Definicja: Otyłość definiuje się za pomocą siatek centylowych BMI swoistych dla płci i wieku; 5-19 r.ż.: Nadwaganadwaga: BMI >90–97>85. centyla; (>1 SD), otyłość: BMI >>97–. centyla (>2 SD), otyłość olbrzymia: BMI >99,59. centyla; skrajnaU dzieci <5. r.ż.: nadwaga: stosunek masy do wysokości (długości) >2 SD powyżej mediany, otyłość: BMI>3 >99,5SD centylapowyżej mediany.
Częstość występowania: 1520% dzieci i młodzieży ma nadwagę, a 6,3 8% jest otyłych.
Objawy: Nadwaga, ewentualnie objawy choroby przyczynowej, jak również somatycznych i psychologicznych chorób wtórnych i współistniejących.
WynikiBadanie fizykalne: Zwiększona zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie, dalsze wyniki badań przedmiotowych i laboratoryjnych w zależności od choroby przyczynowej lub somatycznych i psychologicznych chorób wtórnych i współistniejących .
Diagnostyka: Rozpoznanie ustala się klinicznie i na podstawie BMI. W razie potrzeby dalsza diagnostyka w przypadku istotnych chorób współistniejących.
Leczenie: Opcje leczenia obejmują zmianę diety, zwiększenie aktywności fizycznej, psychoterapię behawioralną i rodzinną, szkolenia, programy leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego, dietę recepturową, leczenie farmakologiczne, środki chirurgiczne.
Informacje ogólne
Definicja
Otyłość charakteryzuje się nadwagą i zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej, której towarzyszą odpowiednie choroby współistniejące i wtórne
WykorzystanieWg swoistychdefinicji WHO w ustaleniu nadwagi/otyłości u dzieci w wieku 5-19 lat wykorzystuje się swoiste dla wieku i płci siateksiatki centylowychcentylowe wskaźnika masy ciała (BMI) do oceny stosunku masy ciała do wzrostu (BMI = kg/m2)1, a <5 lat stosunek masy do wysokości (długości)2:
dzieci <5. roku życia:
nadwaga: stosunek masy do wysokości (długości) >2 odchylenia standardowe (SD) powyżej mediany
otyłość: stosunek masy do wysokośc (długości) >3 SD powyżej mediany
W skrajnej otyłości zaleca się obliczanie bardziej złożonej wartości SDSLMS w celu oceny odchylenia BMI względem wielokrotności odchylenia standardowego w ramach indywidualnej grupy referencyjnej.
Częstość występowania
Współczynnik chorobowości w odniesieniu doWystepowanie nadwagi i otyłości u dziecistale w wiekuwzrasta, również krajach o niskich i średnich dochodach.3–17 lat w Niemczech:
15,4%W ma2022 roku 37 milionów dzieci w wieku <5 r.ż. i 390 milionów w wieku 5-19 lat miało nadwagę.
Podobna częstość występowania u obu płci
10,8dziewczęta: 19% dziewczynek i 7,3% chłopców w wieku od 3 do 6 lat
14,9% dziewczynek i 16,1% chłopcówopcy: w21% wieku od 7 do 10 lat
20,0% dziewczynek i 21,1% chłopców w wieku od 11 do 13 lat
16,2% dziewczynek i 18,5% chłopców w wieku od 14 do 17 lat
5,3% jest otyłych.
3,2% dziewczynek i 1,0% chłopców w wieku od 3 do 6 lat
4,7% dziewczynek i 6,8% chłopców w wieku od 7 do 10 lat
6,5% dziewczynek i 8,0% chłopców w wieku od 11 do 13 lat
7,7% dziewczynek i 9,2% chłopców w wieku od 14 do 17 lat
znaczące różnice regionalne
Liczba dzieci z nadwagą i otyłością rosła przez lata, niezależnie od poziomu wykształcenia, aż do około 2000 roku; od tego czasu liczba dzieci z nadwagą utrzymuje się na stałym poziomie2.
Etiologia i patogeneza
Kiedy podaż energii przewyższa jej wydatek (dodatni bilans energetyczny), pojawia się nadwaga.
Przyczyny dodatniego bilansu energetycznego są różnorodne.
Czynniki ryzyka i środki zapobiegawcze są zależne są od indywidualnych predyspozycji genetycznych.
Czynniki predysponujące
Czynniki rodzinne
Mogą prowadzić do okołoporodowego hiperinsulinizmu i nieprawidłowej regulacji układu podwzgórza.
Ryzyko u dzieci otyłych rodziców jest 10-krotnie wyższe.34-45.
korelacja pomiędzy zwiększonym BMI rodziców (zwłaszcza matki) i rodzeństwa a zwiększonym BMI dziecka
wady genu leptyny, genu receptora leptyny i genu melanokortyny-4
charakterystyczny przebieg: silny wzrost BMI w pierwszych latach życia (>>25 kg/m2 w wieku 2 lat, >>30 kg/m2 w wieku 5 lat, ale niższe wartości BMI w przypadku wady MC4R)
Szczegółowy wywiad lekarski dotyczący codziennych aktywności i nawyków żywieniowych całej rodziny
aktywność fizyczna, ruch w życiu codziennym
sposób spędzania wolnego czasu, oglądanie telewizji, korzystanie z mediów cyfrowych
nawyki żywieniowe, kulinarne i zakupowe
warunki życia, sytuacja społeczna, pochodzenie etniczne, wyniki w nauce
Wywiad rodzinny w kierunku otyłości, rodzinne czynniki ryzyka (BMI rodziców i rodzeństwa, masa ciała matki w czasie ciąży, cukrzyca ciążowa), występowanie cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych
Przyjmowane leki (np. glikokortykoidyglikokortykosteroidy)
Objawy chorób współistniejących i wtórnych
ZebranieWywiad wywiadu psychologicznegopsychologiczny i psychospołecznegoeczny
zaburzenia odżywiania, zaburzenia zachowania, obciążenia rodzinne, subiektywny wgląd w chorobę, samoocena,/postrzeganie obrazwłasnej siebieosoby, jakość życia, zachowania rodziców, choroby psychiczne rodziców, ocena zasobów dziecka i rodziny
Badanie przedmiotowe
Patologicznie zwiększona masa ciała.
Ewentualnie kliniczne objawy choroby przyczynowej lub chorób współistniejących i wtórnych
Długotrwała i stabilna redukcja/kontrola masy ciała
u młodszych dzieci (do okresu pokwitania i w okresie pokwiatania w fazie intensywnego wzrostu
utrzymanie stabilnej masy ciała przez >1 rok
BMI zmniejsza się wraz z przyrostem wysokości
u starszych dzieci (końcowy okres pokwitania)
uzyskanie BMI na poziomie 85. centyla (utrata masy ciała 1-2 kg/miesiąc)
Profilaktyka i leczenie powikłań i chorób wtórnych.
Poprawa jakości życia.
DługotrwaTrwała i stabilnazmiana redukcja/kontrolaw masysposobie ciałażywienia.
Ogólne informacje o leczeniu
Szczegółowa i indywidualna edukacja i doradztwo dla dziecka, jego rodziców oraz, w razie potrzeby, rodzeństwa są kluczowym warunkiem długoterminowego i trwałego powodzenia leczenia.
Nadwaga i otyłość są w dużej mierze warunkowane wpływami środowiskowymi, więc często konieczna jest zmiana codziennych nawyków całej rodziny.
Opcje leczenia obejmują zmianę diety, zwiększenie aktywności fizycznej, psychoterapię behawioralną i rodzinną, szkolenia, programy leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego, dietę recepturową, leczenie farmakologiczne, środkipostępowanie chirurgiczne.
