowanie aerozolu: co najmniej 4 razy dziennie oraz doraźnie
  • dobrą alternatywą może być częste płukanie letnim roztworem soli fizjologicznej lub wodą pitną
• Stymulacja produkcji śliny: pilokarpina doustnie: 3 x 5–10 mg na dobę (leczenie off-label, w formie kropli do oczu podanych doustnie) 
  • parasympatykomimetyk do stymulacji wydzielania śliny przy zachowanej resztkowej czynności gruczołów ślinowych
  • działanie utrzymuje się tylko przez kilka godzin, a maksymalny efekt można niekiedy uzyskać dopiero po tygodniach lub miesiącach stosowania¹
  • wskazanie do stosowania np. po radioterapii, pod warunkiem braku przeciwwskazań
  • przeciwwskazania
    • nieopanowana astma oskrzelowa
    • zdekompensowane choroby układu krążenia i nerek, w przypadku których istnieje zwiększone ryzyko podczas przyjmowania substancji cholinergicznych
• Objawowe leczenie przeciwbólowe
  • płyn lub żel do płukania jamy ustnej z lidokainą na zmiany miejscowe
  • maść z triamcynolonem na bolesne afty w jamie ustnej
  • NLPZ podawane ogólnoustrojowo
• Zalecenia higieniczne
  • płyny odkażająco-nawilżające jako dodatek do codziennej higieny jamy ustnej
  • odpowiednio dobrana szczoteczka do zębów
    • w przypadku wrażliwych i suchych błon śluzowych szczoteczka do zębów powinna być miękka, aby zapobiec urazom i krwawieniu
  • pasta do zębów
    • zaleca się stosowanie pasty do zębów bez środków powierzchniowo czynnych
    • konwencjonalne pasty do zębów i płyny do płukania jamy ustnej zawierają często laurylosiarczan sodu i mogą uszkadzać warstwę mucynową błony śluzowej
• Zalecenia żywieniowe
  • dbanie o odpowiednie nawodnienie
  • preferowane pokarmy o miękkiej konsystencji
  • unikanie posiłków o wysokiej zawartości węglowodanów prostych, preferowane są sztuczne słodziki
  • należy unikać suchych i mocno przyprawionych potraw, alkoholu i tytoniu

Leczenie przyczynowe

Zakażenia grzybicze

• Kandydoza jamy ustnej jest najczęstszą postacią zakażenia jamy ustnej u pacjentów z chorobami nowotworowymi
  • najczęstsze są zakażenia Candida albicans
• Czynnikami sprzyjającymi kandydozie są immunosupresja, stosowanie antybiotyków lub steroidów, suchość ust, cukrzyca lub zły stan odżywienia
• Kliniczne postaci kandydozy
  • ostra kandydoza rzekomobłoniasta (pleśniawki)
  • zanikowa kandydoza rumieniowa
  • zapalenie jamy ustnej związane z protezą
  • zapalenie kącików ust (cheilitis angularis)
• Leczenie farmakologiczne
  • niepowikłana kandydoza jamy ustnej i gardła
    • miejscowo polieny, np. nystatyna przez 7–14 dni
    • ogólnoustrojowo azole, np. flukonazol lub itrakonazol przez 7–14 dni
  • kandydoza jamy ustnej i gardła oporna na flukonazol lub pojawienie się kandydozy pomimo profilaktyki flukonazolem - leczenie p.o. lub i.v.:
    • itrakonazol
    • posakonazol
    • anidulafungina
    • kaspofungina
    • mikafungina
    • worykonazol
  • amfoterycyna B i.v. w przypadku braku odpowiedzi na wyżej wymienione opcje

Zakażenia bakteryjne i wirusowe

• Chemoterapia i miejscowa radioterapia mogą uszkadzać barierę śluzówkową i sprzyjać rozwojowi miejscowych lub ogólnoustrojowych zakażeń
  • zakażenia miejscowe: zapalenie przyzębia, zapalenie dziąseł, zapalenie błony śluzowej, zakażenia ślinianek
• Terapia i osłabiony ogólny stan fizyczny mogą również przyczynić się do zmiany mikroflory jamy ustnej z gram-dodatniej na gram-ujemną
• Leczenie
  • ogromne znaczenie ma odpowiednia higiena jamy ustnej
  • stosowanie 0,2% roztworu chlorheksydyny rozcieńczonego wodą w stosunku 1:1 jako uzupełnienie higieny jamy ustnej
  • antybiotykoterapia stosownie do wyników analizy bakteriologicznej

Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

• Choroba zapalna błon śluzowych będąca następstwem agresywnej chemoterapii lub radioterapii
  • w przypadku terapii wysokodawkowej niemal wszyscy pacjenci doświadczają zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i innych odcinków przewodu pokarmowego
  • dolegliwości mogą przez kilka tygodni uniemożliwiać leczenie doustne i przyjmowanie pokarmów
• Ostre popromienne zapalenie błony śluzowej:
  • w celu złagodzenia bólu należy w pierwszym rzędzie stosować miejscowe preparaty przeciwbólowe
    • lidokaina w postaci lepkiego roztworu
  • płyn do płukania ust z morfiną (0,2%, lek recepturowy)
    • aby uniknąć ogólnoustrojowych działań niepożądanych, należy szczegółowo poinformować o technice podawania: ilość w dawce, czas trwania płukania, wypluwanie roztworu, przechowywanie

Inne obszary opieki paliatywnej

• Ból
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Niedrożność przewodu pokarmowego w opiece paliatywnej
• Niedożywienie i odwodnienie 
• Duszność
• depresja
• Lęk
• Majaczenie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Dolegliwości jamy ustnej w opiece paliatywnej
• Suchość ust
• Medycyna paliatywna
• Jedzenie w przypadku braku apetytu
• Pielęgnacja jamy ustnej

Inne obszary opieki paliatywnej

• Lęk
• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Dolegliwości jamy ustnej
• Trudności w oddychaniu w chorobie nowotworowej
• Utrata masy ciała w chorobie nowotworowej
• Depresja
• Majaczenie