Suchość ust (kserostomia) to subiektywne odczucie suchości w jamie ustnej. Obiektywnie zmierzone zmniejszone wydzielanie śliny w jamie ustnej nazywane jest hiposaliwacją.
Nadmierne wydzielanie śliny (ślinotok) rzadko występuje u pacjentów z chorobami nowotworowymi, ale może stanowić problem w przypadku chorób neurologicznych.
Zapalenie jamy ustnej to zbiorczy termin określający wszystkie rodzaje stanów zapalnych w jamie ustnej.
Suchości ust w leczeniu paliatywnym
Wielu pacjentów z chorobą nowotworową cierpi na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
Objawy te mogą być równie obciążające dla pacjenta jak ból.
Suchość ust (kserostomia) jest powszechna u pacjentów z chorobami nowotworowymi, jest obciążająca, często bagatelizowana i zaniedbywana.
Częstość występowania
Nawet 80% pacjentów objętych opieką paliatywną cierpi na kserostomię.
Inne problemy zdrowotne związane z jamą ustną występują u 30–50% chorych.
Przyczyny
W złośliwych chorobach hematologicznych działania niepożądane ze strony jamy ustnej występują u niemal 100% pacjentów.
U wszystkich pacjentów po terapii radiacyjnej, u których jama ustna znajduje się w polu napromieniania, obserwuje się również działania niepożądane ze strony jamy ustnej.
Ostre działania niepożądane to w szczególności popromienne zapalenie błony śluzowej.
Wśród późnych działań niepożądanych można wyróżnić teleangiektazje, atrofię śluzówki i kserostomię.
Działania niepożądane ze strony jamy ustnej dotyczą około 40% pacjentów przyjmujących chemoterapię ukierunkowaną na wyleczenie i około 10% pacjentów przyjmujących chemoterapię adiuwantową.
Terapie mające niekorzystny wpływ na jamę ustną:
terapia radiacyjna w obszarze głowy i szyi
chemoterapia
leki o działaniu antycholinergicznym i/lub sympatykomimetycznym lub wywołujące działania niepożądane o charakterze antycholinergicznym i/lub sympatykomimetycznym
opioidy
glikokortykosteroidy
bisfosfoniany
Inne czynniki, które mogą wpływać na zdrowie jamy ustnej:
Rozpoznanie należy ocenić na tle wymienionych możliwych przyczyn.
Czy występują zmiany patologiczne inne niż suchość ust?
W przypadku zakażenia należy rozważyć pobranie próbki mikrobiologicznej (wymazu z błony śluzowej).
W przypadku terapii radiacyjnej należy przeprowadzać regularne badania jamy ustnej, a także dokumentować ból, zaburzenia połykania i zakażenia nałożone, co umożliwi wczesne leczenie objawowe i przeciwzakaźne.
W fazie umierania należy regularnie oceniać suchość ust z uwzględnieniem jej przyczyn (np. leki), nasilenia stresu i tego, czy suchość ust wymaga leczenia.
Zwalidowane kwestionariusze dla pacjentów objętych opieką paliatywną, takie jak ESAS, mogą być przydatne do rejestrowania i dokumentowania dyskomfortu w jamie ustnej oraz innych powszechnych i istotnych dolegliwości w opiece paliatywnej.
Dalsza diagnostyka
Pobieranie próbek mikrobiologicznych (wymaz z błony śluzowej)?
Leczenie
Cele leczenia
Zapobieganie dolegliwościom, ograniczanie i łagodzenie dolegliwości
Ogólne informacje o leczeniu
Postępowanie zapobiegawcze lub lecznicze należy w miarę możliwości ukierunkować na przyczynę.
W przypadku nowotworów ortolaryngologicznych radioterapia z modulacją intensywności (IMRT) może ograniczyć uszkodzenie gruczołów ślinowych.
Przed chemoterapią lub radioterapią, które mogą mieć wpływ na stan jamy ustnej, pacjenci powinni być objęci opieką i leczeniem prowadzonym przez dentystów z doświadczeniem w tej dziedzinie.
Środki pobudzające wydzielanie śliny należy stosować, jeżeli choć w minimalnym stopniu zachowana jest czynność gruczołów ślinowych. Jeśli wydzielanie śliny zanika, należy liczyć się z rozwojem próchnicy w ciągu kilku miesięcy.
Suchość ust w fazie umierania
W przypadku dokuczliwej suchości ust należy regularnie nawilżać błonę śluzową jamy ustnej i usta w sposób dostosowany do potrzeb osoby umierającej.
Należy stosować odpowiednie substancje, które odpowiadają nawykom i preferencjom osoby umierającej oraz służą jej dobremu samopoczuciu.
Nawodnienie pozajelitowe nie poprawia subiektywnie odczuwanej suchości ust i dlatego nie jest wskazane.
W piśmiennictwie nie udało się dotychczas wykazać wyższości jednej metody nad drugą.
Regularne zwilżanie ust
W fazie umierania, jeżeli pacjent sobie tego życzy, należy ostrożnie zwilżać błonę śluzową jamy ustnej za pomocą aplikatora do pielęgnacji jamy ustnej (gąbka, patyczki higieniczne, tupfery w kształcie śliwki).
Smak jest istotny i powinien być dostosowany do preferencji danej osoby.
Doświadczenie kliniczne wskazuje, że preferowane są schłodzone/mrożone napoje, kawałki owoców (ananas) lub lody.
Wszystkie płyny, jakich zażyczy sobie pacjent, są odpowiednie: od czystej wody po kwaśne herbatki, herbata z kwiatów malwy, piwo i wino.
zamiennie (tylko u przytomnych pacjentów): bezcukrowe gumy do żucia, kwaśne cukierki
Jeżeli pacjent sygnalizuje, że nie czuje się komfortowo podczas pielęgnacji jamy ustnej, nie wolno go do niej zmuszać.
zdekompensowane choroby układu krążenia i nerek, w przypadku których istnieje zwiększone ryzyko podczas przyjmowania substancji cholinergicznych
Szczoteczka do zębów
W przypadku wrażliwych i suchych błon śluzowych szczoteczka do zębów powinna być miękka, aby zapobiec urazom i krwawieniu błon śluzowych.
Pasta do zębów
W przypadku suchości ust zaleca się stosowanie pasty do zębów bez środków powierzchniowo czynnych.
Konwencjonalne pasty do zębów i różne płyny do płukania jamy ustnej zawierają laurylosiarczan sodu i mogą uszkadzać warstwę mucynową błony śluzowej.
Zalecenia żywieniowe
Zaleca się w miarę możliwości picie dużej ilości płynów.
Jedzenie powinno mieć miękką konsystencję.
Częste spożywanie posiłków o wysokiej zawartości cukru nie jest zalecane, zamiast tego preferowane są sztuczne słodziki.
Należy raczej unikać suchych i mocno przyprawionych potraw, alkoholu i tytoniu.
Zasadniczo na pierwszy plan wysuwają się jednak preferencje pacjenta oraz wpływ właściwego żywienia i używek na jakość życia, które jeszcze pacjentowi pozostało.
Nadmierna sekrecja śliny
Nadmierna sekrecja śliny może być spowodowana np. lekami, zatruciem, guzem lub chorobami neurologicznymi.
Jeśli pacjent nie jest w stanie połykać śliny, duże jej ilości mogą gromadzić się w jamie ustnej (patrz artykuł Przewlekła dysfagia).
Leczenie farmakologiczne
Informacje ogólne
Wskazania należy rozważyć w oparciu o przebieg i przewidywany czas trwania nadmiernej sekrecji śliny, a także sytuację związaną z opieką nad pacjentem.
Należy zwrócić uwagę na objawy towarzyszące i choroby współistniejące, które mogą być wskazaniem do (współ)leczenia lekami antycholinergicznymi, np.:
aplikacja przez plaster transdermalny lub jako roztwór wodny, doustnie lub przez PEG
Podawanie doustne lub aplikację przez PEG można znacznie lepiej kontrolować niż podawanie przezskórne, w przypadku którego efekt może całkowicie ustąpić po kilku dniach.
bromek glikopironium
dowody na skuteczność w leczeniu nadmiernej sekrecji śliny wywołanej klozapiną i chorobami neurologicznymi, takimi jak SLA
Przewaga nad innymi lekami antycholinergicznymi: nie przenika przez barierę krew-mózg w znaczącym stopniu i dlatego wywołuje tylko łagodne działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
w postaci zastrzyku lub roztworu doustnego
Bromek glikopironium podawany doustnie jest jak dotąd dopuszczony do stosowania wyłącznie u dzieci i młodzieży ze ślinotokiem spowodowanym przewlekłymi chorobami neurologicznymi; u dorosłych zastosowanie tylko poza wskazaniami rejestracyjnymi (wedle stanu na grudzień 2020 r.).
atropina
nieliczne wiarygodne dane z badań
podawanie doustne, podjęzykowe, podskórne albo dożylne
zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi
bromek ipratropium w aerozolu
sprzeczne i zasadniczo niewystarczające dane
Dopuszczony do stosowania tylko w POChP; leczenie ślinotoku tylko zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi.
Leki psychotropowe z działaniami niepożądanymi o charakterze antycholinergicznym
brak dowodów na skuteczność z badań kontrolowanych
Działanie farmakodynamiczne na receptory acetylocholinowe jest znacznie mniejsze niż w przypadku wyżej wymienionych leków antycholinergicznych.
ew. „współleczenie” nadmiernej sekrecji śliny przy zaburzeniach psychicznych leczonych zgodnie ze wskazaniami
przykłady
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. amitryptylina
atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak amisulpryd lub sulpiryd (uwaga: parkinsoidalne działanie niepożądane z zaburzeniami połykania!)
Inne opcje leczenia
Wstrzyknięcie toksyny botulinowej do ślinianki przyusznej lub podżuchwowej
pod kontrolą USG, szczególnie w celu uniknięcia dysfagii przez przypadkowe wstrzyknięcie do mięśni dna jamy ustnej
Skuteczność i bezpieczeństwo są dobrze udokumentowane.
długotrwała redukcja sekrecji śliny
W przypadku guzów głowy i szyi, a zwłaszcza u osób z rurką tracheostomijną, należy unikać przedawkowania, w przeciwnym razie istnieje ryzyko, że ślina stanie się zbyt lepka3.
Terapia radiacyjna gruczołów ślinowych
Zalecane tylko przy niepowodzeniu wyżej wymienionych opcji terapii.
Zakażenia i zapalenie błony śluzowej
Zakażenie grzybicze
Kandydoza jamy ustnej jest najczęstszą postacią zakażenia jamy ustnej u pacjentów z chorobami nowotworowymi.
Najczęstsze są zakażenia Candida albicans.
Grzyby z rodzaju Candida są obecne w normalnej mikroflorze 1 na 3 zdrowych pacjentów, przy czym nie objawia się to klinicznym zakażeniem.
Czynnikami sprzyjającymi kandydozie są immunosupresja, stosowanie antybiotyków lub steroidów, suchość ust, cukrzyca lub zły stan odżywienia.
Zakażenia grzybicze jamy ustnej często dotyczą również gardła i przełyku.
Diagnozę stawia się na podstawie badania przedmiotowego i wyników badania mikrobiologicznego.
Leczenie farmakologiczne
przy niepowikłanej kandydozie jamy ustnej i gardła
miejscowo (doustnie) polieny, takie jak amfoterycyna B lub nystatyna
ogólnoustrojowo azole, takie jak flukonazol (doustnie lub dożylnie) lub itrakonazol (roztwór doustny) przez 7–14 dni
leczenie ogólnoustrojowe (doustne lub dożylne) następującymi preparatami w przypadku kandydozy jamy ustnej i gardła opornej na flukonazol lub wystąpienia kandydozy jamy ustnej i gardła pomimo profilaktyki flukonazolem:
itrakonazol (roztwór doustny)
posakonazol
anidulafungina
kaspofungina
mikafungina
worykonazol
deoksycholan amfoterycyny B (dożylnie) tylko w przypadku braku odpowiedzi na wyżej wymienione opcje
Terapia i osłabiony ogólny stan fizyczny mogą również przyczynić się do zmiany mikroflory jamy ustnej z gram-dodatniej na gram-ujemną.
Leczenie
Ogromne znaczenie ma odpowiednia higiena jamy ustnej.
W zakażeniach przydatnym uzupełnieniem higieny jamy ustnej może być stosowanie 0,2% roztworu chlorheksydyny rozcieńczonego wodą w stosunku 1:1.
Zasadniczo nie jest zalecany do rutynowej profilaktyki.
ewentualna antybiotykoterapia stosownie do wyników analizy bakteriologicznej
W zakażeniu wirusem opryszczki zwykłej typu 1 zaleca się stosowanie acyklowiru lub walacyklowiru w leczeniu i ewentualnie także w profilaktyce.
głównie środki do stosowania miejscowego
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
Choroba zapalna błon śluzowych będąca następstwem agresywnej chemoterapii lub radioterapii
W przypadku terapii wysokodawkowej z przeszczepem komórek macierzystych i podobnych intensywnych form terapii niemal wszyscy pacjenci doświadczają zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i innych odcinków przewodu pokarmowego.
Dolegliwości mogą być tak nasilone, że mogą przez kilka tygodni uniemożliwiać leczenie doustne i przyjmowanie pokarmów.
Ostre popromienne zapalenie błony śluzowej:
Do złagodzenia bólu w jamie ustnej należy w pierwszym rzędzie stosować miejscowe środki przeciwbólowe.
np. miejscowo lidokainę w postaci lepkiego roztworu
Do miejscowego leczenia bólu spowodowanego popromiennym zapaleniem jamy ustnej można stosować płyn do płukania ust z morfiną (0,2%, lek recepturowy).
Aby uniknąć przypadkowych ogólnoustrojowych działań niepożądanych, wymagane są dokładne instrukcje dotyczące przyjmowania. Pacjenta należy szczegółowo poinformować o technice podawania: ilość w dawce, czas trwania płukania, wypluwanie roztworu, przechowywanie.
Przykład zastosowania: 15 ml 0,2% wodnego roztworu morfiny (15 mg chlorowodorku morfiny) trzymać w jamie ustnej przez 2 minuty. Nie połykać. Następnie wypluć. Stosować do 4 razy dziennie. Stabilność roztworów: po 4 tygodniach w temperaturze pokojowej: 98–99 %. zaleca się zużycie roztworu do płukania w ciągu 4 tygodni od przygotowania. Odczyn pH roztworu gotowego do użycia: 6,5–7,0; ew. kontrola wartości pH papierkiem lakmusowym (pH 1–10).
W celu złagodzenia bólu można stosować płyn do płukania ust z doksepiną (0,5%, lek recepturowy).
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej podczas chemoterapii:
W razie potrzeby do leczenia bólu ogólnoustrojowego należy stosować opioidy.
Do złagodzenia bólu można stosować płyn do płukania ust z doksepiną (0,5%).
Często wymagane jest pozajelitowe podawanie opioidów.
Inne formy terapii (brak ogólnych zaleceń ze względu na brak danych)
pielęgnacja jamy ustnej zgodnie z określonymi protokołami pielęgnacji jamy ustnej
terapia zimnem („płatki lodowe”) przed podaniem, w trakcie podawania i po podaniu bolusa 5-fluorouracylu lub melfalanu.
czynnik wzrostu keratynocytów jako profilaktyka w chemoterapii wysokodawkowej z przeszczepem komórek macierzystych w złośliwych chorobach hematologicznych (bardzo kosztowne leczenie)
Clarkson JE, Worthington HV, Furness S, McCabe M, Khalid T, Meyer S. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD001973. DOI: 10.1002/14651858.CD001973.pub4 DOI
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Munntørrhet; xerostomi; lindrende behandling; hyposalivasjon; palliativ behandling; palliativ behandling av munntørrhet; Munnhuleplager; palliativ behandling av munnhuleplager
Suchość ust (kserostomia) to subiektywne odczucie suchości w jamie ustnej. Obiektywnie zmierzone zmniejszone wydzielanie śliny w jamie ustnej nazywane jest hiposaliwacją.
Opieka paliatywna
Dyskomfort w jamie ustnej, leczenie paliatywne
/link/51f8a5e86aeb43ed9d140716925292b7.aspx
/link/51f8a5e86aeb43ed9d140716925292b7.aspx
dyskomfort-wjamie-ustnej-leczenie-paliatywne
SiteDisease
Dyskomfort w jamie ustnej, leczenie paliatywne
K.Reinhardt@gesinform.de
anders@nhiK.noReinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)