Wiek 2–6 lat
BMI w zakresie 90.–97. centyla: utrzymanie względnej masy ciała (BMI-SDS)
BMI >97. centyla bez współistniejących chorób: utrzymanie bezwzględnej masy ciała (zmniejszenie BMI-SDS)
BMI >97. centyla z chorobami współistniejącymi: redukcja masy ciała (BMI-SDS)
Wiek >6 lat
BMI w zakresie 90.–97. centyla bez chorób współistniejących: utrzymanie względnej masy ciała (utrzymanie BMI-SDS)
BMI w zakresie 90.–97. centyla z chorobami współistniejącymi: redukcja masy ciała (BMI-SDS)
BMI >97. centyla: redukcja masy ciała (BMI-SDS)
Każdemu dziecku lub nastolatkowi (w wieku 5–17 lat) z otyłością lub nadwagą, u którego występują istotne choroby współistniejące lub rodzinna konstelacja ryzyka, należy zapewnić dostęp do skojarzonego interdyscyplinarnego programu leczenia.
W skojarzonym interdyscyplinarnym programie leczenia otyłości rodzina powinna odgrywać rolę motywującą i wspierającą. Interwencje powinien realizować przeszkolony personel w specjalistycznym lub interdyscyplinarnym otoczeniu.
Zmiana diety
Sama terapia żywieniowa ma jedynie niewielki długoterminowy wpływ na stan masy ciała. Dlatego też powinna być zawsze prowadzona w połączeniu z innymi elementami leczenia (zwiększenie aktywności fizycznej, terapia behawioralna).
W zmianę diety należy zaangażować rodzinę, ponieważ sprzyja to długoterminowemu przestrzeganiu zaleceń przez pacjentów.
Zbilansowane diety o bardzo niskiej podaży energii (800–1200 kcal dziennie, np. jako dieta recepturowa lub zmodyfikowany post z zachowaniem podaży białka) umożliwiają gwałtowną utratę masy ciała w krótkim czasie, ale nie mają długoterminowego efektu. Takie środki mogą być stosowane w szczególnych wskazaniach pod intensywnym nadzorem specjalistów.
Sztywne plany dietetyczne lub diety z ekstremalnymi proporcjami składników odżywczych (np. częste redukcje masy ciała, całkowity post, „post leczniczy”, kuracja Schrotha, kuracja Mayra, dieta ananasowa itp.) nie powinny być stosowane ze względu na potencjalne ryzyko dla zdrowia i brak długoterminowej skuteczności.
Aktywność fizyczna
Zwiększenie aktywności fizycznej w życiu codziennym powinno być głównym celem kinezyterapii. W dłuższej perspektywie jest ono bardziej skuteczne pod względem redukcji masy ciała niż uczestnictwo w ograniczonych czasowo programach sportowych.
Oszczędzający stawy trening fizyczny powinien być częścią interdyscyplinarnego programu leczenia otyłości u dzieci i powinien być uzupełniony metodami terapii żywieniowej i behawioralnej.
Aktywność fizyczna powinna być dostosowana do stopnia otyłości i zależeć od płci, np.:2
trening aerobowy (np. skakanie na skakance, taniec, bieganie, jazda na rowerze)
intensywność umiarkowana lub umiarkowana do intensywnej
przez 30–60 min dziennie
3–5 razy w tygodniu
trening siłowy
1-3 razy w tygodniu
trening mieszany (optymalny u dzieci)
Dodatkowa wiedza teoretyczna na temat efektów i korzyści płynących z aktywności fizycznej powinna być również w miarę możliwości przekazywana podczas szkoleń dla rodziców.
Terapia poznawczo-behawioralna
Środki w ramach terapii poznawczo-behawioralnej są przydatne do wdrażania i utrzymywania osiągniętych zmian w sposobie odżywiania i aktywności fizycznej, dlatego powinny być włączone do programów leczenia otyłości.
Powinny być praktykowane elastycznie kontrolowane zachowania żywieniowe, ponieważ są one bardziej skuteczne w dłuższej perspektywie w porównaniu do sztywnych zasad kontroli behawioralnej.
Szkolenie dla rodziców
Przed rozpoczęciem interwencji terapeutycznej należy uświadomić rodzicom/rodzinie i dziecku potrzebę długoterminowego leczenia otyłości z udziałem rodziców/rodziny.
W przypadku dzieci interdyscyplinarna terapia behawioralna powinna być również prowadzona z rodzicami i rodziną; w przypadku nastolatków rodzice i rodzina powinni być aktywnie zaangażowani.
Alternatywnie do interdyscyplinarnej terapii behawioralnej dzieci, sami rodzice mogą być również leczeni, co ma na celu leczenie otyłości swoich dzieci. Dotyczy to również sytuacji, gdy ze względu na szczególne okoliczności dzieci nie mogą uczestniczyć w terapii.
Leczenie farmakologiczne
W indywidualnych przypadkach otyłości w dzieciństwie i okresie dojrzewania można rozważyć dodatkowe leczenie farmakologiczne w celu zmniejszenia nadwagi, zwłaszcza u pacjentów ze znacznymiz chorobami współistniejącymi i wyjątkowo zwiększonym ryzykiem dla zdrowia, a także niepowodzeniem konwencjonalnej terapii behawioralnej prowadzonej przez co najmniej 9–12 miesięcy.
ZasadniczoJedynym istniejąlekiem dwiezarejestrowany różnew kategoriePolsce lekói Europie w:
lekihamująceleczeniu przyjmowanie pokarmu poprzez zmniejszenie apetytu lub zwiększenie sytootyłości u dzieci <18. roku życia jest liraglutyd (lekianalog zmniejszające apetytGLP-1); oraz
leki hamujące wchłanianie składników odżywczych
.
Indywidualna próba leczenia wydaje się być zasadna w przypadku wybranych pacjentów, przy braku alternatyw i pilnej potrzebie redukcji masy ciała.
Zabieg chirurgiczny
Wskazania do operacji bariatrycznej u nastolatków ze skrajną otyłością powinny być podejmowane wyłącznie po dokładnej ocenie każdego przypadku z osobna. Wskazanie powinno być dokonane przez interdyscyplinarny zespół doświadczony w dziedzinie skrajnej otyłości u nastolatków.
Chirurgia bariatryczna nastolatków powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy spełnione są ściśle określone warunki.
Programy zapobiegania nadwadze i otyłości w dzieciństwie i okresie dojrzewania powinny być długoterminowe (≥6 miesięcy) i powinny obejmować różne środki (np. zdrowe odżywianie, aktywność fizyczna, zaangażowanie rodzin i środowiska społecznego).
Aby uniknąć nadwagi i otyłości, zaleca się regularną aktywność fizyczną, a w szczególności ograniczenie siedzącego trybu życia.
Konsumpcja mediów:
Należy unikać wstawiania telewizora do pokoju dziecięcego
Konsumpcja mediów powinna być ograniczona:
poniżej 3 lat — 0 min
do 6 lat — maks. 30 minut
do 11 lat — maks. 60 minut
od 12 lat — maks. 120 minut
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nadwaga i otyłość wymagają długotrwałej zmiany nawyków życiowych i stałego wdrażania środków terapeutycznych.
Nieleczone prowadzą do poważnych szkód zdrowotnych i powikłań w wieku dorosłym.
Powikłania
Nadwaga i otyłość mogą prowadzić do powikłań i chorób wtórnych już w dzieciństwie.
Niezależnie od masy ciała w wieku dorosłym, nadwaga w dzieciństwie i okresie dojrzewania zwiększa ryzyko chorób układu krążenia i uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego.
Stres psychospołeczny w dzieciństwie
Powikłania występujące w dzieciństwie mają głównie charakter psychologiczny.
Programy leczenia nadwagi nie wydają się zwiększać ryzyka zaburzeń odżywiania i często łagodzą konsekwencje psychospołeczne.
Stygmatyzacja
Dzieci i młodzież z nadwagą bardzo często narażone są na stygmatyzację ze strony rówieśników.
Poczucie własnej wartości
91% wszystkich dotkniętych tym problemem dzieci i nastolatków z nadwagą i otyłością wstydzi się swojej masy ciała, a 69% uważa, że miałoby więcej przyjaciół, gdyby mniej ważyły.
Jakość życia
Dzieci i młodzież z nadwagą opisują swoją jakość życia jako niższą w porównaniu do rówieśników.
Problemy społeczno-ekonomiczne
Nadwaga w dzieciństwie i okresie dojrzewania zwiększa ryzyko problemów społecznych i ekonomicznych w wieku dorosłym.1619-2022,14.
W przypadku braku leczenia rokowanie jest niekorzystne ze względu na liczne choroby współistniejące i wtórne.
Obecnie nadal brakuje porównywalnych danych z badań i protokołów terapeutycznych dotyczących długoterminowego wpływu środków leczniczych u dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością.
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej, Polskiego Towarzystwa Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, 2022. Nutrients 2022; 14(18): 3806. PubMed
MartinMazur A., SaundersZachurzok DHA., ShenkinBaran SD,J. et al. LifestyleChildhood interventionObesity: Position Statement of Polish Society of Pediatrics, Polish Society for improvingPediatric schoolObesity, achievementPolish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes, the College of Family Physicians in overweight or obese childrenPoland and adolescentsPolish Association for Study on Obesity. CochraneNutrients Database Syst Rev. 2014 Mar2022; 14;3(18):CD009728. doi: 10.1002/14651858.CD009728.pub23806. DOIpmc.ncbi.nlm.nih.gov
WHO World health statistics 2024. Monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals Obesity and overweight. cms-pl.bonnierhealthcare.no
Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005; 115: 290-6. Pediatrics
Rokholm B, Baker JL, Sorensen TI. The levelling off of the obesity epidemic since the year 1999 – a review of evidence and perspectives. Obes Rev 2010;11(12):835-46 www.ncbi.nlm.nih.gov
Capuccio FP, Taggart FM, Kandala NB, et al. Meta-analysis of short sleep duration and obesity in children and adults. Sleep 2008; 31: 619-26. PubMed
Carter PJ, Taylor BJ, Williams SM, et al. Longitudinal analysis of sleep in relation to BMI and body fat in children: the FLAME study. BMJ 2011; 342: d2712. BMJ (DOI)
Armstrong J, Reilly JJ, Child Health Information Team. Breastfeeding and lowering the risk of childhood obesity. Lancet 2002; 359: 2003-4. PubMed
Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr 2006; 84: 274-88. PubMed
CapuccioMartin FPA, TaggartSaunders FMDH, KandalaShenkin NBSD, et al. Meta-analysisLifestyle ofintervention shortfor sleepimproving durationschool and obesityachievement in overweight or obese children and adultsadolescents. SleepCochrane 2008Database Syst Rev. 2014 Mar 14;3:CD009728. 31doi: 619-2610.1002/14651858.CD009728.pub2. PubMedDOI
Sahoo K, Sahoo B, Choudhury AK, Sofi NY, Kumar R, Bhadoria AS. Childhood obesity: causes and consequences. J Family Med Prim Care. 2015 Apr-Jun;4(2):187-92. doi: 10.4103/2249-4863.154628. PMID: 25949965; PMCID: PMC4408699. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002; 346: 802-10. New England Journal of Medicine
Harvey EL, Summerbell CD, Kirk SF et al. Dietitians' views of overweight and obese people and reported management practices. J Hum Nutr Diet 2002; 15: 331-7. PubMed
Hesketh K, Wake M, Waters E. Body mass index and parent-reported self-esteem in elementary school children: evidence of a causal relationship. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:1233-7. PubMed
Sahoo K, Sahoo B, Choudhury AK, Sofi NY, Kumar R, Bhadoria AS. Childhood obesity: causes and consequences. J Family Med Prim Care. 2015 Apr-Jun;4(2):187-92. doi: 10.4103/2249-4863.154628. PMID: 25949965; PMCID: PMC4408699. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
de Beer M, Hofsteenge GH, Koot HM, et al. Health-related-quality -of-life in obese adolescents is decreased and inversely related to BMI. Acta Paediatr 2007; 96: 710-4. PubMed
Autor*innenAutorzy
Joanna Dąbrowska-Juszczak (redaktor)
Susanne Engelhardt, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung für Allgemeinmedizin, Hof
Anne Strauß, Ärztin in Weiterbildung Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg