Definicja: Zakażenie bakteryjne układu moczowego powyżej zwieracza pęcherza. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest E. coli. Czynnikami predysponującymi są wady układu moczowego, immunosupresja, cewnikowanie, przewlekłe zaparcia lub zaburzenia oddawania moczu.
Częstość występowania: Częsta przyczyna gorączki u niemowląt. Dziewczynki chorują częściej niż chłopcy, z wyjątkiem populacji niemowląt do 3. miesiąca życia.
Objawy: Zróżnicowane, zależne od wieku dziecka. Im młodsze dziecko, tym objawy bardziej niespecyficzne. W przypadku noworodków i niemowląt jedynym objawem może być gorączka, można zaobserwować także utratę apetytu, rozdrażenienie, apatię, wymioty, biegunkę. U starszych dzieci typowe objawy to ból okolicy podbrzusza, częstomocz, dyzuria, niekiedy hematuria, gorączka.
Badanie fizykalne: Tkliwość podczas badania palpacyjnego podbrzusza, dodatni objaw Goldflamma (ból w trakcie wstrząsania w okolicy lędźwiowej), gorączka.
Diagnostyka: Badanie moczu (testy paskowe, badanie ogólne moczu, badanie mikrobiologiczne), w razie potrzeby dodatkowa diagnostyka laboratoryjna (morfologia, poziom CRP). Ultrasonografia i inne badania obrazowe w zależności od indywidualnych wskazań (patrz niżej).
Terapia: Antybiotykoterapia. Czas i rodzaj leczenia zależą od umiejscowienia zakażenia oraz wieku dziecka.
Zakażenie układu moczowego (ZUM): obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego
zakażenie górnych dróg moczowych (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek): bakteryjne zakażenie obejmujące śródmiąższ nerki oraz miedniczkę nerkową, zazwyczaj o ostrym początku, z towarzyszącą gorączką, bólem brzucha lub tkliwością okolicy lędźwiowej (objaw Goldflamma)
zakażenie dolnych dróg moczowych (ostre zapalenie pęcherza moczowego): stan zapalny pęcherza moczowego charakteryzujący się wystąpieniem objawow dyzurycznych, częstszymi mikcjami, moczeniem, parciem naglącym, bólem w okolicy nadłonowej, niekiedy krwiomoczem
Zakażenie układu moczowego o nietypowym przebiegu: minimum 1 kryterium
zaburzenia w odpływie moczu
upośledzenie filtracji kłębuszkowej
ciężki stan ogólny pacjenta
posocznica
ZUM wywołane innym drobnoustrojem niż E. coli
brak odpowiedzi na leczenie w ciągu 48 godzin
Nawrotowe zakażenia układu moczowego (nawrotowe ZUM):
3 lub więcej epizodów zakażenia dolnych dróg moczowych
2 lub więcej epizodów zakażenia górnych dróg moczowych
1 epizod zakażenia górnych dróg moczowych i 1 lub więcej epizodów zakażenia dolnych dróg moczowych
Bezobjawowa bakteriuria: obecność w moczu szczeppu bakterii w istotnym mianie, który nie wywołuje odpowiedzi zapalnej układu moczowego (objawów)
Znamienna bakteriuria: obecność bakterii w moczu w ilości:
105 CFU/ml w próbce moczu pobranego ze środkowego strumienia
104 CFU/ml w próbce moczu pobranego przez cewnikowanie
103 CFU/ml w próbce moczu pobranego przez nakłucie nadłonowe
Częstość występowania
ZUM to jedna z najczęstszych chorób bakteryjnych u dzieci
Gorączka u dzieci poniżej 2. roku życia w 1–5% przypadków jest spowodowana zakażeniem układu moczowego.
W okresie noworodkowym choroba częściej dotyczy chłopców niż dziewczynki
Najwyższa częstość ZUM występuje u dziewczynek do 4. roku życia1
Ryzyko ZUM wzrasta jeśli gorączka bez uchwytnej przyczyny utrzymuje się ponad 48 godzin
ZUM u noworodków są zwykle pochodzenia hematogennego (krwiopochodne).
ZUM u starszych dzieci to zazwyczaj zakażenia wstępujące.
Etiologia w przypadku prawidłowej anatomii dróg moczowych
Nawracające bakteryjne ZUM są spowodowane z jednej strony specyficznymi czynnikami wirulencji, a z drugiej strony zmniejszoną zdolnością obronną pacjenta i często obecnością czynników ryzyka.
Większość zakażeń układu moczowego u dzieci to zakażenia monobakteryjne.
Etiologia w przypadkach powikłanych oraz nawracających
Szczególnie u niemowląt oraz w nietypowych, nawracających lub szpitalnych zakażeniach, często obecne są patogeny inne niż E. coli; takie jak Proteus, Pseudomonas, Klebsiella/Enterobacter, enterokoki oraz S. aureus lub S. epidermidis.
P39 Inne zakażenia swoiste dla okresu okołoporodowego
P39.3 Noworodkowe zakażenie dróg moczowych
N30 Zapalenie pęcherza moczowego
N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego
N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone
N10 Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
N39 Inne choroby układu moczowego
N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu
N39.8 Inne określone zaburzenia układu moczowego
N39.9 Zaburzenie układu moczowego, nieokreślone
Diagnostyka
U dzieci z podejrzeniem zakażenia układu moczowego należy wziąć pod uwagę charakterystyczne dla danego wieku dolegliwości i objawy i wykonać badanie moczu (testy paskowe/badanie ogólne oraz mikrobiologiczne)
dopuszcza się wykonywanie testów paskowych do badania moczu jako metody wstępnej, w przypadku wyniku wątpliwego lub dodatniego - konieczne wykonanie badania osadu moczu
Obraz kliniczny jest zależny od wieku dziecka, często objawy są niespecyficzne, szczególnie u młodszych dzieci
W każdym przypadku podejrzenia powinno się wykluczyć zakażenie układu moczowego.
gorączka może być jedyną manifestacją ZUM
w każdym przypadku gorączki bez uchwytnej przyczyny u dzieci do 5. roku życia, w przypadku występowania czynników ryzyka ZUM lub u dzieci z typowymi objawami należy wykluczyć ZUM1
Noworodki
objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek/urosepsy: rozdrażenienie, utrata apetytu, utrata masy ciała, żółtaczka, szaro-blady kolor skóry, objawy ze strony OUN, nadwrażliwość na dotyk, tachypnoe/sinica, senność, nadpobudliwość
Niemowlęta i małe dzieci
gorączka
rozdrażnienie
niechęć do jedzenia
zmniejszona aktywność
wymioty
biegunka
niepokój i płacz podczas mikcji
nadmierna senność
brak przyrostu masy ciała
Od 3.–4. roku życia większość dzieci potrafi samemu opisać objawy
Wszystkie dzieci do ukończenia 3. miesiąca życia z podejrzeniem zakażenia układu moczowego
Ciężki stan kliniczny
Podejrzenie uogólnienia zakażenia/objawy sepsy
Immunosupresja
Brak poprawy po leczeniu ambulatoryjnym
Brak możliwości kontroli leczenia ambulatoryjnego
Brak współpracy ze strony rodziców
Powikłane ZUM
Wspólwystępowanie wymiotów/biegunki
Leczenie
Cele leczenia
Główne cele terapii to:
szybkie wyeliminowanie objawów choroby
uniknięcie urosepsy i powikłań związanych z zakażeniem, takich jak kamica moczowa, ropnie nerek, blizny w miąższu nerek
zapobieganie trwałemu uszkodzeniu miąższu nerek
Ogólne informacje o leczeniu
U dzieci w przypadku zakażeń układu moczowego wskazana jest antybiotykoterapia.
Przed rozpoczęciem empirycznego leczenia przeciwbakteryjnego zaleca się oddanie próbki do badania ogólnego moczu/mikrobiologicznego
Leczenie zakażenia dróg moczowych u wszystkich dzieci do 3. miesiąca życia wymaga hospitalizacji oraz leczenia parenteralnego
Czas trwania leczenia:
zalecany czas trwania leczenia w przypadku zakażenia dolnych dróg moczowych wynosi 3-5 dni
zalecany czas trwania leczenia w przypadku zakażenia górnych dróg moczowych wynosi 7-14 dni
U dzieci nie zaleca się leczenia bezobjawowej bakteriurii
wskazania do leczenia bezobjawowej bakteriurii obejmują: nastolatki w ciąży, pacjenci przed leczeniem immunosupresyjnym, pacjenci przed planowaną instrumentalizacją dróg moczowych
Przedszkole/Szkoła
Choroba niejest zakaźna. Dlatego dzieci mogą uczęszczać do przedszkola/szkoły, jeśli nie mają gorączki i pozwala na to ich ogólny stan zdrowia.
Zalecenia dla pacjentów
Odpowiednie spożycie płynów, egularne opróżnianie pęcherza moczowego, unikanie zalegania moczu jako profilaktyka nawracających zakażeń układu moczowego.
Farmakoterapia
Zakażenie dolnych dróg moczowych
Czas trwania leczenia wynosi 3-5 dni
czas trwania leczenia w przypadku zakażenia dolnych dróg moczowych u ciężarnych nastolatek wynosi 5-7 dni
Środki wspomagające
obfite nawodnienie i częste mikcje mogą przyspieszyć eliminację drobnoustrojów
w przypadku nasilonych towarzyszących dolegliwości bólowych, należy dołączyć leczenie przeciwbólowe zgodnie z drabiną analgetyczną
Leczenie empiryczne zakażenia dolnych dróg moczowych
W leczeniu empirycznym zakażenia dolnych dróg moczowych zaleca się: furazydynę, trimetoprim, kotrimoksazol, fosfomycynę
fosfomycyna zalecana jedynie w leczeniu ZUM dziewczynek w wieku od 12 roku życia
W leczeniu empirycznym zakażenia dolnych dróg moczowych u ciężarnych nastolatek zaleca się: furazydynę, amoksycylinę, cefaleksynę, cefuroksym po uwzględnieniu okresu ciąży oraz ewentualnych przeciwwskazań
Leczenie I wyboru (jeśli nie wskazano inaczej, dawkowanie dotyczy formy doustnej):
dzieci <12 roku życia: 20-40 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
dzieci ≥12 roku życia: 500-1000 mg w 2 dawkach podzielonych
po rozważeniu bilansu korzyści do ryzyka
Zakażenie górnych dróg moczowych
Wczesne leczenie przeciwbakteryjne odmiedniczkowego zapalenia nerek jest skutecznym środkiem zapobiegającym powstawaniu blizn w miąższu nerek, opóźnienie terapii o więcej niż 48–72 godziny zwiększa ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia miąższu.
W przypadku podejrzenia OOZN zaleca się pobranie próbki moczu na badanie mikrobiologiczne przed włączeniem terapii empirycznej i ewentualną korektę leczenia zgodnie z wynikiem posiewu i antybiogramu
Wybór sposobu leczenia i drogi podania (doustna, dożylna lub terapia sekwencyjna) antybiotyku w przypadku OOZN powinien uwzględniać przede wszystkim stan ogólny pacjenta
w przypadkach pacjentów z niskim ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby, można rozważyć leczenie doustne w trybie ambulatoryjnym
w przypadku przypadków przebiegających z wymiotami, biegunką, odwodnieniem, brakiem możliwości podania leku w formie doustnej, braku możliwości monitorowania leczenia, objawów uogólnienia infekcji lub nastolatek w ciąży wymagana jest hospitalizacja i leczenie drogą parenteralną
W przypadku terapii sekwencyjnej, zmiany formy podania leku z dożylnej na doustną należy dokonać nie wcześniej niż po 48 godzinach leczenia
Czas leczenia OOZN wynosi 7-14 dni
Leczenie empiryczne zakażenia dolnych dróg moczowych
W leczeniu empirycznym zakażenia górnych dróg moczowych zaleca się: cefalosporynę II lub III generacji, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, ciprofloksacynę, aminoglikozydy
Leczenie I wyboru (jeśli nie wskazano inaczej, dawkowanie dotyczy formy doustnej):
dzieci <12 roku życia: 20-40 mg/kg w 2 dawkach podzielonych
dzieci ≥12 roku życia: 1000 mg w 2 dawkach podzielonych
po rozważeniu bilansu korzyści do ryzyka
Zapobieganie – profilaktyka długoterminowa
Główny cel to zapobieganie nawrotom zakażeń układu moczowego i uszkodzeniu miąższu nerek
Nawroty zakażeń układu moczowego występują w 8-30% przypadków, odsetek ten jest najwyższy (do 75%) w przypadku pacjentów, którzy przechorowali ZUM w 1. roku życia
W nawrotowych ZUM częściej stwierdza się etiologię inną niż E.coli, dlatego należy kierować się lokalną antybiotykoopornością drobnoustrojów w przypadku empirycznego leczenia nawrotowych ZUM
O zastosowaniu farmakologicznej profilaktyki przeciwbakteryjnej decyzję powinien podjąć specjalista nefrolog
decyzja o kontynuowaniu profilaktyki powinna być weryfikowana co 6 miesięcy
profilaktykę farmakologiczną należy rozważyć w przypadkach:
W przypadku zastosowania prawidłowego leczenia, w zdecydowanej większości przypadków obserwuje się wyleczenie bez powikłań odległych, rokowanie jest dobre
nawroty zakażeń układu moczowego występują w 8-30% przypadków, odsetek ten jest najwyższy (do 75%) w przypadku pacjentów, którzy przechorowali ZUM w 1. roku życia
Zakażenie dolnych dróg moczowych i pierwsze zakażenie górnych dróg moczowych mają na ogół dobre rokowanie.
Uszkodzenie nerek rozwija się u 5–15% dzieci w ciągu 1–2 lat od pierwszego zakażenia układu moczowego.
Zakażenie układu moczowego; ZUM; UTI; ZUM u dzieci; ZUM pediatria; zakażenie układu moczowego u dzieci; zapalenie pęcherza moczowego u dzieci; Odmiedniczkowe zapalenie nerek; Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci; Zapalenie pęcherza moczowego; wady układu moczowego; E. coli; Escherichia coli; Pollakiuria; Dysuria; Dyzuria; Dzieci; Noworodek; Niemowlę
Definicja: Zakażenie bakteryjne układu moczowego powyżej zwieracza pęcherza. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest E. coli. Czynnikami predysponującymi są wady układu moczowego, immunosupresja, cewnikowanie, przewlekłe zaparcia lub zaburzenia oddawania moczu.