Content

Informacje ogólne

Definicja

• Parasomnie to mimowolne zaburzenia ruchowe lub werbalne, pojawiające się podczas wybudzania w fazie NREM lub występujące podczas fazy REM snu, obserwowane częściej u dzieci.^1-2
• Najczęstsze parasomnie u dzieci obejmują lunatykowanie, splątanie po przebudzeniu, pavor nocturnus (lęki nocne) i rytmiczne zaburzenia ruchowe.
• Lunatykowanie
  • Stan, w którym dzieci są pozornie przytomne, ale nie w pełni świadome.
  • Poziom aktywności może wahać się od bezcelowego niepokoju w łóżku do chodzenia w nocy.
  • Częste mamrotanie i niewyraźne wokalizacje, zwykle niezrozumiałe.
• Pavor nocturnus (lęki nocne)
  • Nagłe przebudzenie, płacz i często niemożność uspokojenia się do 30 minut przed nagłym odprężeniem i ponownym zaśnięciem.
• Niepełne przebudzenie ze splątaniem
  • Nagłe przebudzenie, podczas którego dzieci mogą być zdezorientowane, skołowane lub pobudzone i często wykonują pozornie celowe ruchy motoryczne.
• Koszmar
  • Koszmary zwykle pojawiają się podczas snu REM.
  • Dzieci często całkowicie budzą się po koszmarze, pamiętają nieprzyjemny sen oraz potrzebują pocieszenia i zapewnienia, że był to tylko sen.
  • Większość dzieci doświadcza koszmarów sennych, więc stan ten można zasadniczo postrzegać jako fizjologiczny.
  • Jeśli dzieci stale doświadczają intensywnych koszmarów sennych, powinno to być powodem do dalszej diagnostyki medycznej lub psychologicznej.
• Objawy, które nie są już klasyfikowane jako parasomnie zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Zaburzeń Snu, wydanie 2 (ICSD-2), ale jako zaburzenia ruchowe związane ze snem:
  
  • rytmiczne zaburzenia ruchowe
    • Rytmiczne ruchy, takie jak nocne uderzanie głową, kołysanie ciałem i kręcenie głową, zwykle występują u młodszych dzieci poniżej 1. roku życia podczas fazy zasypiania, ale mogą wystąpić w każdym wieku.^3-5
    • Mogą one występować zarówno podczas głębokiego snu, jak i podczas czuwania.
  • drgawki miokloniczne
    • Nagłe skurcze mięśni (mioklonie hipnagogiczne), które występują, gdy dzieci zasypiają; często towarzyszy im subiektywne uczucie spadania.⁶

Częstość występowania

• Parasomnie są powszechne i występują u ok. 15–20% dzieci przed okresem dojrzewania.^1,5
• Parasomnie występują znacznie częściej u dzieci niż u dorosłych.
• Z wyjątkiem lęków nocnych, które obserwuje się częściej u chłopców, parasomnie występują z podobną częstością u obu płci. 
• Lunatykowanie (somnambulizm)
  • Występuje u maksymalnie 15% dzieci w wieku od 4 do 12 lat, z najwyższą częstością występowania między 11. a 12. rokiem życia.
• Splatanie po przebudzeniu
  • Najczęściej występuje u dzieci w wieku przedszkolnym.
• Pavor nocturnus (lęki nocne)
  • Występują z częstością 1% i najczęściej w grupie wiekowej od 4 do 12 lat.

Etiologia i patogeneza

• Różne parasomnie są ze sobą powiązane i mogą występować łącznie.
• Zwykle występują podczas głębokiej fazy snu (etapy 3 i 4) i często w pierwszej 1/3 nocy, zwykle 30–90 minut po zaśnięciu.
• Powszechna jest amnezja dotycząca epizodów, chociaż niektóre dzieci zgłaszają krótkie obrazy senne.
• Takie zaburzenia snu u dzieci nie występują częściej niż raz w ciągu nocy.
• Częstość występowania wynosi zwykle od jednego do trzech razy w miesiącu.
• Nieprawidłowości można często zaobserwować w polisomnografii, ale zwykle bez konsekwencji terapeutycznych.
• Występowanie mierzalnych zmian jest epizodyczne i odzwierciedla niedojrzałość OUN.
  • Częściej obserwowane u dzieci, zwykle ustępują samoistnie.
• Występowanie parasomnii często wiąże się z dodatnim wywiadem rodzinnym.

Patofizjologia

• Parasomnie to reakcje na aktywację ośrodkowego układu nerwowego.
  • Często prowadzą do wybudzenia ze snu, splątania, tymczasowej niestabilności psychicznej lub mieszanki tych objawów.
• Często występują podczas przejścia między dwiema różnymi fazami snu (REM, non-REM, sen wolnofalowy).
• Głęboki sen (sen wolnofalowy, slow wave sleep – SWS) zwykle występuje w pierwszej 1/3 okresu snu.
• Dzieci zazwyczaj osiągają najgłębszą fazę snu ok. 15 minut po zaśnięciu; ta pierwsza faza SWS trwa od 45 do 75 minut.
• Lunatykowanie
  • Prawdopodobnie występuje zaburzenie regulacji SWS.
  • Istnieje rozdział między snem fizycznym i psychicznym, który wynika z aktywacji szlaków neuronalnych wzgórzowo-korowych z utrzymującą się dezaktywacją niektórych systemów wzrostu wzgórzowo-korowego.
  • Pierwsza faza SWS w nocy jest bardziej zaburzona u lunatykujących dzieci, a cały cykl snu non-REM/REM jest bardziej fragmentaryczny.
  • Ponieważ zaburzenia te występują częściej u dzieci, są one postrzegane jako wyraz niedojrzałości OUN.

Czynniki predysponujące

• Genetyczne.
• Niedobór snu (zespół deprywacji snu).
• Chaotyczny rytm snu.
• Gorączka i stres.
• W niektórych przypadkach parasomnie są wywoływane przez zaburzenia oddychania związane ze snem.
  • Najczęstszymi przyczynami są powiększony migdałek gardłowy lub migdałki podniebienne; w takich przypadkach dzieci powinny zostać skierowane do laryngologa.
• Leki
  • Leki uspokajające, nasenne, przeciwdepresyjne, neuroleptyki, antybiotyki (fluorochinolony), leki przeciwparkinsonowskie, leki przeciwpadaczkowe (np. topiramat) i leki przeciwhistaminowe mogą wywoływać parasomnie.

ICD-10

• F51 Nieorganiczne zaburzenia snu.
  • F51.3 Somnambulizm [sennowłóctwo].
  • F51.4 Lęki nocne.
  • F51.5 Koszmary senne.
  • F51.8 Inne nieorganiczne zaburzenia snu.
  • F51.9 Nieorganiczne zaburzenia snu, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W większości przypadków parasomnie diagnozuje się na podstawie wywiadu.

Diagnostyka różnicowa

• Drgawki gorączkowe.
• Padaczka
  • Nocne napady padaczkowe są zwykle krótsze, bardziej stereotypowe i występują częściej, często gromadnie.⁵
• Masturbacja jest zjawiskiem fizjologicznym u małych dzieci, zarówno podczas czuwania, jak i podczas zasypiania.
• Refluks żołądkowo-przełykowy: szczególną reakcją na refluks jest toniczny wyprost szyi, górnej części tułowia i ewentualnie ramion.
  • Może być błędnie interpretowany jako napad padaczkowy.

Wywiad lekarski

• Z pacjentem i/lub opiekunami (w szkole, przedszkolu, jeśli dotyczy).
• Nawyki związane ze snem (krótki/długi sen, chronotyp, godziny, czas trwania, miejsce).
• Warunki snu.
• Wieczorne aktywności i nawyki żywieniowe.
• Przygotowania do snu, pora snu.
• Rytuały, ew. wyrażane lęki.
• Skojarzenia wiązane z zasypianiem.
• Czas potrzebny do zaśnięcia, zachowanie i samopoczucie w tym czasie.
• Częstość występowania, przyczyny, czas trwania faz czuwania.
• Trudności z ponownym zaśnięciem; aktywność nocna.
• Dokładny opis epizodycznych zdarzeń (objawy, częstość występowania, czas trwania).
• Zachowanie podczas snu (niepokój, chrapanie, moczenie nocne itp.).
• Całkowity czas snu, czas trwania niezakłóconych epizodów snu.
• Czas przebudzenia, spontaniczne przebudzenie.
• Samopoczucie po przebudzeniu.
• Zachowanie w ciągu dnia.
• Zmęczenie, fazy snu.
• Koncentracja i wydajność, pamięć.
• Nastrój.
• Nadpobudliwość.
• Reakcje opiekunów.
• Dyskomfort.
• Nocna nieobecność opiekuna (np. przy pracy zmianowej).

Dzienniczek snu i kwestionariusze snu

• Dzienniczek i kwestionariusze snu, ustrukturyzowane wywiady.
• Dzienniczek snu (dzienny i nocny) do rejestrowania bieżącej jakości snu i rejestrowania zachowań zakłócających sen przez co najmniej jeden typowy tydzień.
• Do 12. roku życia prowadzony przez rodziców/opiekunów wraz z dzieckiem, w okresie dojrzewania przez samego pacjenta. 
• Samoocena
  • Children's Sleep Comic (CSC), wiek: od 5. roku życia.
  • Sleep Self Report, wiek: 7–12 lat.
  • Skala senności Epworth (Epworth Sleepiness Scale – ESS).
• Ocena zewnętrzna
  • Children's Sleep Habits Questionnaire (CSHQ), wiek: 4–10 lat.
  • Sleep Disturbance Scale (SDSC), wiek: 5–16 lat.
  • Pediatric Sleep Questionnaire: pediatryczny kwestionariusz snu (PSQ), wiek: 2–18 lat.

Somnambulizm (F51.3)

• Kryteria diagnostyczne według ICD-10
  • Dominującym objawem są powtarzające się epizody (2 lub więcej), w których pacjent opuszcza łóżko podczas snu i błąka się przez kilka minut do pół godziny, zwykle podczas pierwszej 1/3 nocnego snu.
  • Podczas takiego epizodu pacjenci mają zwykle pusty, nieruchomy wyraz twarzy, stosunkowo słabo reagują na dotyk innych osób, które mogą wpływać na ich stan lub wejść z nimi w kontakt i można je obudzić tylko z wielkim trudem.
  • