MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Opieka paliatywna
  4. Nudności i wymioty w opiece pa...

Nudności i wymioty w opiece paliatywnej

Last published: 18.01.2024  |  Last revised: 28.02.2026  |  Last updated: 28.02.2026
:    : 
: 365
  • nudności
  • wymioty
  • paliatywna
  • w paliatywnej
  • nowotwór
  • umieranie
  • śmierć
  • umierający
  • opioidy
  • morfina
  • rak
  • setrony
  • guz mózgu
  • glejak
  • sterydy
  • glikokortykosteroi

Informacje ogólne

  • Nudności - subiektywne nieprzyjemne uczucie potrzeby wymiotów
  • Wymioty - gwałtowna ewakuacja treści pokarmowej przez usta pod wpływem skurzczów mięśni brzucha, klatki piersiowej i przepony
  • Chorobie nowotworowej często towarzyszą nudności i wymioty - objawy te mogą być dla chorego równie obciążające jak ból. Często dodatkowo występują także ślinotok, tachykardia, hipotonia, potliwość.

Częstość występowania

  •  Nudności towarzyszą około 60% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, wymioty występują z częstością około 30% - zwykle objawy te współwystępują
  • Częściej dotyczą:
    • pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego, raka piersi, nowotworów narządu rodnego, nowotworów układu krwiotwórczego, chłoniaków
    • kobiet
    • pacjentów > 65 roku życia
    • pacjentów przyjmujących opioidy
      • 18% pacjentów stosujących leki opioidowe zgłasza występowanie nudności lub wymiotów
      • największe nasilenie objawów występuje w początkowym okresie leczenia lub w przypadku zwiększenia dawek
    • pacjentów poddawanych radio- lub chemioterapii

Etiologia

  • Nudności mogą mieć wiele różnych przyczyn i zwykle etiologia jest wieloczynnikowa
  • Zaleca się poszukiwanie podłoża w każdym przypadku

Zaleganie treści żołądkowej/opóźnione opróżnianie żołądka

Zaburzenia metaboliczne/chemiczne

  • Związane z guzem: hiperkalcemia, hiponatremia, odwodnienie lub przewodnienie, mocznica, zespół anoreksja-kacheksja, zespół paraneoplastyczny, niewydolność wątroby
  • Związane z leczeniem: w wyniku leczenia żywieniowego, terapii infuzyjnej lub stosowania leków
  • Choroby współistniejące: niewydolność narządowa, zakażenie, hiperglikemia, hipoglikemia, kwasica ketonowa

Przyczyny wewnątrzczaszkowe

  • Guzy śródmózgowe (pierwotne lub wtórne)
  • Przerzuty do opon mózgowych
  • Udar niedokrwienny lub krwotoczny
  • Wodogłowie
  • Ropień
  • Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
  • Uraz czaszkowo-mózgowy

Przyczyny psychiatryczne

  • Lęk, depresja
  • Stres, ból
  • Bodźce sensoryczne (zapach, smak)

Przyczyny jatrogenne

  • Chemioterapia
  • Radioterapia
  • Stany po operacji
  • Przyjmowanie leków:
    • opioidy
      • najczęściej nudności mają łagodne nasilenie i ustępują po kilku dniach przyjmowania leków
      • częściej występują po opioidach o wolnym uwalnianiu i hydrofilnych - np. morfina
    • leki antycholinergiczne
    • antybiotyki
    • leki przeciwpadaczkowe

Patogeneza

  • W najprostszym ujęciu nudności są wywoływane przez strefę wyzwalania chemoreceptorów i ośrodek wymiotny. Są to dwa oddzielne ośrodki w mózgu.
    • ośrodki te odbierają bodźce z krwiobiegu, narządu przedsionkowego i wyższych ośrodków OUN
    • głównym źródłem sygnałów są receptory w przewodzie pokarmowym, których bodźce są przekazywane za pośrednictwem nerwów błędnych
  • Istnieją co najmniej cztery różne układy neuroprzekaźników, które odgrywają rolę w odruchu wymiotnym:
    1. układ dopaminergiczny
    2. układ histaminergiczny
    3. układ muskarynowo-cholinergiczny
    4. układ serotoninergiczny
  • U pacjentów z nowotworami złośliwymi mogą jednocześnie występować różne patomechanizmy nudności, dlatego często konieczne jest stosowanie terapii skojarzonej

Diagnostyka

  • Przed rozpoczęciem leczenia nudności i wymiotów należy zidentyfikować najbardziej prawdopodobne przyczyny objawów
  • Aby określić niezbędny zakres diagnostyki, należy ocenić korzyści płynące z dodatnich lub ujemnych wyników i rozważyć konsekwencje, jakie miałyby one dla dalszego leczenia w danej sytuacji

Wywiad lekarski

  • Nudności i wymioty należy w miarę możliwości rozpatrywać oddzielnie
    • czas wystąpienia objawów
    • ocena nudności przy użyciu wizualnej skali analogowej (patrz np. skala ESAS), skali numerycznej (NRS) ub skali słownej Likerta
    • udokumentowanie liczby epizodów w ciągu 24 godzin
  • Objętość i treść wymiotów: fusowata, kałowa, zastoinowa, żółciowa, krwista
  • Związek objawów z: posiłkami, pozycją ciała lub ruchami, porą dnia
  • Czynniki wyzwalające: zapachy, bodźce wzrokowe, bodźce smakowe i wzrokowe, inne czynniki
  • Inne objawy ze strony przewodu pokarmowego: objawy niedrożności przewodu pokarmowego, biegunka, zaparcie, drożdżyca jamy ustnej
  • Inne objawy towarzyszące: ból, gorączka, wodobrzusze, zaburzenia nastroju
  • Objętość przyjmowanych płynów i posiłków
  • Choroba podstawowa i stosowane leczenie

Charakterystyka objawów w zależności od przyczyny

  1. Zatrzymanie treści żołądkowej/opóźnione opróżnianie żołądka
    • zazwyczaj napadowe nudności w połączeniu z przedwczesnym uczuciem sytości i pełności poposiłkowej
    • poprawa po wymiotach
    • zwykle niewielka objętość wymiotów, w treści widoczne są resztki jedzenia
  2. Zaburzenia metaboliczne
  3. Przyczyny wewnątrzbrzuszne
    • typowe są napadowe nudności w połączeniu z bólem brzucha i zaburzeniami rytmu wypróżnień
    • poprawa po wymiotach
    • duża objętość wymiotów, niekiedy domieszka żółci lub wymioty treścią kałową
  4. Przyczyny wewnątrzczaszkowe
    • poranne nudności i wymioty, często w połączeniu z porannym bólem głowy
    • niekiedy objawy oponowe
  5. Przyczyny psychiatryczne
    • zazwyczaj nudności i wymioty w połączeniu z nasilonym lękiem
  6. Przyczyny przedsionkowe
    • wywołanie lub nasilenie nudności przez ruch, czasami w połączeniu z zawrotami głowy

Badanie przedmiotowe

  • Ogólny stan fizyczny: poziom odżywienia, nawodnienie, cechy zakażenia, ból
  • Badanie jamy ustnej, jamy brzusznej i badanie per rectum
  • Badanie neurologiczne

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Zakres postępowania diagnostycznego zależy od obrazu klinicznego, podejrzewanej przyczyny i ustalonych celów terapii (w porozumieniu z pacjentem)
  • Badania w praktyce lekarza rodzinnego:

Diagnostyka specjalistyczna

  • Wskazania do poszerzenia diagnostyki są indywidualne; konieczne może być pogłębienie diagnostyki obrazowej:
    • USG lub TK jamy brzusznej
    • endoskopia
    • RM albo TK mózgowia

Leczenie

  • Ważne, aby szczegółowo ocenić pacjenta pod kątem potencjalnych przyczyn dolegliwości - w miarę możliwości należy dążyć do leczenia przyczynowego
  • W przypadku nasilonych nudności i wymiotów doustne leczenie farmakologiczne ma ograniczone zastosowanie
    • w leczeniu stacjonarnym istnieje możliwość podaży leków drogą parenteralną
    • alternatywą mogą być czopki
  • Przyczyny nudności są często wieloczynnikowe, więc w wielu przypadkach wskazana jest terapia skojarzona

Postępowanie niefarmakologiczne

  • Unikanie czynników wyzwalających
  • Dostosowanie otoczenia: ograniczenie bodźców wzrokowych, zapachów, bodźców smakowych, odpowiednia pozycja w trakcie odpoczynku
  • Dostosowanie diety: małe posiłki, częste posiłki, dbanie o odpowiednie nawodnienie
  • Odpowdiednia pielęgnacja jamy ustnej
  • Leczenie objawów towarzyszących, takich jak ból
  • Identyfikacja czynników psychologicznych, które mogą wywoływać lub nasilać nudności
  • Modyfikacja leczenia w miarę możliwości - odstawienie leków emetogennych
  • Procedury paliatywne:
    • paracenteza - w przypadku masywnego wodobrzusza
    • protezowanie przełyku lub dwunastnicy - w przzypadku zwężenia lub niedrożności
    • leczenie operacyjne - w przypadku niedrożności jelit
    • zgłębnik nosowo-żołądkowy - w celu odbarczenia z treści żołądkowej
    • przezskórna gastrostomia (PEG) lub jejunostomia - ominięcie niedrożności

Leczenie farmakologiczne

Zasady prowadzenia terapii

  • Wybór leku zależy od podejrzewanej przyczyny nudności, nie ma jednego uniwersalnego schematu postępowania
  • Należy unikać leczenia doustnego w przypadku uporczywych wymiotów - w takim przypadku preferowana jest droga pozajelitowa lub czopki
  • Należy oceniać skuteczność leczenia co 24h
  • W przypadku 2/3 pacjentów wystarczy jeden preparat
    • jeśli terapia jest częściowo skuteczna, zaleca się utrzymanie leku i dodanie preparatu z innej grupy jako uzupełnienie
    • jeśli lek pierwszego rzutu nie działa, zaleca się zmianę na lek z innej grupy
    • przed zmianą preparatu zasadniczo zaleca się zwiększenie dawki leku do maksymalnej tolerowanej
  • Należy unikać stosowania dwóch preparatów z tej samej grupy, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
  • Nie należy łączyć leków o działaniu prokinetycznym i antycholinergicznym - wzajemna antagonizacja
  • Nie należy łączyć haloperidolu z pochodnymi fenotiazyny - ryzyko rozwoju torsade de pointes

Leki I rzutu

  • Prokinetyki: metoklopramid, itopryd, cyzapryd
    • antagoniści receptorów dopaminergicznych i serotoninergicznych w ścianie żołądka i jelit
    • zwiększenie napięcia dolnego zwieracza przełyku, działanie propulsywne
    • przeciwwskazania: niedrożność przewodu pokarmowego, krwawienie z przewodu pokarmowego, przetoki
    •  dawkowanie:
      • metoklopramid 10mg 3-4x dziennie
        • zaleca się ostrożność w przypadku wysokich dawek (>30 mg/dobę) i długotrwałego stosowania (>5 dni)
      • itopryd 50mg 3x dziennie
  • Haloperidol
    • antagonista receptorów dopaminergicznych
    • skuteczny w przypadku nudności i wymiotów po opioidach lub wywołanych zaburzeniami metabolicznymi (hiperkalcemia, mocznica)
    • dawkowanie: 1-2mg 2-3x dziennie
  • Antyhistaminiki: prometazyna, dimenhydrynat
    • skuteczne w przypadku nudności związanych z mechaniczną niedrożnością jelit, nadciśnieniem śródczaszkowym, chorobie lokomocyjnej 
    • dawkowanie: 

Leki II rzutu

  • Pochodne fenotiazyny: chlorpromazyna, prochlorperazyna, lewomepromazyna, tietylperazyna
    • antagoniści receptorów serotoninergicznych, α1-arenergicznych, histaminowych, dopaminowych, muskrynowych
    • działanie przeciwpsychotyczne, analgetyczne, neuroleptyczne
    • dawkowanie
  • Deksametazon
    • działanie przeciobrzękowe, przeciwzapalne, hamujące syntezę prostaglandyn, zmniejsza przepuszczalność bariery krew-mozg dla susbtancji emetogennych
    • szczególnie wskazany w przypadku nudności i wymiotów związanych ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, niedrożnością przewodu pokarmowego
    • dawkowanie: 8-24mg
  • Pochodne hioscyny: butylobromek hioscyny
    • antagoniści receptorów muskarynowych, zmniejszają napięcie mięśni gładkich, zmniejszają wydzielanie żołądkowe, wydzielanie śliny, perystaltykę jelit
    • dawkowanie: 10-20mg 3-4x dziennie

