Termin nudności odnosi się do samych nudności lub nudności połączonych z wymiotami.
Medycyna paliatywna — definicja
Medycyna paliatywna (synonim: opieka paliatywna) ma na celu poprawę lub utrzymanie jakości życia pacjentów z chorobą zagrażającą życiu i ich krewnych.
Odbywa się to poprzez zapobieganie dolegliwościom i łagodzenie dolegliwości, wczesne rozpoznawanie i leczenie problemów w sferze fizycznej, psychologicznej, społecznej i duchowej.
Leczenie paliatywne objawów żołądkowo-jelitowych
Chorobie nowotworowej często towarzyszą dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
Objawy te mogą być dla chorego równie obciążające jak ból.
Najczęstsze i najcięższe objawy to nudności, wymioty, zaparcia i suchość ust.
Częstość występowania
Podaje się różne dane dotyczące częstości występowania nudności. Według doniesień 40–70% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową cierpi na mniej lub bardziej nasilone nudności.
Około 30% chorych doświadcza również wymiotów.
Czasami nudności są postrzegane jako najcięższy objaw choroby nowotworowej.
Szczególnie dotyczy to pacjentów z nowotworami ginekologicznymi i osób z rakiem żołądka, przełyku i piersi, zwłaszcza jeśli występują przerzuty do płuc, opłucnej lub otrzewnej, ale także we wszystkich nowotworach, które prowadzą do niedrożności przewodu pokarmowego i wykazują obraz niedrożności.
Etiologia
Nudności mogą mieć wiele różnych przyczyn i zwykle odgrywa w nich rolę kilka czynników.
Zaleca się dokładne wyjaśnienie możliwych przyczyn.
Istnieje kilka głównych grup przyczyn nudności.
Zatrzymanie treści żołądkowej/opóźnione opróżnianie żołądka
Związane z guzem: naciekanie guza, przerzuty, ucisk żołądka, niedrożność jelit, porażenie jelit
Związane z guzem: hiperkalcemia, hiponatremia, odwodnienie lub hiperhydratacja, mocznica, zespół anoreksja-kacheksja, zespół paraneoplastyczny, niewydolność wątroby
Związane z terapią: w wyniku leczenia żywieniowego, terapii infuzyjnej lub stosowania steroidów
Nudności są możliwym działaniem niepożądanym wielu leków. Wskutek zmian w czynności nerek lub wątroby nudności mogą wystąpić również w przypadku leków, które były stosowane przez długi czas.
Dotyczy to w szczególności leków antycholinergicznych, NLPZ, opioidów, żelaza, immunoterapeutyków, leków hormonalnych i antybiotyków.
Niektóre grupy pacjentów wykazują zwiększoną skłonność do nudności i wymiotów:
wiek <65 lat>
u kobiet
niektóre guzy pierwotne: ginekologiczne nowotwory złośliwe, nowotwory złośliwe przełyku, żołądka lub trzustki
przerzuty w wątrobie lub otrzewnej
choroby przewodu pokarmowego lub niedrożność jelit
leczenie opioidami
odwodnienie
Patogeneza
Ośrodek wymiotny może być stymulowany przez różne mechanizmy, które prowadzą do nudności i wymiotów.
W najprostszym ujęciu nudności są wywoływane przez strefę wyzwalania chemoreceptorów i ośrodek wymiotny. Są to dwa oddzielne ośrodki w mózgu.
Ośrodki te odbierają bodźce z krwiobiegu, narządu przedsionkowego i wyższych ośrodków ośrodkowego układu nerwowego.
Głównym źródłem sygnałów są receptory w przewodzie pokarmowym, których bodźce są przekazywane za pośrednictwem nerwów błędnych.
Istnieją co najmniej cztery różne układy neuroprzekaźników, które odgrywają rolę w odruchu wymiotnym:
układ dopaminergiczny
układ histaminergiczny
układ muskarynowo-cholinergiczny
układ serotoninergiczny
Leki przeciwwymiotne działają jako antagoniści niektórych z tych układów.
U pacjentów z nowotworami złośliwymi mogą jednocześnie występować różne rodzaje nudności, dlatego często konieczne jest stosowanie terapii skojarzonej z różnymi rodzajami leków przeciwwymiotnych lub innych środków przeciw nudnościom.
Diagnostyka
Strategia diagnostyczna
Przed rozpoczęciem leczenia nudności i wymiotów należy zidentyfikować najbardziej prawdopodobne przyczyny objawów.
Aby określić niezbędny zakres diagnostyki, należy ocenić korzyści płynące z dodatnich lub ujemnych wyników i rozważyć konsekwencje, jakie miałyby one dla dalszego leczenia w danej sytuacji.
Wywiad lekarski
Nudności i wymioty należy w miarę możliwości rozpatrywać oddzielnie.
czas wystąpienia objawów
ocena nudności przy użyciu wizualnej skali analogowej (patrz np. skala ESAS)
udokumentowanie liczby wymiotów przez 24 godziny
Rejestrowanie wahań w ciągu dnia
Powiązanie objawów z posiłkami, pozycją ciała lub ruchami
Czynniki wyzwalające: zapachy, bodźce wzrokowe, bodźce smakowe, inne czynniki
Przyjmowanie płynów
Inne objawy ze strony przewodu pokarmowego
Inne objawy towarzyszące
Badanie pod kątem możliwych przyczyn: leki, stan metaboliczny, ból, czynniki psychologiczne
Cechy nudności w zależności od przyczyny:
Zatrzymanie treści żołądkowej/opóźnione opróżnianie żołądka
zazwyczaj napadowe nudności w połączeniu z przedwczesnym uczuciem sytości i pełności po posiłkach
Poprawa objawów po wymiotach, pacjenci często wymiotują tylko stosunkowo niewielkie ilości, widoczne są resztki jedzenia.
Zaburzenia metaboliczne/chemiczne
uporczywe nudności
nudności nasilone przez niektóre zapachy i pokarmy, brak poprawy po wymiotach
Indywidualna diagnostyka w zależności od tego, jakie dodatkowe informacje są potrzebne.
Wskazane mogą być następujące badania:
przeglądowe RTG jamy brzusznej
USG lub TK jamy brzusznej
gastroskopia
RM albo TK czaszki
Leczenie
Cele leczenia
Złagodzenie dolegliwości i ew. zapobieganie dolegliwościom
Podstawowe informacje na temat terapii przeciwwymiotnej w opiece paliatywnej
Zalecenia terapeutyczne opierają się głównie na doświadczeniu i w większości nie są potwierdzone w badaniach prospektywnych.
Ważne jest, aby szczegółowo zbadać przyczyny i objawy, aby rozpocząć odpowiednią terapię przeciwwymiotną.
Znajomość patofizjologicznych zależności nudności i wymiotów, a także profilu receptorowego najważniejszych leków przeciwwymiotnych pomaga uniknąć bezsensownych lub szkodliwych skojarzeń leków.
Na przykład łączone są substancje, których działanie częściowo się znosi, takie jak skojarzenie metoklopramidu (MCP) i substancji antycholinergicznych, takich jak dimenhydrynat.
W przypadku nasilonych nudności i wymiotów doustne leczenie farmakologiczne ma ograniczone zastosowanie.
W warunkach szpitalnych leki przeciwwymiotne można podawać dożylnie, ale jest to trudniejsze w warunkach domowych.
Alternatywą są czopki, które są dostępne dla metoklopramidu i dimenhydrynatu.
Inną opcją jest podanie podskórne, ale nie jest ono zatwierdzone.
Następujące substancje można podawać podskórnie po wyczerpaniu innych metod:
lewomepromazyna, haloperidol, dimenhydrynat i metoklopramid
W miarę możliwości dąży się do terapii ukierunkowanej na przyczynę, np.:
odstawienie leków, które mogą powodować nudności i wymioty (np. naparstnica, teofilina)
Jeśli lek przeciwwymiotny nie wykazuje działania, wybiera się inny środek o innym mechanizmie działania.
Przyczyny nudności są często wieloczynnikowe, więc w wielu przypadkach wskazana jest terapia skojarzona.
Środki ogólne i zapobiegawcze
Unikać przyczyn wyzwalających.
dostosowanie diety i otoczenia: bodźców wzrokowych, zapachów, bodźców smakowych, małe posiłki
Kłaść się z uniesionym tułowiem, szczególnie po jedzeniu.
pielęgnacja jamy ustnej
odpoczynek, ew. techniki relaksacyjne
zajęcie innymi sprawami, rozproszenie uwagi
leczenie innych objawów, takich jak ból
Dostarczać wystarczającą ilość płynów, małymi łykami, w razie potrzeby dożylnie.
Rozważyć czynniki psychologiczne, które mogą wywoływać lub nasilać nudności.
Leczenie farmakologiczne
Informacje ogólne
Wybór leku opiera się na podejrzewanej przyczynie nudności i podejrzewanych neuroprzekaźnikach, które uczestniczą w procesie (algorytm etiologiczny).
Należy unikać leczenia doustnego w przypadku wymiotów lub podejrzenia niedrożności dróg oddechowych.
W takim przypadku preferowana jest terapia pozajelitowa lub czopki.
Przed przejściem na inny preparat zasadniczo zaleca się zwiększenie dawki leku do maksymalnej tolerowanej.
W przypadku 2/3 pacjentów wystarczy jeden preparat.
Jeśli lek pierwszego rzutu nie działa, zaleca się zmianę na lek z innej grupy.
Jeśli terapia jest częściowo skuteczna, zaleca się utrzymanie leku i stosowanie innego preparatu z innej grupy jako uzupełnienie.
Należy unikać stosowania dwóch preparatów z tej samej grupy, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a dodatkowe korzyści są prawdopodobnie niewielkie.
Należy to wziąć pod uwagę zwłaszcza w przypadku grupy antagonistów dopaminy (metoklopramid, haloperidol).
Antagoniści dopaminy
klasy substancji czynnych
Leki przeciwpsychotyczne
haloperidol
lewomepromazyna
olanzapina (antagonista receptorów dopaminowych, 5HT2/3, muskarynowych i H1)
prokinetyki
domperidon
metoklopramid (połączony antagonista receptorów dopaminergicznych i 5-HT3/4)
Wskazany w przypadku nudności spowodowanych toksycznymi bodźcami wpływającymi na strefę wyzwalania chemoreceptorów; np. nudności w:
Prokinetyki również stymulują motorykę i nie należy ich stosować w przypadku niedrożności jelit.
Metoklopramid
dawkowanie
doustnie 10 mg/8 godzin
podskórnie (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) 30 mg/24 godziny
doodbytniczo 10 mg/8 godzin
dożylnie 10–30 mg/24 godziny
Zasadniczo zaleca się ostrożność w przypadku stosowania wysokich dawek (>30 mg/dobę) i długotrwałego stosowania (>5 dni).
W przeszłości często stosowano dawki 40–60 mg/dobę dożylnie, ale obecnie zaleca się indywidualną ocenę korzyści i ryzyka.
Domperidon
dawkowanie
doustnie 10–20 mg/6–8 godzin (dozwolone jest 10 mg do 3 razy na dobę)
Haloperidol
dawkowanie
doustnie 0,5–1 mg na noc i do co 2 godziny w razie potrzeby
podskórnie (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) 2,5–5 mg/24 godziny i 1 mg do co 1 godzinę w razie potrzeby; zwykle stosowana dawka maksymalna podskórnie 5 mg/24 godziny
Dożylnie dawkowanie jak przy podawaniu podskórnym ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony serca; ta droga podawania jest dopuszczona wyłącznie pod kontrolą EKG. Jest ona jednak nadal powszechnie stosowana w opiece paliatywnej. Działania niepożądane ze strony serca mogą wystąpić tylko przy wyższych dawkach, powszechnych w leczeniu psychoz.
lewomepromazyna
dawkowanie
doustnie 1–5 mg wieczorem; 1–5 mg/12 godzin
podskórnie 1–2,5 mg/24 godziny; uwaga: ryzyko uszkodzenia tkanek; w miarę możliwości przejście na postać doustną, np. krople!
Olanzapina
dawkowanie
doustnie 1,25–2,5 mg na noc, w razie konieczności do 5 mg
Leki przeciwhistaminowe
Wskazania
choroba lokomocyjna
nudności wywołane opioidami
Wskazane również w przypadku zwiększonego ciśnienia śródmózgowego, mogą być stosowane w niedrożności jelit.
Dawkowanie dimenhydrynatu
doustnie (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) 3 do 4 razy 50–100 mg/dobę
podskórnie wlew podskórny (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) 62–372 mg/24 godziny
doodbytniczo (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) 150 mg/6–8 godzin
dożylnie 31–62 mg/4 godziny (maks. 372 mg/24 godziny)
Leki antycholinergiczne
Wskazania
choroba lokomocyjna
nudności przy niedrożności jelit w celu zmniejszenia wydzielania
Skopolamina (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) 1,54 mg/72 godziny przezskórnie
Butyloskopolamina nie działa przeciwwymiotnie, ponieważ nie przenika przez barierę krew-mózg. Może być jednak przydatna w niedrożności jelita o charakterze złośliwym ze względu na właściwości przeciwwydzielnicze.
Antagoniści receptorów serotoninowych 5-HT3
W przypadku tej grupy leków poprawa występuje u ponad 80% stosujących1.
Leki, np.:
ondansetron
granisetron (plaster transdermalny)
Wskazania
nudności w wyniku stosowania leków cytostatycznych
nudności popromienne
silne nudności niezależnie od przyczyny
Ondansetron (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
8 mg/8–12 godzin doustnie
dożylnie 8 mg/8–12 godzin
Granisetron (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
doustne 2 mg na dobę
dożylnie albo podskórnie (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi): 1 mg/24 godziny
transdermalnie 3,1 mg/24 godziny (dopuszczony do stosowania 24–48 godzin przed chemoterapią)
w niedrożności/niedrożności jelit: do 8 mg/dobę dożylnie lub podskórnie przez pompę
w podwyższonym ciśnieniu śródczaszkowym: 4 x 4 mg (doustnie albo dożylnie) jako dawka początkowa, stopniowe zmniejszanie dawki
Inhibitory wydzielania
W niedrożności jelita o charakterze złośliwym
Leki
np. oktreotyd: dawka początkowa 100 mcg co 12 godziny, możliwe zwiększenie do 750 mcg/dobę, powyżej tego pułapu rzadko większy efekt przy podaniu podskórnym
Substancje czynne z Cannabis sativa (konopi siewnych)
delta-9-tetrahydrokannabinol (THC, dronabinol)
kannabidiol (CBD)
Aktywują receptory CB1 i CB2 w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.
Kannabinoidy mają działanie przeciwwymiotne i pobudzające apetyt, a także przeciwbólowe i spazmolityczne.
W raporcie dotyczącym konopi indyjskich, sfinansowanym przez BKK Mobil Oil i opracowanym na Uniwersytecie w Bremie, nudności i wymioty wywołane chemoterapią sklasyfikowano jako „możliwe wskazania” do leczenia kannabinoidami.
Ze względu na niewystarczające dane nie można jednoznacznie ocenić skuteczności kannabinoidów w leczeniu nudności i wymiotów wywołanych chemoterapią.
Skuteczność różnych preparatów zawierających kannabinoidy w leczeniu nudności i wymiotów spowodowanych chemoterapią została zbadana w kilku systematycznych przeglądach randomizowanych badań kontrolowanych.
Tylko w części metaanaliz wykazano znaczącą przewagę kannabinoidów nad placebo2.
Nudności i wymioty zmniejszyły się zarówno u osób leczonych kannabinoidami, jak i u osób leczonych konwencjonalnymi lekami przeciwwymiotnymi, bez statystycznie istotnej różnicy między obiema grupami.
Uwzględnione badania były jednak niewielkie i nie spełniały dzisiejszych standardów jakości.
Kannabinoidy wywołują więcej działań niepożądanych, takich jak senność, zmiany nastroju i sedacja. Niemniej jednak większość pacjentów preferowała je w porównaniu z konwencjonalnymi lekami przeciwwymiotnymi.
Systematyczna metaanaliza w opiece paliatywnej nie wykazała znaczącej różnicy w skuteczności w porównaniu kannabinoidów i placebo3.
Wpływ zawartości CBD i stosunku THC/CBD na skuteczność przeciwwymiotną i tolerancję leczenia nie został jeszcze zbadany klinicznie4.
Istnieją przedkliniczne dowody na to, że CBD zwiększa przeciwwymiotną skuteczność THC5.
Kapsułki z nabilonem: syntetyczna pochodna THC
Od stycznia 2017 r. dopuszczony do stosowania w leczeniu nudności i wymiotów spowodowanych chemoterapią, gdy u pacjentów nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na inne leki przeciwwymiotne.
W przypadku wszystkich innych wskazań (paliatywnych) obowiązuje zasada „konopie indyjskie jako lek” (więcej szczegółów można znaleźć w artykule Leki zawierające kannabinoidy).
Nabilon nie był przedmiotem badań w schematach obecnie zalecanych w wytycznych dotyczących profilaktyki i leczenia wymiotów wywołanych chemoterapią.
Jego znaczenia nie można ocenić z powodu braku danych.
Dawkowanie dronabinolu (THC), np. w postaci kropli
doustnie 2,5–40 mg/6–12 godzin
Leki zawierające THC podlegają ustawie o środkach odurzających.
Wybór leku w zależności od etiologii
Zatrzymanie treści żołądkowej/opóźnione opróżnianie żołądka
metoklopramid
haloperidol
lewomepromazyna
antagoniści serotoniny
Zaburzenia metaboliczne/chemiczne
haloperidol
metoklopramid
antagoniści serotoniny
lewomepromazyna
Przyczyny trzewne, w tym częściowa niedrożność jelit o charakterze złośliwym
metoklopramid
antagoniści serotoniny
glikokortykosteroidy (łagodzą stan zapalny związany z guzem)
lewomepromazyna
oktreotyd
butyloskopolamina
Przyczyny wewnątrzczaszkowe
deksametazon
dimenhydrynat
lewomepromazyna
Przyczyny psychiczne
lorazepam
Przyczyny przedsionkowe
dimenhydrynat
lewomepromazyna
skopolamina
nudności wywołane opioidami
Nudności są częstym działaniem niepożądanym opioidów.
Należy rozważyć profilaktykę u pacjentów z silną skłonnością do nudności.
U niektórych pacjentów wykształca się tolerancja, a nudności ustępują po 3–5 dniach. U innych jednak nudności utrzymują się.
Pacjentów należy poinformować, że nudności występują często, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia. W ciągu pierwszych kilku dni stosowania konieczny jest odpowiedni odpoczynek.
Wskazane strategie
Rozważyć zmianę opioidu, np.:
zmianę morfiny na oksykodon lub hydromorfon
Rozważyć zmianę postaci podawania opioidu:
zmianę z doustnego podawania morfiny na podskórne
Skuteczność innych zmian w leczeniu nie została potwierdzona.
zmniejszenie dawki opioidów
Skuteczność zmniejszenia dawki pod względem łagodzenia nudności nie została zadowalająco udowodniona.
W fazie początkowej i po zmianie dawki należy często (najlepiej codziennie) oceniać skuteczność terapii i w razie potrzeby dostosowywać schematy leczenia.
Nierzadko pacjenci z chorobą nowotworową nadal cierpią na nudności pomimo stosowania leków przeciwwymiotnych.
Kwestionariusz taki jak IPOS może być użytecznym narzędziem zarówno w stawianiu rozpoznania, jak i monitorowaniu rozwoju objawów.
Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, et al. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer. Support Care Cancer 2004; 12: 432-440 PubMed
Allan GM, Finley CR, Ton J et al. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids. Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms. Canadian Family Physician 2018, 64 (2): e78-e94. www.cfp.ca
Mücke M, Weier M, Carter C et al. Systematic review and meta-analysis of cannabinoids in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018 ;9(2): 220-234. PMID: 29400010 PubMed
Taylor BN, Mueller M, Sauls RS. Cannaboinoid Antiemetic Therapy. 2020 Sep 12. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 30571051 PubMed
Rock EM, Parker LA. Synergy between cannabidiol, cannabidiolic acid, and Δ⁹-tetrahydrocannabinol in the regulation of emesis in the Suncus murinus (house musk shrew). Behav Neurosci. 2015 Jun;129(3):368-70. doi: 10.1037/bne0000057 DOI
Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015; 313(24):2456-73. PMID: 26103030 PubMed
Smith LA, Azariah F , Lavender TCV et al. 2015. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD009464. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
lindrende behandling; palliativ behandling; Kvalme og oppkast; palliativ behandling av kvalme og oppkast; kvalme, palliativ behandling
Termin nudności odnosi się do samych nudności lub nudności połączonych z wymiotami. Medycyna paliatywna (synonim: opieka paliatywna) ma na celu poprawę lub utrzymanie jakości życia pacjentów z chorobą zagrażającą życiu i ich krewnych.
Opieka paliatywna
Nudności i wymioty, opieka paliatywna
/link/ff518f1e76124c889958f948290e55a4.aspx
/link/ff518f1e76124c889958f948290e55a4.aspx
nudnosci-i-wymiotyiwymioty-opieka-paliatywna
SiteDisease
Nudności i wymioty, opieka paliatywna
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no