stworzenie warunków ramowych zapewniających poszanowanie intymności pacjentów
Każda decyzja o ograniczeniu środków przedłużających życie musi być regularnie weryfikowana, zwłaszcza jeśli warunki wstępne ulegną zmianie.
Brak wystarczających dowodów naukowych na przewagę standaryzowanych interwencji opiekuńczych nad niestandaryzowanymi
Rozważania diagnostyczne
Warunkiem wstępnym odpowiedniej opieki paliatywnej jest zaakceptowanie przez wszystkie osoby zaangażowane w leczenie, że umieranie jest procesem naturalnym.
Lekarze towarzyszący umierającym pacjentom muszą być dostępni w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta.
Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych należy wziąć pod uwagę wskazania, (domniemaną) wolę pacjenta i adekwatność środka.
W procesie diagnostycznym lekarze powinni szukać wsparcia ze strony wielospecjalistycznego zespołu.
Ponownie ocenić zmiany w terapii najpóźniej po 72 godzinach.
Krytyczne przemyślenie przyjęć do szpitala, ponieważ mogą niepotrzebnie obciążać pacjenta.
Kryteria początkowej fazy umierania w nieuleczalnych nowotworach, po wykluczeniu ostrych, odwracalnych przyczyn:
zmiana sposobu oddychania (np. oddychanie Cheyne'a-Stokesa, oddychanie z rzężeniem)
zmiana emocji i świadomości (np. lęk, niepokój)
zmniejszenie ilości wydalanego moczu poniżej 100 ml/dobę
brak tętna w tętnicy promieniowej
narastające osłabienie i pogorszony ogólny stan fizyczny
splątanie
zmiany skórne
utrata zainteresowania jedzeniem i przyjmowaniem płynów
intuicja osób zaangażowanych w leczenie
Przyczyna konsultacji
Życzenie profesjonalnej pomocy w ostatniej fazie życia
unikanie niepożądanego przedłużania życia
leczenie ukierunkowane na objawy
uwzględnienie tła kulturowego
Możliwe błędne rozpoznania
Ostre, odwracalne choroby
Brak wiedzy na temat procesu umierania
Niepotrzebne działania przedłużające życie
Słaba lub nieodpowiednia komunikacja z pacjentami, krewnymi i opiekunami
Jest czysto subiektywnym odczuciem i tylko w umiarkowanym stopniu koreluje z obiektywnymi parametrami, takimi jak częstość oddechów, zawartość tlenu we krwi lub parametry czynności płuc.
Jest objawem wieloczynnikowym.
Jest częstym i obciążającym objawem, którego nasilenie i częstość występowania wzrastają w końcowej fazie choroby.
Możliwe czynniki wywołujące napady duszności
wysiłek fizyczny (np. chodzenie, wchodzenie po schodach)
stres emocjonalny (np. lęk, panika, złość)
czynniki środowiskowe (np. pył, temperatura)
choroby współwystępujące (np. zakażenie)
Badania wskazują, że duszność jest wskaźnikiem krótszego czasu przeżycia.
Występuje w 10–70% chorób nowotworowych w zaawansowanym stadium
u 80% pacjentów z nowotworami w ciągu ostatnich 24 godzin życia
W 60–100% chorób niezłośliwych, w zależności od choroby podstawowej2
np. u niemal wszystkich osób ze stwardnieniem zanikowym bocznym (SLA) w końcowym stadium choroby
Duszność i kaszel jako główne objawy POChP i innych przewlekłych chorób płuc, a także w zaawansowanej niewydolności serca
Regularne pytanie chorego o nasilenie i częstość występowania duszności
Podstawę postępowania stanowią zalecenia przedstawione w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC)/Caraceni dotyczących leczenia bólu nowotworowego7.
Diagnostyka bólu
wywiad bólowy i badanie przedmiotowe związane z bólem jako podstawa skutecznego leczenia bólu
w miarę możliwości ocena nasilenia bólu przez samego chorego
W przypadku nieuleczalnego nowotworu i bólu, a także znacznego upośledzenia funkcji poznawczych lub sprawności fizycznej nasilenie bólu powinni oceniać członkowie rodziny lub personel.
rejestrowanie występowania, przebiegu czasowego i możliwych przyczyn napadów bólu
regularne powtarzanie oceny bólu w ramach kontroli terapii
ew. stosowanie kwestionariuszy bólu
McGill-Pain-Questionnaire (kwestionariusz do oceny bólu McGill): zwalidowany wielowymiarowy kwestionariusz do neurofizjologicznej oceny bólu o charakterze nocyceptywnym i/lub neuropatycznym
kwestionariusze przesiewowe (np. painDETECT) w przypadku podejrzenia bólu neuropatycznego
kwestionariusz objawów do rejestrowania bólu i innych objawów fizycznych, a także problemów psychospołecznych lub duchowych, np. Palliative Care Outcome Scale, POS (skala oceny efektów opieki paliatywnej)
0,5–1 g (dawka pediatryczna 10–15 mg/kg) co 6 godzin (maks. 4 g/dobę)
alternatywnie lub jako koanalgetyk NLPZ, np. ibuprofen 400 mg (dawka pediatryczna 10 mg/kg) co 4–6 godzin lub 800 mg co 8 godzin
Przy wzroście ryzyka wystąpienia wrzodów zaleca się profilaktykę inhibitorem pompy protonowej, alternatywnie blokerem receptora H2.
W razie braku zadowalającego efektu NLPZ należy odstawić po 1–2 tygodniach. Brak dowodów na różnice w działaniu poszczególnych NLPZ.
Paracetamol można łączyć z NLPZ.
metamizol (synonim: novaminsulfon) w monoterapii w przypadku łagodnego bólu oraz w skojarzeniu z opioidami w przypadku umiarkowanego i silnego bólu nowotworowego, jako alternatywa dla NLPZ i paracetamolu
Stopień II wg WHO
słaby opioid, taki jak tylidyna lub tramadol + paracetamol + w razie potrzeby koanalgetyk
ew. podawanie niskich dawek opioidów III stopnia zamiast słabego opioidu
paracetamol jako uzupełnienie morfiny, pod warunkiem, że lek można przyjmować doustnie
Połączenie opioidów o niskiej sile działania (stopień II wg WHO) z silnymi opioidami (stopień III wg WHO) nie ma uzasadnienia farmakologicznego i należy go unikać.
Jeśli wymagane jest podanie opioidu na żądanie, należy wybrać lek, który jest już stosowany jako lek podstawowy.
ew. zmiana leków podstawowych
Opioidy przezskórne
jako alternatywa dla opioidów doustnych
przezskórny fentanyl lub buprenorfina
Powoli zwiększać stężenie leku, aż do osiągnięcia stałego skutecznego stężenia.
Podskórne stosowanie opioidów
Jako pierwsza alternatywa, jeśli opioidów nie można podawać doustnie lub przezskórnie.
morfina lub hydromorfon
Ciągłe dożylne podawanie opioidów
Jako alternatywa dla podania podskórnego, jeśli nie jest możliwa odpowiednia analgezja z podawaniem doustnym lub przezskórnym.
Miareczkowanie opioidów
w celu rozpoczęcia doustnej terapii opioidami morfiną o normalnym uwalnianiu
w oparciu o profil farmakokinetyczny doustnej postaci dawkowania (czas działania ok. 4 godziny)
indywidualne dostosowanie dawki opioidu poprzez zwiększanie początkowo niskiej dawki aż do osiągnięcia pożądanego efektu
możliwa późniejsza zmiana na doustny lub przezskórny opioid o przedłużonym uwalnianiu
Rozpoczęcie terapii od opioidu o przedłużonym uwalnianiu w warunkach ambulatoryjnych również wydaje się być praktyczne.
Nazywane również rzężeniem agonalnym lub przedśmiertnym (Death Rattle).
Częsty objaw w fazie umierania
chorobowość: 23–92 %
Przeważnie w okresie od 17 do 57 godzin przed śmiercią
Szczególnie stresujące dla krewnych
Rzężenia tłumaczy się nagromadzeniem wydzieliny w drogach oddechowych przy zmniejszonym napięciu mięśniowym i ograniczonym odruchu połykania z powodu upośledzonej czynności układu nerwowego.
Możliwe są również przyczyny niezależne od opioidów
Należy rozważyć profilaktykę u pacjentów z silną skłonnością do nudności.
Wskazane strategie
Rozważyć zmianę opioidu, np.:
zmiana morfiny na oksykodon lub hydromorfon
Rozważyć zmianę postaci podawania opioidu:
zmianę z doustnego podawania morfiny na podskórne
Skuteczność innych zmian w leczeniu nie została potwierdzona.
zmniejszenie dawki opioidów
Skuteczność zmniejszenia dawki pod względem łagodzenia nudności nie została zadowalająco udowodniona.
leki przeciwwymiotne
Należy stosować substancje czynne o działaniu antydopaminergicznym (np. haloperidol) lub dopaminergicznym (np. metoklopramid) i innymi mechanizmami działania (Ic/B).
Wielolekowość w placówkach opiekuńczych jest złożonym problemem, szczególnie u pacjentów w stanie terminalnym ze względu na zmienioną farmakokinetykę.
Należy wziąć pod uwagę wolę danej osoby. Jest to szczególnie ważne w ostatnich dniach życia.
Aby osiągnąć niezbędne zrozumienie i akceptację zmiany celu leczenia, przekierowanego na złagodzenie objawów, wszystkie środki należy omówić z rodziną lub przedstawicielami pacjenta.
Należy kontynuować podawanie tylko tych środków, które pozwalają uzyskać najlepszą możliwą jakość życia w fazie umierania.
Częstotliwość i intensywność leczenia należy dostosować do potrzeb pacjenta.
Leki
Jeśli jest to wskazane i konieczne do złagodzenia objawów, można wznowić lub kontynuować np.:
W fazie umierania można zrezygnować na przykład z następujących leków:
antybiotyki — wyjątkiem jest leczenie zakażeń, które powodują znaczne dolegliwości
leki przeciwdepresyjne
leki przeciwkrzepliwe
środki chemoterapeutyczne i inne leki przeciwnowotworowe
diuretyki
insulina
leki sercowo-naczyniowe
glikokortykosteroidy
środki przeczyszczające
tlen
produkty krwiopochodne
Dostosować sposób podawania, jeśli nie ma możliwości podawania leków doustnie.
Wszystkie niezbędne leki w fazie umierania można podawać podskórnie.
ew. umieszczenie dostępu w podskórnej tkance tłuszczowej
Umożliwia wielokrotne podawanie bolusa.
ew. wlew ciągły podawany z użyciem przenośnych pomp strzykawkowych
przezskórne leczenie przeciwbólowe, o ile jest wystarczająco skuteczne
W fazie umierania należy zaprzestać stosowania leków i środków swoistych dla guza.
Nie wprowadzać lub zakończyć stosowanie np.:
wentylacji mechanicznej
resuscytacji krążeniowo-oddechowej
hemofiltracji lub dializ
intensywnej terapii
układania pacjenta do profilaktyki odleżyn lub zapalenia płuc
Jeżeli nie będzie to miało żadnych konsekwencji diagnostycznych ani terapeutycznych, należy zakończyć pomiar i dokumentację takich parametrów czynności organizmu, jak np. ciśnienie tętnicze, tętno, częstość oddechów, stężenie glukozy we krwi, wysycenie krwi tlenem i temperatura ciała.
W fazie terminalnej, jeśli nie przyczyni się to do poprawy jakości życia umierającego, nie należy przeprowadzać badań laboratoryjnych, RTG, fizjoterapii, profilaktyki odleżyn ani transportu.
Odsysanie dróg oddechowych
Odsysanie wydzieliny zwykle prowadzi do stymulacji sekrecji wydzieliny i może spowodować uszkodzenie błony śluzowej.
Odsysanie wydzieliny nie jest zalecane .
wyjątek: zaintubowani pacjenci z tracheostomią
Odsysanie tchawicy wymaga specjalistycznych kompetencji.
Pozajelitowa suplementacja płynów może prowadzić do zwiększonej produkcji wydzieliny i powinna zostać przerwana w fazie umierania, jeśli występują rzężenia.
bez podawania tlenu u pacjentów bez hipoksemii z nieuleczalnym rakiem
Duszność jest zwykle spowodowana retencją CO2, na którą podawanie tlenu nie ma wpływu.
Sztuczne odżywianie i nawadnianie
Po dokładnym rozważeniu każdego indywidualnego przypadku (np. zaspokojenia głodu i pragnienia), sztuczne odżywianie i nawadnianie pacjentów umierających nie powinno mieć miejsca.
W ostatniej fazie życia uciążliwość tych środków może przeważać nad korzyściami z ich stosowania.
W badaniach nie potwierdzono, że dożylne lub podskórne podawanie płynów łagodzi subiektywne uczucie pragnienia.
W indywidualnych przypadkach może być jednak korzystne.
Niekiedy wymaga zastosowania środków inwazyjnych oraz zwiększonego zaangażowania personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.
Wyjaśnienie faktów i otwarta komunikacja z członkami rodziny
Wywiad lekarski
Planowanie opieki z wyprzedzeniem — Advanced Care Planning (ACP)
ACP to systematyczny, wielospecjalistyczny proces komunikacji i wdrażania działań między chorym, członkami jego rodziny i odpowiednimi osobami zaangażowanymi w leczenie.
Możliwość rozmowy należy zapewnić w szczególności osobom z nieuleczalnymi nowotworami.
odpowiednio wcześnie i wielokrotnie w przypadku istotnych zmian stanu zdrowia i rokowania
z wykorzystaniem uzupełniających pisemnych materiałów informacyjnych
dokumentacja treści i wyników
Cel
najlepsze możliwe wdrożenie indywidualnych preferencji danej osoby i jej krewnych w odniesieniu do:
przedłużenia życia i/lub jakości życia w sytuacji paliatywnej
leczenia nowotworu
uzgodnionego postępowania w stanach nagłych i sytuacjach kryzysowych
stylu życia, miejsca pobytu, miejsca śmierci lub formy opieki
uzgodnionego postępowania w przypadku utraty zdolności do podejmowania decyzji
Podczas podejmowania decyzji dotyczących leczenia w stanach nagłych (np. resuscytacji) i pod koniec życia pomocna może być pisemna wola pacjenta (oświadczenie pro futuro) lub wytyczne postępowania w nagłych wypadkach.
regularna aktualizacja, zwłaszcza w przypadku istotnych zmian w stanie zdrowia
Badanie przedmiotowe
Informacje ogólne
Kryteria oceny, czy rozpoczęła się faza umierania u pacjentów z nieuleczalnym nowotworem:
wykluczenie odwracalnych przyczyn
zmiany w oddychaniu, rzężący oddech
zmiana emocji i świadomości
narastające osłabienie i pogorszony ogólny stan fizyczny
krótki kwestionariusz bólu (Brief Pain Inventory — BPI)
ew. kwestionariusz MPQ (McGill-Pain-Questionnaire) do oceny bólu o charakterze nocyceptywnym i/lub neuropatycznym
w przypadku upośledzenia funkcji poznawczych lub sprawności fizycznej pacjenta ocena przez osoby trzecie dokonywana przez członków rodziny lub personel medyczny
Badanie przesiewowe z użyciem kwestionariusza objawów jest zwykle wystarczające.
dokumentowanie bólu, innych objawów fizycznych oraz problemów psychospołecznych lub duchowych: np. Palliative Care Outcome Scale, POS
standaryzowane narzędzia oceny dla pacjentów z otępieniem, np. MOBID-2 lub skala ESAS (The Edmonton Symptom Assessment System) dla osób bez otępienia
Dokumentowanie działania leków i działań niepożądanych
Badania uzupełniające
W gabinecie lekarza rodzinnego
Diagnostykę należy przeprowadzić tylko wtedy, gdy ma to konsekwencje terapeutyczne1.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
Jeśli rozważana jest sedacja terminalna, powinna być wykonywana przez lekarzy i pielęgniarki z doświadczeniem i kompetencjami w zakresie opieki paliatywnej.
Aby procesem decyzyjnym nie obarczać indywidualnych osób, przydatna może być decyzja zespołu lub włączenie w podjęcie decyzji komisji etyki klinicznej, np. jeżeli zakończenie stosowania określonych środków mogłoby przyspieszyć zgon.
Wskazania do hospitalizacji
Pacjenci w terminalnym stadium choroby powinni być leczeni tam, gdzie przebywają. Należy unikać transportu.
Trudny do zniesienia ból lub działania niepożądane np. leków przeciwbólowych, których pacjent nie jest w stanie tolerować, mogą być wskazaniem do hospitalizacji.
Zalecenia
Wyzwania etyczne
Zgoda chorego jest rozstrzygająca w przypadku wszystkich decyzji dotyczących leczenia.
Uzyskanie zgody może nie być możliwe np. w ciężkim otępieniu albo majaczeniu.
Jeśli wyrażenie świadomej zgody nie jest możliwe, domniemaną wolę pacjenta należy określić na podstawie:
dyspozycji pacjenta i innych ustnych lub pisemnych oświadczeń woli osoby umierającej
informacji od np. członków rodziny pacjenta, personelu pielęgniarskiego i lekarzy, którzy dobrze znają pacjenta
obiektywnej medycznej i profesjonalnej oceny interesu pacjenta
Clary PL, Lawson P. Pharmacologic pearls for end-of-life care. Am Fam Physician 2009; 79: 1059-65. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bausewein C, Simon S. Shortness of breath and cough in patients in palliative care. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33–34): 563–72. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0563. www.aerzteblatt.de
Jennings A, Davies A, Higgins J. WITHDRAWN: Opioids for the palliation of breathlessness in advanced disease and terminal illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; (7): CD002066. doi: 10.1002/14651858.CD002066.pub2. www.ncbi.nlm.nih.gov
Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols JMGA et al. Respiratory adverse effects of opioids for breathlessness: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2017 Nov 22; 50(5): pii: 1701153. pmid:29167300 PubMed
Currow D, McDonald C, Oaten S et al.. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage 2011; 42(3): 388-99. www.ncbi.nlm.nih.gov
Simon S, Higginson IJ, Booth S et al.. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10: CD007354. www.ncbi.nlm.nih.gov
Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al.. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13(2): e58-68. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70040-2. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kehl K., Kowalkowski K. A systematic review of the prevalence of signs of impending death and symptoms in the last 2 weeks of life. Am J Hosp Palliat Care 2013; 30(6): 601-16. www.ncbi.nlm.nih.gov
Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: the last hours or days of life. BMJ 2003; 326: 30-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al.. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an Expert Working Group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23(3): 239-55. www.ncbi.nlm.nih.gov
Siouta N, van Beek K, van der Eerden M et al.. Integrated palliative care in Europe: a qualitative systematic literature review of empirically-tested models in cancer and chronic disease. BMC Palliate Care 2016; 15: 56. pubmeddoi: 10.1186/s12904-016-0130-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
Chan R, Webster J, Bowers A. End-of-life care pathways for improving outcomes in caring for the dying. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; 2:CD008006. doi: 10.1002/14651858.CD008006.pub4. www.ncbi.nlm.nih.gov
Hall S, Goddard C, Stewart F et al.. Implementing a quality improvement programme in palliative care in care homes: a qualitative study. BMC Geriatr 2011; 11: 31.doi: 10.1186/1471-2318-11-31. www.ncbi.nlm.nih.gov
Trajkovic-Vidakovic M, de Graeff A, Voest E, Teunissen S. Symptoms tell it all: a systematic review of the value of symptom assessment to predict survival in advanced cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2012; 84: 130–48. www.ncbi.nlm.nih.gov
Homsi J, Luong D. Symptoms and survival in patients with advanced disease. J PalliatMed 2007; 10: 904–9. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Christine Wilson, Dr. med., Ärztin für Naturheilverfahren, Freiburg
Sterbephase; Letzte Lebenstage; Palliativmedizin; Sterbender Patient; Nicht heilbare Krankheit; Nicht heilbare Krebserkrankung; Linderung der Angst; Atemnot; Schmerzlinderung; Mundhygiene; Übelkeit und Erbrechen; Delir; Opstipation; Vorausschauende Versorgungsplanung; Advanced Care Plannung; ACP; Terminale Behandlung; Terminale Phase; Sterbeprozess; Terminaler Krankheitsverlauf; Palliative Behandlung
Brak jednolitej międzynarodowej definicji fazy umierania1 Z klinicznego punktu widzenia za fazę umierania uznaje się ostatnie 3–7 dni życia1. Cel medycyny/opieki paliatywnej
Opieka paliatywna
Opieka paliatywna w fazie umierania
/link/898d1a5e9e324e2f93782590e46351d2.aspx
/link/898d1a5e9e324e2f93782590e46351d2.aspx
opieka-paliatywna-w-faziewfazie-umierania
SiteProfessional
Opieka paliatywna w fazie umierania
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.deno (patched by linkmapper)