Leki III rzutu 

  • Leki przeciwserotoninowe: ondansetron, palonosetron
    • silni wybiórczy antagoniści receptorów serotoninergicznych
    • szczególnie wskazane w okresie pooperacyjnym, wymiotach po chemioterapii, radioterapii
    •  dawkowanie:
  • Oktreotyd
    • analog somatostatyny, hamuje sekrecję żołądkowo-jelitową, zmniejsza przepływ trzewny, zwiększa absropcję wody i elektrolitów, hamuje wydzielanie serotoniny
    • dawkowanie: 0,1-0,5mg
  • Antagoniści NK-1: aprepitant
    • stosowany profilaktycznie w zapobieganiu wymiotów indukowanych chemioterapią
  • Kanabinoidy: dronabinol, nabilon
    • aktywują receptory CB1 i CB2 w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, mają działanie przeciwwymiotne i pobudzające apetyt, a także przeciwbólowe i spazmolityczne
    • ze względu na niewystarczające dane nie można jednoznacznie ocenić skuteczności kannabinoidów w leczeniu nudności i wymiotów wywołanych chemoterapią
    • dawkowanie:
      • dronabinol np. w postaci kropli 2,5–40 mg/6–12 godzin
  • Inne grupy leków: benzodiazepiny, propofol

Wybór leku w zależności od etiologii

  1. Zaleganie treści żołądkowej/opóźnione opróżnianie żołądka
  2. Zaburzenia metaboliczne
  3. Przyczyny trzewne, w tym częściowa niedrożność jelit
  4. Przyczyny wewnątrzczaszkowe
  5. Przyczyny psychiatryczne
  6. Przyczyny przedsionkowe

Nudności wywołane opioidami

  • Nudności są częstym działaniem niepożądanym opioidów.
  • Należy rozważyć profilaktykę u pacjentów z silną skłonnością do nudności.
  • U niektórych pacjentów wykształca się tolerancja, a nudności ustępują po 3–5 dniach. U innych jednak nudności utrzymują się.
  • Pacjentów należy poinformować, że nudności występują często, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia. W ciągu pierwszych kilku dni stosowania konieczny jest odpowiedni odpoczynek.
  • Wskazane strategie
    • Rozważyć zmianę opioidu, np.:
      • zmianę morfiny na oksykodon lub hydromorfon
    • Rozważyć zmianę postaci podawania opioidu:
      • zmianę z doustnego podawania morfiny na podskórne
      • Skuteczność innych zmian w leczeniu nie została potwierdzona.
    • zmniejszenie dawki opioidów
      • Skuteczność zmniejszenia dawki pod względem łagodzenia nudności nie została zadowalająco udowodniona.
  • Leczenie przeciwwymiotne
    • metoklopramid
    • haloperidol

Zapobieganie

  • Unikanie czynników wyzwalających
  • Dostosowanie otoczenia pod względem bodźców wizualnych, zapachów i smaków, dostępu do świeżego powietrza
  • Jedzenie małych i częstych posiłków
  • Odpowiednia terapia bólu lub innych dolegliwości związanych z chorobą, korygowanie zaburzeń elektrolitowych
  • Odpowiednie nawodnienie
  • W przypadku nudności polekowych lub procedur emetogennych - odpowiednia modyfikacja terapii lub profilaktyka farmakologiczna

Inne obszary opieki paliatywnej

Dalsze postępowanie

  • W fazie początkowej leczenia nudności i po każdej zmianie leczenia (zmiana dawki, nowy lek) należy często (najlepiej codziennie) oceniać skuteczność terapii i w razie potrzeby modyfikować terapię
  • Nierzadko pacjenci z chorobą nowotworową nadal cierpią na nudności pomimo stosowania leków przeciwwymiotnych

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432-440 PubMed
  2. Allan GM, Finley CR, Ton J et al. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids. Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms. Canadian Family Physician 2018, 64 (2): e78-e94. www.cfp.ca
  3. Mücke M, Weier M, Carter C et al. Systematic review and meta-analysis of cannabinoids in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018 ;9(2): 220-234. PMID: 29400010 PubMed
  4. Taylor BN, Mueller M, Sauls RS. Cannaboinoid Antiemetic Therapy. 2020 Sep 12. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 30571051 PubMed
  5. Rock EM, Parker LA. Synergy between cannabidiol, cannabidiolic acid, and Δ⁹-tetrahydrocannabinol in the regulation of emesis in the Suncus murinus (house musk shrew). Behav Neurosci. 2015 Jun;129(3):368-70. doi: 10.1037/bne0000057 DOI
  6. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015; 313(24):2456-73. PMID: 26103030 PubMed
  7. Smith LA, Azariah F , Lavender TCV et al. 2015. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD009464. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor

  • Natalia Jagiełła, (redaktor)
  • Thomas M. Heim, Freiburg

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit