Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Otyłość charakteryzuje się nadwagą i zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej, której towarzyszą odpowiednie choroby współistniejące i wtórne
• Wg definicji WHO w ustaleniu nadwagi/otyłości u dzieci w wieku 5-19 lat wykorzystuje się swoiste dla wieku i płci siatki centylowe wskaźnika masy ciała (BMI) do oceny stosunku masy ciała do wzrostu (BMI = kg/m²)¹, a <5 lat stosunek masy do wysokości (długości)²: 
• dzieci <5. roku życia:
  • nadwaga: stosunek masy do wysokości (długości) >2 odchylenia standardowe (SD) powyżej mediany
  • otyłość: stosunek masy do wysokośc (długości) >3 SD powyżej mediany
• dzieci w wieku 5-19 lat
  • nadwaga: BMI >85 centyla (>1 SD)
  • otyłość: BMI >97 centyla (>2 SD)
  • otyłość olbrzymia: BMI >99,9 centyla (>3 SD)

Częstość występowania

• Wystepowanie nadwagi i otyłości stale wzrasta, również krajach o niskich i średnich dochodach.³
  • W 2022 roku 37 milionów dzieci w wieku <5 r.ż.  i 390 milionów w wieku 5-19 lat miało nadwagę.
  • Podobna częstość występowania u obu płci 
    • dziewczęta: 19%
    • chłopcy: 21% 

Etiologia i patogeneza

• Kiedy podaż energii przewyższa jej wydatek (dodatni bilans energetyczny), pojawia się nadwaga.
• Przyczyny dodatniego bilansu energetycznego są różnorodne.
• Czynniki ryzyka i środki zapobiegawcze zależne są od indywidualnych predyspozycji genetycznych.

Czynniki predysponujące

• Czynniki rodzinne
  • Mogą prowadzić do okołoporodowego hiperinsulinizmu i nieprawidłowej regulacji układu podwzgórza.
• Ryzyko u dzieci otyłych rodziców jest 10-krotnie wyższe.^4-5
• korelacja pomiędzy zwiększonym BMI rodziców (zwłaszcza matki) i rodzeństwa a zwiększonym BMI dziecka
• cukrzyca u matki w czasie ciąży
• nadwaga matki w okresie ciąży
• Czynniki genetyczne
  • 1–5% skrajnie otyłych dzieci
  • wady genu leptyny, genu receptora leptyny i genu melanokortyny-4
  • charakterystyczny przebieg: silny wzrost BMI w pierwszych latach życia (>25 kg/m² w wieku 2 lat, >30 kg/m² w wieku 5 lat, ale niższe wartości BMI w przypadku wady MC4R)
• jednoznacznie potwierdzona predyspozycja poligenetyczna
• bardzo rzadko choroby monogenetyczne
• Masa urodzeniowa
• makrosomatia przy urodzeniu⁶
• Przyczyny endokrynologiczne
• zespół Cushinga
• niedoczynność tarczycy
• hiperinsulinizm pierwotny
• rzekoma niedoczynność przytarczyc
• niedobór hormonu wzrostu
• zaburzenia czynności podwzgórza z powodu urazów, zakażeń, nowotworów, innych mas (rzadko)
• Otyłość wywołana lekami
• glikokortykoidy, ewentualnie również preparaty wziewne
• insulina
• neuroleptyki
• leki przeciwpadaczkowe
• leki przeciwdepresyjne
• Czynniki środowiskowe/styl życia
  • nadmierna podaż i spożycie napojów zawierających cukier⁷, wysokoenergetycznej żywności (np. fast food)⁸
  • niekorzystne nawyki żywieniowe rodziców
  • pomijanie śniadań, częste spożywanie wysokoenergetycznych przekąsek między posiłkami
  • duże opakowania żywności
  • obniżenie BMI o 0,48 na każdą dodatkową godzinę snu⁹
• otyłość pokarmowa
• brak karmienia piersią lub karmienie piersią przez krótki czas^10-11
  
• brak aktywności fizycznej, siedzący tryb życia
• deficyty snu¹²
• Czynniki społeczne¹³
• niski status społeczny
• imigracja
• rodziny dysfunkcyjne
• Czynniki psychiczne/psychologiczne
  • przewlekły stres
  • zaburzenia z napadami objadania się
  • depresja
  • lęki
• Rzadkie zaburzenia zespołowe
• zespół Pradera-Williego
• zespół Bardeta-Biedla
• zespół Alströma
• zespół Cohena
• trisomia 21

ICD-10

• E66 Otyłość
  • E66.0 Otyłość spowodowana nadmierną podażą energii
  • E66.1 Otyłość polekowa
  • E66.2 Ciężka otyłość z hipowentylacją pęcherzykową
  • E66.8 Inne postacie otyłości
  • E66.9 Otyłość, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Dzieci <5. roku życia
  • nadwaga: stosunek masy do wysokości (długości) >2 odchylenia standardowe (SD) powyżej mediany
  • otyłość: stosunek masy do wysokośc (długości) >3 SD powyżej mediany
• Dzieci w wieku 5-19 lat
  • nadwaga: BMI >85 centyla (>1 SD)
  • otyłość: BMI >97 centyla (>2 SD)
  • otyłość olbrzymia: BMI >99,9 centyla (>3 SD)

Wywiad lekarski

• Szczegółowy wywiad lekarski dotyczący codziennych aktywności i nawyków żywieniowych całej rodziny
• aktywność fizyczna, ruch w życiu codziennym
• sposób spędzania wolnego czasu, oglądanie telewizji, korzystanie z mediów cyfrowych
• nawyki żywieniowe, kulinarne i zakupowe
• warunki życia, sytuacja społeczna, pochodzenie etniczne, wyniki w nauce
• Wywiad rodzinny w kierunku otyłości, rodzinne czynniki ryzyka (BMI rodziców i rodzeństwa, masa ciała matki w czasie ciąży, cukrzyca ciążowa), występowanie cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych
• Przyjmowane leki (np. glikokortykosteroidy)
• Objawy chorób współistniejących i wtórnych
• Wywiad psychologiczny i psychospołeczny
• zaburzenia odżywiania, zaburzenia zachowania, obciążenia rodzinne, subiektywny wgląd w chorobę, samoocena/postrzeganie własnej osoby, jakość życia, zachowania rodziców, choroby psychiczne rodziców, ocena zasobów dziecka i rodziny

Badanie przedmiotowe

• Patologicznie zwiększona masa ciała.
• Ewentualnie kliniczne objawy choroby przyczynowej lub chorób współistniejących i wtórnych
  
  • Powiększone migdałki gardłowe, chrapanie, zmęczenie w ciągu dnia (bezdech senny?)
  • Powiększona tarczyca (niedoczynność tarczycy?)
  • Powiększona wątroba (stłuszczenie wątroby?)
  • Następstwa ortopedyczne (piszczel szpotawa, zła postawa itp.?)
  • Ograniczona ruchomość bioder (epifizjoliza?)
  • Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (guz rzekomy mózgu?)
  • Trądzik (hiperandrogenizm?)
  • Hirsutyzm/nadmierne owłosienie (zespół policystycznych jajników?)
  • Rogowacenie ciemne (hiperinsulinizm? inne choroby endokrynologiczne?)
  • Nadciśnienie tętnicze?

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Ocena i dokumentowanie BMI. 
• Pomiar ciśnienia tętniczego.
• Pomiar obwodu w talii i ocena ilości trzewnej tkanki tłuszczowej: odpowiedni parametr progresji
  • pomiar w połowie odległości między najniższym żebrem a grzebieniem kości biodrowej
  • u dzieci do 16. roku życia otyłość brzuszna związana z ryzykiem kardiometabolicznym: >90 centyl dla płci i wieku.
• Diagnostyka laboratoryjna: cholesterol, cholesterol HDL-/ LDL, trójglicerydy (na czczo), enzymy wątrobowe (ALT/ASP), glukoza (na czczo), ewentualnie status hormonalny w przypadku podejrzenia choroby endokrynologicznej.
• Badanie ultrasonograficzne (wątroba, pęcherzyk żółciowy, jajniki).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Podejrzenie choroby endokrynologicznej.
• Obecność powikłań somatycznych (ciśnienie tętnicze, dyslipidemia, insulinooporność, podejrzenie bezdechu sennego, nieprawidłowości ortopedyczne).
• Skutki psychologiczne.
• Zaleca się wizytę u pediatry całej rodziny.

Skierowanie — lista kontrolna

Leczenie

Cele leczenia

• Edukacja i informacja.
• Zapobieganie przejściu nadwagi w otyłość.
• Długotrwała i stabilna redukcja/kontrola masy ciała
  • u młodszych dzieci (do okresu pokwitania i w okresie pokwiatania w fazie intensywnego wzrostu
    • utrzymanie stabilnej masy ciała przez >1 rok
    • BMI zmniejsza się wraz z przyrostem wysokości
  • u starszych dzieci (końcowy okres pokwitania)
    • uzyskanie BMI na poziomie 85. centyla (utrata masy ciała 1-2 kg/miesiąc)
• Profilaktyka i leczenie powikłań i chorób wtórnych.
• Poprawa jakości życia.
• Trwała zmiana w sposobie żywienia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Szczegółowa i indywidualna edukacja i doradztwo dla dziecka, jego rodziców oraz, w razie potrzeby, rodzeństwa są kluczowym warunkiem długoterminowego i trwałego powodzenia leczenia.
• Nadwaga i otyłość są w dużej mierze warunkowane wpływami środowiskowymi, więc często konieczna jest zmiana codziennych nawyków całej rodziny.
• Opcje leczenia obejmują zmianę diety, zwiększenie aktywności fizycznej, psychoterapię behawioralną i rodzinną, szkolenia, programy leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego, dietę recepturową, leczenie farmakologiczne, postępowanie chirurgiczne.
• Każdemu dziecku lub nastolatkowi (w wieku 5–17 lat) z otyłością lub nadwagą, u którego występują istotne choroby współistniejące lub rodzinna konstelacja ryzyka, należy zapewnić dostęp do skojarzonego interdyscyplinarnego programu leczenia.
• W skojarzonym interdyscyplinarnym programie leczenia otyłości rodzina powinna odgrywać rolę motywującą i wspierającą. Interwencje powinien realizować przeszkolony personel w specjalistycznym lub interdyscyplinarnym otoczeniu.

Zmiana diety

• Sama terapia żywieniowa ma jedynie niewielki długoterminowy wpływ na stan masy ciała. Dlatego też powinna być zawsze prowadzona w połączeniu z innymi elementami leczenia (zwiększenie aktywności fizycznej, terapia behawioralna).
• W zmianę diety należy zaangażować rodzinę, ponieważ sprzyja to długoterminowemu przestrzeganiu zaleceń przez pacjentów.
• Zbilansowane diety o bardzo niskiej podaży energii (800–1200 kcal dziennie, np. jako dieta recepturowa lub zmodyfikowany post z zachowaniem podaży białka) umożliwiają gwałtowną utratę masy ciała w krótkim czasie, ale nie mają długoterminowego efektu. Takie środki mogą być stosowane w szczególnych wskazaniach pod intensywnym nadzorem specjalistów.
• Sztywne plany dietetyczne lub diety z ekstremalnymi proporcjami składników odżywczych (np. częste redukcje masy ciała, całkowity post, „post leczniczy”, kuracja Schrotha, kuracja Mayra, dieta ananasowa itp.) nie powinny być stosowane ze względu na potencjalne ryzyko dla zdrowia i brak długoterminowej skuteczności.

Aktywność fizyczna

• Zwiększenie aktywności fizycznej w życiu codziennym powinno być głównym celem kinezyterapii. W dłuższej perspektywie jest ono bardziej skuteczne pod względem redukcji masy ciała niż uczestnictwo w ograniczonych czasowo programach sportowych.
• Oszczędzający stawy trening fizyczny powinien być częścią interdyscyplinarnego programu leczenia otyłości u dzieci i powinien być uzupełniony metodami terapii żywieniowej i behawioralnej.
• Aktywność fizyczna powinna być dostosowana do stopnia otyłości i zależeć od płci, np.:²
  • trening aerobowy (np. skakanie na skakance, taniec, bieganie, jazda na rowerze)
    • intensywność umiarkowana lub umiarkowana do intensywnej
    • przez 30–60 min dziennie
    • 3–5 razy w tygodniu
  • trening siłowy
    • 1-3 razy w tygodniu
  • trening mieszany (optymalny u dzieci)
• Dodatkowa wiedza teoretyczna na temat efektów i korzyści płynących z aktywności fizycznej powinna być również w miarę możliwości przekazywana podczas szkoleń dla rodziców.

Terapia poznawczo-behawioralna

• Środki w ramach terapii poznawczo-behawioralnej są przydatne do wdrażania i utrzymywania osiągniętych zmian w sposobie odżywiania i aktywności fizycznej, dlatego powinny być włączone do programów leczenia otyłości.
• Powinny być praktykowane elastycznie kontrolowane zachowania żywieniowe, ponieważ są one bardziej skuteczne w dłuższej perspektywie w porównaniu do sztywnych zasad kontroli behawioralnej.

Szkolenie dla rodziców

• Przed rozpoczęciem interwencji terapeutycznej należy uświadomić rodzicom/rodzinie i dziecku potrzebę długoterminowego leczenia otyłości z udziałem rodziców/rodziny.
• W przypadku dzieci interdyscyplinarna terapia behawioralna powinna być również prowadzona z rodzicami i rodziną; w przypadku nastolatków rodzice i rodzina powinni być aktywnie zaangażowani.
• Alternatywnie do interdyscyplinarnej terapii behawioralnej dzieci, sami rodzice mogą być również leczeni, co ma na celu leczenie otyłości swoich dzieci. Dotyczy to również sytuacji, gdy ze względu na szczególne okoliczności dzieci nie mogą uczestniczyć w terapii.

Leczenie farmakologiczne

• W indywidualnych przypadkach otyłości w dzieciństwie i okresie dojrzewania można rozważyć dodatkowe leczenie farmakologiczne w celu zmniejszenia nadwagi, zwłaszcza u pacjentów z chorobami współistniejącymi i wyjątkowo zwiększonym ryzykiem dla zdrowia, a także niepowodzeniem konwencjonalnej terapii behawioralnej prowadzonej przez co najmniej 9–12 miesięcy.
• Jedynym lekiem zarejestrowany w Polsce i Europie w leczeniu otyłości u dzieci <18. roku życia jest liraglutyd (analog GLP-1).
• Indywidualna próba leczenia wydaje się być zasadna w przypadku wybranych pacjentów, przy braku alternatyw i pilnej potrzebie redukcji masy ciała.

Zabieg chirurgiczny

• Wskazania do operacji bariatrycznej u nastolatków ze skrajną otyłością powinny być podejmowane wyłącznie po dokładnej ocenie każdego przypadku z osobna. Wskazanie powinno być dokonane przez interdyscyplinarny zespół doświadczony w dziedzinie skrajnej otyłości u nastolatków.
• Chirurgia bariatryczna nastolatków powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy spełnione są ściśle określone warunki.
  • dzieci z BMI >40 kg/m2 lub
  • BMI >35 kg/m2 z towarzyszącą cukrzycą, stanem przedcukrzycowym, nadciśnieniem tętniczym, obturacyjnym bezdechem sennym, dyslipidemią (zwłaszcza hipertriglicerydemią), objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (guz rzekomy mózgu), MAFLD, ciężkimi nieprawidłowościami szkieletowymi i nietrzymaniem moczu. 14
• Metody chirurgiczne²
  • preferowane metody laparoskopwe
  • wyłączenie żoładkowe z zespoleniem na pętli Roux‑en‑Y (Roux‑en‑Y gastric bypass – RYGB).
  • rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy -SG)

Zapobieganie

• Karmienie piersią zamiast zamiennika mleka.^10-11
• Zmniejszenie spożycia słodkich napojów.¹⁵
• Informowanie, szkolne programy profilaktyczne.^16-18
• Programy zapobiegania nadwadze i otyłości w dzieciństwie i okresie dojrzewania powinny być długoterminowe (≥6 miesięcy) i powinny obejmować różne środki (np. zdrowe odżywianie, aktywność fizyczna, zaangażowanie rodzin i środowiska społecznego).
• Aby uniknąć nadwagi i otyłości, zaleca się regularną aktywność fizyczną, a w szczególności ograniczenie siedzącego trybu życia.
• Konsumpcja mediów:
  • Należy unikać wstawiania telewizora do pokoju dziecięcego
  • Konsumpcja mediów powinna być ograniczona:
    • poniżej 3 lat — 0 min
    • do 6 lat — maks. 30 minut
    • do 11 lat — maks. 60 minut
    • od 12 lat — maks. 120 minut

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nadwaga i otyłość wymagają długotrwałej zmiany nawyków życiowych i stałego wdrażania środków terapeutycznych.
• Nieleczone prowadzą do poważnych szkód zdrowotnych i powikłań w wieku dorosłym.

Powikłania

• Nadwaga i otyłość mogą prowadzić do powikłań i chorób wtórnych już w dzieciństwie.
• Niezależnie od masy ciała w wieku dorosłym, nadwaga w dzieciństwie i okresie dojrzewania zwiększa ryzyko chorób układu krążenia i uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego.

Stres psychospołeczny w dzieciństwie

• Powikłania występujące w dzieciństwie mają głównie charakter psychologiczny.
• Zaburzenia odżywiania
  • Nadwaga zwiększa ryzyko zaburzeń odżywiania, a te wtórnie zwiększają ryzyko otyłości.
  • Istnieje związek między nadwagą a objadaniem się.
  • Programy leczenia nadwagi nie wydają się zwiększać ryzyka zaburzeń odżywiania i często łagodzą konsekwencje psychospołeczne.
• Stygmatyzacja
  • Dzieci i młodzież z nadwagą bardzo często narażone są na stygmatyzację ze strony rówieśników.
• Poczucie własnej wartości
  • 91% wszystkich dzieci i nastolatków z nadwagą i otyłością wstydzi się swojej masy ciała, a 69% uważa, że miałoby więcej przyjaciół, gdyby mniej ważyły.
• Jakość życia
  • Dzieci i młodzież z nadwagą opisują swoją jakość życia jako niższą w porównaniu do rówieśników.
• Problemy społeczno-ekonomiczne
  • Nadwaga w dzieciństwie i okresie dojrzewania zwiększa ryzyko problemów społecznych i ekonomicznych w wieku dorosłym.^19-22,14

Somatyczne konsekwencje nadwagi

• Zespół metaboliczny
  • Istnieje związek między nadwagą a insulinoopornością.
  • Początek zespołu metabolicznego może nastąpić już w dzieciństwie.
• Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego
  • Otyłość może nasilać czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, a tym samym zwiększać ryzyko chorób sercowo-naczyniowych w wieku dorosłym.
• Insulinooporność i cukrzyca
  • Otyłość prowadzi do zwiększonej oporności na insulinę i zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. ^7,23
• Choroba Blounta (idiopatyczna piszczel szpotawa)
  • spowodowane otyłością ustawienie nóg o kształt litery „O” w połączeniu z deformacją kości piszczelowej.
• Młodzieńcze złuszczanie głowy kości udowej
  • ból i ograniczona ruchomość
  • U dzieci i młodzieży z nadwagą choroba często pojawia się wcześniej niż u osób o prawidłowej wadze, do tego po obu stronach.
• Zespół obturacyjnego bezdechu sennego
  • Ryzyko jest zwiększone zwłaszcza u nastolatków z nadwagą.
• Astma
  • Wyższa niż przeciętna waga urodzeniowa i nadwaga mogą wiązać się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem astmy.
• Niealkoholowe stłuszczenie wątroby
  • Ryzyko wzrasta w przypadku nadwagi, a redukcja masy ciała jest jedyną skuteczną terapią.
  • Niealkoholowe stłuszczenie wątroby może stać się przewlekłe i w najgorszym przypadku prowadzić do niewydolności wątroby.
• Kamica pęcherzyka żółciowego
  • Jest związana z nadwagą i wysokim poziomem trójglicerydów, ale rzadko występuje w dzieciństwie i okresie dojrzewania.
• Zespół policystycznych jajników
  • Jest związany z nadwagą i zespołem metabolicznym, występuje także w okresie dojrzewania.
• Płaskostopie
  • Nadwaga jest czynnikiem ryzyka.

Rokowanie

• W przypadku braku leczenia rokowanie jest niekorzystne ze względu na liczne choroby współistniejące i wtórne.
• Obecnie nadal brakuje porównywalnych danych z badań i protokołów terapeutycznych dotyczących długoterminowego wpływu środków leczniczych u dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Pełnowartościowa dieta
• Aktywność fizyczna dzieci i młodzieży
• Żywienie dzieci z nadwagą