Informacje ogólne

• Brak jednolitej międzynarodowej definicji fazy umierania¹, z klinicznego punktu widzenia za fazę umierania uznaje się ostatnie 3–7 dni życia¹.
• Cel opieki paliatywnej w ostatniej fazie życia pacjenta
• poprawa lub utrzymanie jakości życia pacjentów i członków ich rodzin
• zapobieganie i łagodzenie cierpienia poprzez wczesne rozpoznawanie potrzeb fizycznych, psychicznych, społecznych i duchowych pacjentów
• Warunek dobrej opieki w ostatniej fazie życia:
• opieka w ramach interdyscyplinarnego zespołu
• ustalenie realnych celów terapii
• interwencje zgodne z życzeniami pacjentów¹
• stworzenie warunków zapewniających poszanowanie intymności i duchowości pacjentów

Rozważania diagnostyczne

• Warunkiem wstępnym odpowiedniej opieki paliatywnej jest zaakceptowanie przez wszystkie osoby zaangażowane w leczenie, że umieranie jest procesem naturalnym
• Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych należy wziąć pod uwagę wskazania, wolę pacjenta i adekwatność działania, unikając terapii daremnej
• U każdego chorego w ostatniej fazie życia należy regularnie oceniać potrzeby:
  • zakresu pomocy i wsparcia jakiego potrzebują opiekunowie
  • zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską
  • potrzeby pielęgnacyjne
    • rozpoznanie okresu umierania nie jest wskazaniem do zmniejszenia lub zaniechania opieki pielęgnacyjnej - wręcz przeciwnie
    • czynności pielęgnacyjne należy ograniczyć do niezbędnych i wykonywać w spokojnym otoczeniu z ograniczoną liczbą bodźców
  • najlepsze miejsce umierania dla chorego, po uwzględnieniu jego woli
    • w Polsce ponad 50% zgonów pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową następuje w szpitalach
  • zasadność ewentualnych badań diagnostycznych i procedur
• Typowe objawy okresu umierania:
• zaburzenia świadomości, pogorszenie procesów poznawczych
• zmniejszenie ilości wydalanego moczu poniżej 100 ml/dobę
• narastające ciężkie osłabienie i pogorszony ogólny wygląd zewnętrzny
• wzmożona senność, apatia
• utrata zainteresowania jedzeniem i przyjmowaniem płynów
• trudność w połykaniu lekarstw
• W przypadku nagłego pojawienia się powyższych objawów, konieczne jest zawsze wykluczenie odwracalnych przyczyn:
  • infekcje
  • działania niepożądane leków lub objawy odstawienne
  • zaburzenia metaboliczne
  • niewydolność nerek
• Należy omówić z rodziną i pacjentem cel i zakres postępowania w opiece paliatywnej u kresu życia
  • omówić z wyprzedzeniem możliwy przebieg procesu umierania i objawy mu towarzyszące oraz postępowanie w przypadku ich pojawienia się
  • należy zapewnić dostęp do leków które mogą okazać się niezbędne do łagodzenia objawów fazy umierania i poinstruować rodzinę co do sposobu ich podania
  • podkreślić znaczenie woli pacjenta co do przebiegu procesu i miejsca umierania
  • poinformować rodzinę, gdzie szukać pomocy psychologicznej
  • omówić z rodziną procedury związane ze stwierdzeniem zgonu

Objawy okresu umierania

• Wszystkie objawy okresu umierania, które są przyczyną dyskomfortu chorego wymagają opanowania
• Do najczęstszych objawów powodujących cierpienie u kresu życia należą:
  • ból
  • duszność
  • obecność wydzieliny w drogach oddechowych
  • pobudzenie
  • nudności i wymioty
  • kserostomia
  • odleżyny
  • zaparcie
  • zaburzenia oddawania moczu

Ból

• Jest odczuwany przez większość pacjentów w okresie umierania
• Należy regularnie dokonywać oceny pacjenta pod kątem występowania i nasilenia dolegliwości bólowych oraz monitorować skuteczność leczenia przeciwbólowego
• Najczęstszymi przyczynami bólu u pacjentów umierających są:
  • zatrzymanie moczu
  • zaparcia
  • odleżyny
  • grzybica jamy ustnej
  • odstawienie leków przeciwbólowych z powodu braku możliwości ich przyjmowania drogą doustną
  • choroba nowotworowa
• W przypadku pajentów nieprzytomnych lub z ograniczeniami w kontakcie, należy obserwować reakcje niewerbalne (grymasy, pojękiwanie, pobudzenie), szczególnie podczas czynności pielęgnacyjnych
• Do oceny natężenia bólu u pacjentów z ograniczeniami w komunikacji można stosować dedykowane skale - np. DOLOPLUS-2
• Jeżeli pacjent dotychczas przyjmował leki przeciwbólowe, należy je kontynuować
  • w razie konieczności można zmienić drogę podania z doustnej na podskórną
• Opioidy
  • w przypadku braku możliwości przyjmowania leków doustnie, należy preferować podskórne podanie opioidów
  • u pacjentów wcześniej nieleczonych opioidami: 
    • morfina 2,5 s.c. co 4h, korekta dawki po 24h
  • u pacjentów przyjmujących opioidy - może pojawić się konieczność zwiększenia dawki
    • należy dokonać miareczkowania przy zastosowaniu preparatu morfiny krótkodziałającej - zwiększenie dotychczasowej dawki o 33-50%
  • jeżeli pacjent dotychczas przyjmował opioidy w formie przezskórnej, można kontynuować takie leczenie, ewentualnie dodając dodatkowe dawki morfiny podskórnie w bólu przebijającym
  • nie należy włączać przezskórnych opioidów u pacjentów dotychczas nie przyjmujących leków z tej grupy ani zamieniać doustnej drogi podania na drogę transdermalną!
• Więcej informacji na temat zasad leczenia przeciwbólowego w artykule: Leczenie bólu u pacjentów w opiece paliatywnej

Duszność

• Jest czysto subiektywnym odczuciem i tylko w umiarkowanym stopniu koreluje z obiektywnymi parametrami, takimi jak częstość oddechów czy wysycenie krwi tlenem
• Występuje u 10–70% pacjentów z zaawansowanym nowotworem
  • u 80% pacjentów z nowotworami w ciągu ostatnich 24 godzin życia
  • u niemal wszystkich pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym (SLA) w końcowym stadium choroby
• W okresie umierania nie jest zwykle możliwe wyeliminowanie przyczyny duszności, celem leczenia objawowego jest zatem minimalizowanie dolegliwości i zapewnienie komfortu pacjentowi
• Postępowanie objawowe niefarmakologiczne
  • informowanie pacjenta i opiekunów o przyczynach duszności i postępowaniu objawowym może łagodzić lęk nasilający objawy
  • ułożenie w łóżku minimalizujące dolegliwości
  • niekiedy zapewnienie strumienia powietrza w postaci niewielkiego wentylatora lub dostępu do świeżego powietrza łagodzi objawy
  • w przypadku terminalnej duszności, tlenoterapia nie przynosi zwykle poprawy i należy dążyć do zaprzestania jej stosowania
    • maska tlenowa, wąsy tlenowe mogą powodować dodatkowe cierpienia pacjenta (suchość śluzówek, dolegliwości bólowe)
• Postępowanie objawowe farmakologiczne
  • benzodiazepiny
    • mają szczególne zastosowanie w przypadku duszności połączonej z lękiem
    • midazolam 2,5-5mg s.c.
    • lorazepam 0,5-1mg podjęzykowo 4x dziennie
  • morfina
    • zwykle podawana drogą s.c. lub w ciągłym wlewie i.v.
    • dawkowanie: 1,25-5mg s.c. co 4h lub do 10mg i.v.
  • uwaga: niektóre opioidy, jak np. fentanyl w formie transdermalnej może nasilać duszność
• Więcej informacji w artykule: Duszność w opiece paliatywnej

Wydzielina w drogach oddechowych

• Brak możliwości efektywnego wykrztuszania wydzieliny przez chorych w ostatnim stadium choroby prowadzi do pojawienia się tzw. rzężeń umierającego
  • spowodowane są zaleganiem wydzieliny w drogach oddechowych
  • występują u około 92% pacjentów w okresie umierania
  • zakłada się, że nie powodują dyskomfortu pacjenta, natomiast często wywołują dystres opiekunów i rodziny
• Postępowanie niefarmakologiczne, takie jak odsysanie wydzieliny lub drenaż ułożeniowy nie powinny być stosowane w okresie umierania - przysparzają niepotrzebnego cierpienia pacjentowi nie przynosząc zwykle poprawy
• Postępowanie farmakologiczne
  • butylobromek hioscyny
    • hamuje wytwarzanie wydzieliny w drogach oddechowych, natomiast nie powoduje zmniejszenia istniejącego zalegania - należy więc włączać leczenie jak najszybciej po pojawieniu się pierwszych objawów
    • dawkowanie: 60-120mg s.c.
• Więcej informacji w artykule: Duszność w opiece paliatywnej

Pobudzenie

• W okresie umierania może pojawić się pobudzenie, niekiedy o znacznym nasileniu
• W każdym przypadku należy identyfikować jego organiczne przyczyny:
  • ból
  • hipoksja
  • duszność
  • zaburzenia metaboliczne
  • zatrzymanie moczu
  • zaparcie
  • pobudzenie polekowe lub objawy odstawienne
• W około 50% przypadków nie udaje się ustalić jednoznacznej przyczyny
• Postępowanie niefarmakologiczne
  • należy zapewnić choremu spokojne, bezpieczne otoczenie - barierki lub specjalne łóżko oraz stałą opiekę osób bliskich
  • w przypadku pacjentów świadomych, w razie nasilonego emocjonalnego niepokoju należy starać się zapewnić choremu odpowiednią rozmowę - informowanie o naturalnym przebiegu objawów może pomóc łagodzić poziom lęku
  • niekiedy zaopatrzenie potrzeb duchowych może przynieść znaczną ulgę w objawach
    • np. posługa sakramentalna dla pacjentów wierzących (ostatnie namaszczenie)
• Postępowanie farmakologiczne
  • podstawą jest podawanie benzodiazepin lub leków przeciwpsychotycznych, niekiedy ich połączenie
  • midazolam 2,5-5mg s.c., maksymalnie do 30mg na dobę
  • lorazepam 0,5-1mg podjęzykowo 4x dziennie
  • haloperidol 1-2mg s.c. co 30-60 min aż do osiągnięcia poprawy, maksymalnie do 20mg na dobę
• W przypadku chorych z majaczeniem niemożliwym do opanowania, zaleca się rozważenie sedacji paliatywnej
• Więcej informacji w artykule: Majaczenie w opiece paliatywnej

Nudności i wymioty

• Często są przyczyną znacznego poziomu cierpienia u pacjentów umierających i wymagają intensywnego leczenia
• Postępowanie farmakologiczne
  • haloperidol 1-2mg s.c. co 30-60 min do osiągnięcia poprawy
  • metoklopramid 10mg s.c. 3x dziennie, maksymalnie do 30mg na dobę
  • lewomepromazyna 6,25-25mg
• Więcej informacji w artykule: Nudności i wymioty w opiece paliatywnej

Kserostomia

• Najczęstszymi przyczynami suchości w jamie ustnej w zaawansowanym stadium nowotworu są działania niepożądane opioidów lub innych leków oraz oddychanie przez usta
• W fazie umierania suchość jamy ustnej zwykle ulega nasileniu i może przynosić dyskomfort choremu
• Postępowanie niefarmakologiczne
  • regularna toaleta jamy ustnej - płukanie solą fizjologiczną lub zwilżanie warg co 30-60 minut
  • ulgę może przynosić ssanie kostek lodu lub mrożonych owoców - tylko w przypadku chorych przytomnych
• Uwaga: pozajelitowe podawanie płynów nie poprawia subiektywnie odczuwanej suchości ust

Odleżyny

• Odleżyny mogą pojawić się w końcowej fazie życia pomimo zapewnienia odpowiedniej opieki
• Bezpośrednio w okresie umierania należy nakierować postępowanie przede wszystkim na łagodzenie objawów związanych z już występującymi odleżynami niż zapobieganie ich powstawaniu
  • postępowanie profilaktyczne, takie jak częste zmiany pozycji lub podkładanie elementów piankowych mogą nasilić cierpienie pacjenta w ostatnich dniach życia
• Należy stosować odpowiednie leczenie przeciwbólowe oraz opatrunki wymagające jak najrzadzszej wymiany aby uniknąć wywoływania dyskomfortu zmianą opatrunku
• Należy dokonywać codziennej oceny stanu odleżyn i ewentualnie modyfikować leczenie

Zaparcie

• Bezpośrednio w okresie umierania zaparcie wymaga interwencji jedynie w przypadku kiedy powoduje cierpienie chorego
• Optymalnym wyborem jest wykonanie wlewu doodbytniczego lub założenie czopka 
• Więcej informacji w artykule: Zaparcia w opiece paliatywnej

Zaburzenia oddawania moczu

• Zatrzymanie moczu
  • zatrzymanie moczu może być przyczyną znacznego cierpienia pacjenta w fazie umierania - rozciągnięty pęcherz powoduje znaczne dolegliwości bólowe
  • w przypadku zatrzymania moczu pacjent wymaga pilnego zacewnikowania po znieczuleniu miejscowym żelem z lidokainą
  • w niektórych przypadkach może być konieczne wykonanie nakłucia nadłonowego
• Nietrzymanie moczu
  • w przypadku nietrzymania moczu należy podjąć decyzję o cewnikowaniu lub konieczności stosowania pieluchomajtek - należy wybrać opcję, która przysporzy pacjentowi mniej dyskomfortu

Sedacja paliatywna

• Sedacja paliatywna jest uzasadniona u pacjentów umierających w przypadku pojawienia się bardzo trudnych do opanowania objawów i braku możliwości zastosowania innych środków w celu ich łagodzenia
• Wymaga przekazania dokładnych informacji na temat istoty postępowania oraz uzyskania zgody chorego i opiekunów
  • sedacja paliatywna nie jest metodą eutanazji i należy to jasno podkreślić w trakcie omawiania tego zagadnienia z pacjentem i opiekunami
• Polega na wprowadzeniu chorego w stan kontrolowanego snu, najczęściej za pomocą benzodiazepin lub niekiedy propofolu z wykorzystaniem dokładnie dokumentowanych protokołów
• Pacjent wymaga ścisłego monitorowania w trakcie sedacji

Leczenie w okresie umierania

Farmakoterapia

• W przypadku rozpoznania u pacjenta końcowej fazy życia należy dokonać rewizji dotychczas przyjmowanych leków - w przypadku konieczności odstawienia leków stałych należy szczegółowo omówić z pacjentem i opiekunami powody takiego postępowania 
• Należy zapewnić z wyprzedzeniem dostęp do leków, które mogą okazać się niezbędne do łagodzenia objawów w fazie umierania i omówić z pacjentem i opiekunami ich zastosowanie
• Należy odstawić leki:
  • hipotensyjne
  • przeczyszczające
  • przeciwdepresyjne
  • przeciwkrzepliwe
  • antybiotyki
  • preparaty żelaza i potasu
  • suplementy
• Należy rozważyć odstawienie leków:
  • glikokortykosteroidy ( stopniowo!)
  • diuretyki
  • hipoglikemizujące
  • leczenie hormonalne
  • przecipadaczkowe (stopniowo!)
  • antyarytmiczne (stopniowo!)
• Należy kontynuować leki:
  • przeciwbólowe
  • przeciwlękowe
  • przeciwwymiotne
  • uspokajające
• Niekiedy konieczna jest zmiana drogi podania leków - z dotychczas doustnej, na podskórną lub dożylną

Sztuczne odżywianie i nawadnianie

• U pacjentów którzy nie znajdują się w okresie umierania nawadnianie i żywienie musi być kontynuowane
• U chorych umierających nawadnianie parenteralne i żywienie dojelitowe nie przynosi żadnych korzyści, a może skutkować poważnymi działaniami niepożądanymi i powodować dodatkowe cierpienie:
  • nasilenie duszności
  • obrzęk płuc
  • obrzęki obwodowe
  • zaburzenia elektrolitowe
  • odczyny w miejscu wkłucia
  • ryzyko zachłyśnięcia
• Nawadnianie parenteralne nie wpływa także na objawy suchości w jamie ustnej i zalecanym postępowaniem w celu łagodzenia tych dolegliwości jest postępowanie pielęgnacyjne - higiena jamy ustnej oraz regularne częste zwilżanie warg i jamy ustnej
• Niecelowość sztucznego nawadniania i odżywania w okresie umierania należy szczegółowo wyjaśnić pacjentowi i przede wszystkim jego opiekunom, dla których często takie postępowanie jest problematyczne
  • należy wyjaśnić, ze pacjent nie umiera z powodu niedożywienia i odwodnienia - chory nie je i nie pije, dlatego że umiera

Zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Każdy pacjent z terminalną chorobą powinien być objęty opieką paliatywną - w Polsce rodzaje opieki ambulatoryjnej to poradnia medycyny paliatywnej lub hospijum domowe, opieka stacjonarna w ramach oddziału medycyny paliatywnej lub hospicjum stacjonarnego
• Należy objąć pacjentów z zaawansowaną terminalną chorobą, opieką paliatywną odpowiednio wcześnie - wpływa to pozytywnie na wypracowanie więzi terapeutycznej pomiędzy zespołem lekarz-pielęgniarka a pacjentem i opiekunami oraz pozwala na zaplanowanie opieki z odpowiednim wyprzedzeniem
• Pacjenci w okresie umierania powinni być objęci opieką zespołu hospicjum domowego

Wskazania do hospitalizacji

• W okresie umierania, należy zapewnić pacjentowi możliwość odejścia w domu jeśli taka była jego wola i rodzina pacjenta akceptuje takie postępowanie - brak wskazań do hospitalizacji (przewożenie pacjenta w agonii do szpitala wywołuje niepotrzebne cierpienie)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Opieka paliatywna
• Leczenie lęku w opiece paliatywnej
• Majaczenie w opiece paliatywnej
• Kserostomia w opiece paliatywnej
• Ból w opiece paliatywnej
• Nudności i wymioty w opiece paliatywnej
• Zaparcia w opiece paliatywnej
• Opieka w fazie umierania