Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja¹

• Zakażenie układu moczowego (ZUM): obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego
  • zakażenie górnych dróg moczowych (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek): bakteryjne zakażenie obejmujące śródmiąższ nerki oraz miedniczkę nerkową, zazwyczaj o ostrym początku, z towarzyszącą gorączką, bólem brzucha lub tkliwością okolicy lędźwiowej (objaw Goldflamma)
  • zakażenie dolnych dróg moczowych (ostre zapalenie pęcherza moczowego): stan zapalny pęcherza moczowego charakteryzujący się wystąpieniem objawow dyzurycznych, częstszymi mikcjami, moczeniem, parciem naglącym, bólem w okolicy nadłonowej, niekiedy krwiomoczem
• Zakażenie układu moczowego o nietypowym przebiegu: minimum 1 kryterium
  • zaburzenia w odpływie moczu
  • upośledzenie filtracji kłębuszkowej
  • ciężki stan ogólny pacjenta
  • posocznica
  • ZUM wywołane innym drobnoustrojem niż E. coli
  • brak odpowiedzi na leczenie w ciągu 48 godzin
• Nawrotowe zakażenia układu moczowego (nawrotowe ZUM): 
  • 3 lub więcej epizodów zakażenia dolnych dróg moczowych
  • 2 lub więcej epizodów zakażenia górnych dróg moczowych
  • 1 epizod zakażenia górnych dróg moczowych i 1 lub więcej epizodów zakażenia dolnych dróg moczowych
• Bezobjawowa bakteriuria: obecność w moczu szczeppu bakterii w istotnym mianie, który nie wywołuje odpowiedzi zapalnej układu moczowego (objawów)
• Znamienna bakteriuria: obecność bakterii w moczu w ilości: 
  • 10⁵ CFU/ml w próbce moczu pobranego ze środkowego strumienia
  • 10⁴ CFU/ml w próbce moczu pobranego przez cewnikowanie
  • 10³ CFU/ml w próbce moczu pobranego przez nakłucie nadłonowe

Częstość występowania

• ZUM to jedna z najczęstszych chorób bakteryjnych u dzieci
• Gorączka u dzieci poniżej 2. roku życia w 1–5% przypadków jest spowodowana zakażeniem układu moczowego.
• W okresie noworodkowym choroba częściej dotyczy chłopców niż dziewczynki
• Najwyższa częstość ZUM występuje u dziewczynek do 4. roku życia¹
• Ryzyko ZUM wzrasta jeśli gorączka bez uchwytnej przyczyny utrzymuje się ponad 48 godzin
• Dla dzieci w wieku 2-23 miesięcy można posłużyć się kalkulatorem ryzyka ZUM¹

Etiologia i patogeneza

• ZUM u noworodków są zwykle pochodzenia hematogennego (krwiopochodne).
• ZUM u starszych dzieci to zazwyczaj zakażenia wstępujące.

Etiologia w przypadku prawidłowej anatomii dróg moczowych

• Nawracające bakteryjne ZUM są spowodowane z jednej strony specyficznymi czynnikami wirulencji, a z drugiej strony zmniejszoną zdolnością obronną pacjenta i często obecnością czynników ryzyka.
• Większość zakażeń układu moczowego u dzieci to zakażenia monobakteryjne.
  • najczęstsza etiologia: E. coli w 70–90% zakażeń
  • inne enterobakterie: Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Serratia spp., rzadko Salmonella
• U nastolatek w wieku 12–18 lat S. saprophyticus jest drugim po E. coli najczęstszym czynnikiem etiologiczym ZUM (15–30% przypadków).
• Wykrycie S. aureus w moczu: może wskazywać na ogniska pozanerkowe (np. zapalenie kości i szpiku, zapalenie wsierdzia) lub ropień nerki

Etiologia w przypadkach powikłanych oraz nawracających

• Szczególnie u niemowląt oraz w nietypowych, nawracających lub szpitalnych zakażeniach, często obecne są patogeny inne niż E. coli; takie jak Proteus, Pseudomonas, Klebsiella/Enterobacter, enterokoki oraz S. aureus lub S. epidermidis.

Czynniki ryzyka ZUM

• Zakażenia układu moczowego w wywiadzie
• Wrodzona wada układu moczowego utrudniająca swobodny odpływ moczu lub odpływ pęcherzowo-moczowodowy
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku ZUM
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wad układu moczowego
• Cewnikowanie pęcherza
• Moczowód ektopowy
• Zdwojenie moczowodu
• Megaureter (moczowód olbrzymi)
• Wodonercze
• Niedrożność dróg moczowych
  • kamica moczowa
  • zastawki cewki moczowej
  • guzy
  • synechia/stulejka
• Zaburzenia neurogenne
• Aktywność seksualna u nastolatek/wykorzystanie seksualne
• Wielotorbielowatość nerek
• Dysplazja nerek
• Zaburzenia mikcji
  • nietrzymanie moczu
  • parcia naglące
  • rzadkie lub częste mikcje
• Zaparcia
• Nietrzymanie stolca
• Kamica moczowa i stany predysponujące do kamicy
• Niewłaściwa higiena okolicy ujścia cewki moczowej
• Rozszczep kręgosłupa

ICD-10

• P39 Inne zakażenia swoiste dla okresu okołoporodowego
  • P39.3 Noworodkowe zakażenie dróg moczowych
• N30 Zapalenie pęcherza moczowego
  • N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego
  • N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone
• N10 Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
• N39 Inne choroby układu moczowego
  • N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu
  • N39.8 Inne określone zaburzenia układu moczowego
  • N39.9 Zaburzenie układu moczowego, nieokreślone

Diagnostyka

• U dzieci z podejrzeniem zakażenia układu moczowego należy wziąć pod uwagę charakterystyczne dla danego wieku dolegliwości i objawy i wykonać badanie moczu (testy paskowe/badanie ogólne oraz mikrobiologiczne)
  
  • dopuszcza się wykonywanie testów paskowych do badania moczu jako metody wstępnej, w przypadku wyniku wątpliwego lub dodatniego - konieczne wykonanie badania osadu moczu
  • interpretacja wyników testów paskowych u dzieci:
    • azotyny(+)esteraza leukocytarna(+) - podejrzenie ZUM, pobranie moczu na posiew, włączyć leczenie
    • azotyny(+)esteraza leukocytarna(-) - podejrzenie ZUM, pobranie moczu na posiew, włączyć leczenie i zweryfikować po otrzymaniu wyniku
    • azotyny(-)esteraza leukocytarna(+) - pobranie moczu na badanie ogólne i posiew, nie włączać leczenia
    • azotyny(-)esteraza leukocytarna(-) - ZUM mało prawdopodone, należy poszukiwać innej przyczyny objawów
• U nastoletnich dziewcząt z pierwszorazowym wystąpieniem objawów ZUM można wykonć jedynie badanie ogólne moczu
• Zalecane metody pobierania próbek moczu:
  • próbka na badanie ogólne moczu: dowolna metoda
    • próbka powinna być przekazana do laboratorium w ciągu 1 godziny od momentu pobrania lub przechowywana nie dłużej niż 4h w temperaturze 4°C
  • próbka na badanie mikrobiologiczne: pobranie ze środkowego strumienia, poprzez cewnikowanie lub poprzez nakłucie nadłonowe
    
    • metoda preferowana: czyste pobranie próbki ze środkowego strumienia przy kontrolowanej lub spontanicznej mikcji po dokładnym umyciu okolicy krocza
    • próbka powinna być przekazana do laboratorium natychmiast po pobraniu lub przechowywana nie dłużej niż 4h w temperaturze 4°C
• Wskazania do wykonania posiewu moczu:
  • niemowlęta poniżej 3. miesiąca życia
  • pacjenci z nawrotowym ZUM
  • u pacjentów z ryzykiem poważnego przebiegu choroby/wystąpienia sepsy
  • u pacjentów z podejrzeniem OOZN
  • w przypadku braku poprawy po 24-48h leczenia empirycznego
  • w przypadkach kiedy objawy kliniczne nie korelują z wynikiem badania testem paskowym lub wynikiem badania ogólnego moczu

Kryteria diagnostyczne

• Objawy wskzujące na ZUM oraz obecność drobnoustroju (bakteriuria znamienna) w badaniu moczu: 
  
  • 10⁵ CFU/ml w próbce moczu pobranego ze środkowego strumienia
  • 10⁴ CFU/ml w próbce moczu pobranego przez cewnikowanie
  • 10³ CFU/ml w próbce moczu pobranego przez nakłucie nadłonowe

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny gorączki
• Zakażenia wirusowe
• Zapalenie żołądka i jelit
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Inne przyczyny bólu brzucha

Wywiad lekarski

• Obraz kliniczny jest zależny od wieku dziecka, często objawy są niespecyficzne, szczególnie u młodszych dzieci
• W każdym przypadku podejrzenia powinno się wykluczyć zakażenie układu moczowego.
  • gorączka może być jedyną manifestacją ZUM
  • w każdym przypadku gorączki bez uchwytnej przyczyny u dzieci do 5. roku życia, w przypadku występowania czynników ryzyka ZUM lub u dzieci z typowymi objawami należy wykluczyć ZUM¹
• Noworodki 
  • objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek/urosepsy: rozdrażenienie, utrata apetytu, utrata masy ciała, żółtaczka, szaro-blady kolor skóry, objawy ze strony OUN, nadwrażliwość na dotyk, tachypnoe/sinica, senność, nadpobudliwość
• Niemowlęta i małe dzieci
• gorączka
• rozdrażnienie
• niechęć do jedzenia
• zmniejszona aktywność
• wymioty
• biegunka
• niepokój i płacz podczas mikcji
• nadmierna senność
• brak przyrostu masy ciała
• Od 3.–4. roku życia większość dzieci potrafi samemu opisać objawy
• gorączka
• częstomocz
• dyzuria (informacje na temat diagnostyki różnicowej dyzurii znajdują się też w artykule: Dyzuria u kobiet/u mężczyzn).
• zaburzenia oddawania moczu
• nudności i wymioty
• biegunka
• brak łaknienia
• ból w podbrzuszu
• nowy początek moczenia nocnego po osiągnięciu trzymania moczu
• zmiana barwy, prejrzystości lub zapachu moczu
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek
• gorączka, dreszcze i ból w boku
• Młodsze dzieci często lokalizują ból w jamie brzusznej.

Badanie przedmiotowe

• Wyniki badania przedmiotowego zależą od wieku dziecka i rodzaju infekcji (zakażenie górnych/dolnych dróg moczowych, uogólnienie infekcji)
• Możliwe są łagodne przebiegi bez- lub skąpo-objawowe.
• W przypadku zakażenia górnych dróg moczowych:
  • gorączka
  • bolesność okolicy lędźwiowej podczas badania (dodatni objaw Goldflama)
  • ból/tkliwość w trakcie palpacji jamy brzusznej
  • pogorszenie stanu ogólnego
• Badanie okolicy narządów płciowych w celu znalezienia przyczyny zakażenia układu moczowego
  • synechia, stulejka
  • zapalenie żołędzi (balanitis)
  • zapalenie sromu i pochwy (vulvovaginitis)
  • zwężenie cewki moczowej u chłopców, zapalenie najądrza (epididymitis)
  • ukierunkowane poszukiwania możliwych neurogennych przyczyn dysfunkcji pęcherza (np. rozszczep kręgosłupa zamknięty- spina bifida occulta, dysgenezja kości krzyżowej)

Badania laboratoryjne w praktyce lekarza rodzinnego

• Badanie ogólne moczu oraz badanie mikrobiologiczne
• Pomocnymi badaniami może być morfologia krwi obwodowej oraz oznaczenie poziomu CRP
  • metaanaliza Cochrane wykazała, że oznaczenia OB, CRP lub prokalcytoniny (niedostępna w gabinecie lekarza POZ) nie są wystarczające do wiarygodnego odróżnienia zapalenia pęcherza moczowego od odmiedniczkowego zapalenia nerek.
  • poziom CRP jest zwykle podwyższony w zakażeniu górnych dróg moczowych
    • nie powinien być stosowany jako jedyny test do różnicowania zakażenia górnych i dolnych dróg moczowych
• Poziom kreatyniny i wskaźnik filtracji kłębuszkowej w przypadku nawracających ZUM
• Odczyn Biernackiego (OB)
  • badanie OB nie jest na tyle specyficzne, aby było pomocne w różnicowaniu między zakażeniem górnych i dolnych dróg oddechowych.

Inne

• Pomiar ciśnienia tętniczego

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

Wskazania do skierowania do specjalisty nefrologa

• Konsultacji specjalisty nefrologa wymagają: 
  • pacjenci po przebytym ZUM o nietypowym przebiegu
  • pacjenci do 24. miesiąca życia po przebytym pierwszorazowym ZUM
  • pacjenci z nawrotowymi ZUM
  • pacjenci z czynnikami ryzyka ZUM

Wskazania do hospitalizacji

• Wszystkie dzieci do ukończenia 3. miesiąca życia z podejrzeniem zakażenia układu moczowego
• Ciężki stan kliniczny
• Podejrzenie uogólnienia zakażenia/objawy sepsy
• Immunosupresja
• Brak poprawy po leczeniu ambulatoryjnym
• Brak możliwości kontroli leczenia ambulatoryjnego
• Brak współpracy ze strony rodziców
• Powikłane ZUM
• Wspólwystępowanie wymiotów/biegunki

Leczenie

Cele leczenia

• Główne cele terapii to:
  • szybkie wyeliminowanie objawów choroby
  • uniknięcie urosepsy i powikłań związanych z zakażeniem, takich jak kamica moczowa, ropnie nerek, blizny w miąższu nerek
  • zapobieganie trwałemu uszkodzeniu miąższu nerek

Ogólne informacje o leczeniu

• U dzieci w przypadku zakażeń układu moczowego wskazana jest antybiotykoterapia.
• Przed rozpoczęciem empirycznego leczenia przeciwbakteryjnego zaleca się oddanie próbki do badania ogólnego moczu/mikrobiologicznego
• Leczenie zakażenia dróg moczowych u wszystkich dzieci do 3. miesiąca życia wymaga hospitalizacji oraz leczenia parenteralnego 
• Czas trwania leczenia:
  • zalecany czas trwania leczenia w przypadku zakażenia dolnych dróg moczowych wynosi 3-5 dni
  • zalecany czas trwania leczenia w przypadku zakażenia górnych dróg moczowych wynosi 7-14 dni
• U dzieci nie zaleca się leczenia bezobjawowej bakteriurii
  • wskazania do leczenia bezobjawowej bakteriurii obejmują: nastolatki w ciąży, pacjenci przed leczeniem immunosupresyjnym, pacjenci przed planowaną instrumentalizacją dróg moczowych

Przedszkole/Szkoła

• Choroba niejest zakaźna. Dlatego dzieci mogą uczęszczać do przedszkola/szkoły, jeśli nie mają gorączki i pozwala na to ich ogólny stan zdrowia.

Zalecenia dla pacjentów

• Odpowiednie spożycie płynów, egularne opróżnianie pęcherza moczowego, unikanie zalegania moczu jako profilaktyka nawracających zakażeń układu moczowego.

Farmakoterapia

Zakażenie dolnych dróg moczowych

• Czas trwania leczenia wynosi 3-5 dni
  • czas trwania leczenia w przypadku zakażenia dolnych dróg moczowych u ciężarnych nastolatek wynosi 5-7 dni
• Środki wspomagające
  • obfite nawodnienie i częste mikcje mogą przyspieszyć eliminację drobnoustrojów
  • w przypadku nasilonych towarzyszących dolegliwości bólowych, należy dołączyć leczenie przeciwbólowe zgodnie z drabiną analgetyczną

Leczenie empiryczne zakażenia dolnych dróg moczowych

• W leczeniu empirycznym zakażenia dolnych dróg moczowych zaleca się: furazydynę, trimetoprim, kotrimoksazol, fosfomycynę
  • fosfomycyna zalecana jedynie w leczeniu ZUM dziewczynek w wieku od 12 roku życia
• W leczeniu empirycznym zakażenia dolnych dróg moczowych u ciężarnych nastolatek zaleca się: furazydynę, amoksycylinę, cefaleksynę, cefuroksym po uwzględnieniu okresu ciąży oraz ewentualnych przeciwwskazań
• Leczenie I wyboru (jeśli nie wskazano inaczej, dawkowanie dotyczy formy doustnej):
  • furazydyna
    • dzieci <12 roku życia: 5-7 mg/kg w 2-3 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 300 mg w 3 dawkach podzielonych
    • wskazany powyżej 3. miesiąca życia
    • przeciwwskazana w przypadku eGFR <45 ml/min
  • trimetoprim
    • dzieci <12 roku życia: 4 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 200-400 mg w 2 dawkach podzielonych
  • trimetoprim/sulfametoksazol (kotrimoksazol)
    • dzieci <12 roku życia: 36 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 960-1920 mg w 2 dawkach podzielonych
    • wskazany powyżej 6. tygodnia życia
  • fosfomycyna
    • dzieci ≥12 roku życia: 3 g jednorazowo
    • wskazana do leczenia dziewczynek
• Leczenie II wyboru (jeśli nie wskazano inaczej, dawkowanie dotyczy formy doustnej):
  • cefaklor
    • dzieci <12 roku życia: 20-40 mg/kg w 2-3 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 1500 mg w 2-3 dawkach podzielonych
  • aksetyl cefuroksymu
    • dzieci <12 roku życia: 30 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 500 mg w 2 dawkach podzielonych
    • wskazany powyżej 3. miesiąca życia
  • cefiksym
    • dzieci <12 roku życia: 8 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 400 mg w 2 dawkach podzielonych
    • wskazany powyżej 1. miesiąca życia
  • amoksycylina
    • dzieci <12 roku życia: 50-90 mg/kg w 2-3 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 1500-3000 mg w 2-3 dawkach podzielonych
    • tylko w przypadku potwierdzonej wrażliwości drobnoustroju
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym
    • dzieci <12 roku życia: 45-60 mg/kg w 3 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 1500-2000 mg w 2-3 dawkach podzielonych
    • tylko w przypadku potwierdzonej wrażliwości drobnoustroju
  • ciprofloksacyna
    • dzieci <12 roku życia: 20-40 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 500-1000 mg w 2 dawkach podzielonych
    • po rozważeniu bilansu korzyści do ryzyka

Zakażenie górnych dróg moczowych

• Wczesne leczenie przeciwbakteryjne odmiedniczkowego zapalenia nerek jest skutecznym środkiem zapobiegającym powstawaniu blizn w miąższu nerek, opóźnienie terapii o więcej niż 48–72 godziny zwiększa ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia miąższu.
• W przypadku podejrzenia OOZN zaleca się pobranie próbki moczu na badanie mikrobiologiczne przed włączeniem terapii empirycznej i ewentualną korektę leczenia zgodnie z wynikiem posiewu i antybiogramu
• Wybór sposobu leczenia i drogi podania (doustna, dożylna lub terapia sekwencyjna) antybiotyku w przypadku OOZN powinien uwzględniać przede wszystkim stan ogólny pacjenta
  • w przypadkach pacjentów z niskim ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby, można rozważyć leczenie doustne w trybie ambulatoryjnym
  • w przypadku przypadków przebiegających z wymiotami, biegunką, odwodnieniem, brakiem możliwości podania leku w formie doustnej, braku możliwości monitorowania leczenia, objawów uogólnienia infekcji lub nastolatek w ciąży wymagana jest hospitalizacja i leczenie drogą parenteralną
• W przypadku terapii sekwencyjnej, zmiany formy podania leku  z dożylnej na doustną należy dokonać nie wcześniej niż po 48 godzinach leczenia
• Czas leczenia OOZN wynosi 7-14 dni

Leczenie empiryczne zakażenia dolnych dróg moczowych

• W leczeniu empirycznym zakażenia górnych dróg moczowych zaleca się: cefalosporynę II lub III generacji, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, ciprofloksacynę, aminoglikozydy
• Leczenie I wyboru (jeśli nie wskazano inaczej, dawkowanie dotyczy formy doustnej):
  • aksetyl cefuroksymu
    • dzieci <12 roku życia: 30 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 500-1000 mg w 2 dawkach podzielonych
    • wskazany powyżej 3. miesiąca życia
  • cefotaksym
    • dzieci <12 roku życia: i.v. lub i.m.100-200 mg/kg w 2-3 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: i.v. lub i.m. 3-6 g w 2 dawkach podzielonych
  • ceftazydym
    • dzieci <12 roku życia: i.v. lub i.m.100-150 mg/kg w 3 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: i.v. lub i.m. 2-6 g w 2 dawkach podzielonych
  • ceftriakson
    • dzieci <12 roku życia: i.v. lub i.m.50-80 mg/kg 1x na dobę
    • dzieci ≥12 roku życia: i.v. lub i.m. 1-2 g 1x na dobę
  • cefiksym
    • dzieci <12 roku życia: 8 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 400 mg w 2 dawkach podzielonych
    • wskazany powyżej 6. miesiąca życia
  • ampicylina
    • dzieci <12 roku życia: i.v. lub i.m.100-200 mg/kg w 3 dawkach podzielonych
    • zwykle w skojarzeniu z cefalosporyną III generacji lub aminoglikozydem
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym
    • dzieci <12 roku życia: 45-60 mg/kg w 3 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 1875-3000 mg w 2-3 dawkach podzielonych
    • tylko w przypadku potwierdzonej wrażliwości drobnoustroju
  • amikacyna
    • dzieci <12 roku życia: i.v. lub i.m.15 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: i.v. lub i.m. 15 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • podawanie pod kontrolą stężenia leku
  • gentamycyna
    • dzieci <12 roku życia: i.v. lub i.m.3-6 mg/kg 1x na dobę
    • dzieci ≥12 roku życia: i.v. lub i.m. 3-6 mg/kg 1x na dobę
    • podawanie pod kontrolą stężenia leku
  • ciprofloksacyna
    • dzieci <12 roku życia: 20-40 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
    • dzieci ≥12 roku życia: 1000 mg w 2 dawkach podzielonych
    • po rozważeniu bilansu korzyści do ryzyka

Zapobieganie – profilaktyka długoterminowa

• Główny cel to zapobieganie nawrotom zakażeń układu moczowego i uszkodzeniu miąższu nerek
• Nawroty zakażeń układu moczowego występują w 8-30% przypadków, odsetek ten jest najwyższy (do 75%) w przypadku pacjentów, którzy przechorowali ZUM w 1. roku życia
• W nawrotowych ZUM częściej stwierdza się etiologię inną niż E.coli, dlatego należy kierować się lokalną antybiotykoopornością drobnoustrojów w przypadku empirycznego leczenia nawrotowych ZUM
• O zastosowaniu farmakologicznej profilaktyki przeciwbakteryjnej decyzję powinien podjąć specjalista nefrolog
  • decyzja o kontynuowaniu profilaktyki powinna być weryfikowana co 6 miesięcy
  • profilaktykę farmakologiczną należy rozważyć w przypadkach: 
    • nawrotowe ZUM
    • wysokie odpływy pęcherzowo-moczowodowe III-V stopnia
    • z wadami układu moczowego predysponującymi do ZUM
    • z zaburzeniami mikcji i defekacji, po wyczerpaniu metof niefarmakologicznych
    • u dzieci po epizodzie ZUM, w przypadku których zaplanowane są badania obrazowe (do czasu wykonania badania)

Profilaktyka niefarmakologiczna

• Zasady prawidłowej higieny okolic moczowo-płciowych
• Dbanie o odpowiednie nawodnienie
• Unikanie zastoju moczu i wstrzymywania mikcji
• Unikanie zaparć

Profilaktyka farmakologiczna

• Leczenie I wyboru:
  • furazydyna
    • dzieci <12 roku życia: 1 mg/kg 1x dziennie na noc
    • dzieci ≥12 roku życia: 50-100 mg 1x dziennie na noc
  • trimetoprim
    • dzieci <12 roku życia: 2 mg/kg 1x dziennie na noc
    • dzieci ≥12 roku życia: 100 mg 1x dziennie na noc
  • trimetoprim/sulfametoksazol (kotrimoksazol)
    • dzieci <12 roku życia: 12 mg/kg 1x dziennie na noc
    • dzieci ≥12 roku życia: 480 mg 1x dziennie na noc
• Leczenie II wyboru:
  • amoksycylina
    • dzieci <12 roku życia: 
      • do 11 miesiąca życia: 62,5 mg 1x dziennie na noc
      • do 4 roku życia: 125 mg 1x dziennie na noc
      • do 12 roku życia: 250 mg 1x dziennie na noc
    • dzieci ≥12 roku życia: 250 mg 1x dziennie na noc
      • 500 mg w przypadku częstych nawrotów
  • aksetyl cefuroksymu
    • dzieci <12 roku życia: 5 mg/kg 1x dziennie na noc
    • dzieci ≥12 roku życia: 125 mg 1x dziennie na noc

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W przypadku zastosowania prawidłowego leczenia, w zdecydowanej większości przypadków obserwuje się wyleczenie bez powikłań odległych, rokowanie jest dobre

Powikłania

Zapalenie pęcherza moczowego

• Zakażenia dolnych dróg moczowych mają zwykle dobre rokowanie, ale mogą powodować uciążliwe nawroty

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Urosepsa
• Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Przewlekła niewydolność nerek
• Czynniki ryzyka odmiedniczkowego uszkodzenia nerek
  • wady zaporowe układu moczowego
  • odpływy pęcherzowo-moczowodowe
  • młody wiek pacjenta
  • opóźnione rozpoczęcie leczenia

Rokowanie

• Ryzyko nawrotu choroby jest wysokie.
• nawroty zakażeń układu moczowego występują w 8-30% przypadków, odsetek ten jest najwyższy (do 75%) w przypadku pacjentów, którzy przechorowali ZUM w 1. roku życia
• Zakażenie dolnych dróg moczowych i pierwsze zakażenie górnych dróg moczowych mają na ogół dobre rokowanie.
• Uszkodzenie nerek rozwija się u 5–15% dzieci w ciągu 1–2 lat od pierwszego zakażenia układu moczowego.
• Połączenie nawracających zakażeń układu moczowego, ciężkiego odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego i bliznowacenia nerek skutkuje gorszym rokowaniem w odniesieniu do ryzyka rozwoju powikłań nerkowych, takich jak:
• zaburzony wzrost nerek
• nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek w wieku dorosłym
• wczesny początek nadciśnienia tętniczego
• powikłania w przebiegu ciąży
• niewydolność nerek

Dalsze postępowanie

• Wskazania do wykonania badania USG układu moczowego:
  • pierwsze ZUM u każdego dziecka w wieku do 24. miesiąca życia
  • pierwsze OOZN u dziecka
  • pierwsze ZUM o nietypowym przebiegu
  • pierwsze ZUM u dziecka z czynnikami ryzyka nawrotowych ZUM
  • nawrotowe ZUM
• Wskazania do wykonania cystouretrografii mikcyjnej (badaie niedostępne z poziomu POZ):
  • nawrotowe ZUM
  • przebycie ZUM o przebiegu septycznym
  • podejrzenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego lub innych nieprawidłowości układu moczowego w badaniu USG
• Wskazania do wykonania badania renoscyntygrafii DMSA (badania niedosępne z poziomu POZ):
  • nawroty OOZN
  • odpływ pęcherzowo-moczowodowy III-V stopnia
  • objawy kliniczne lub ultrasonograficzne sugerujące obecność blizn w nerkach

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zakażenie układu moczowego u dzieci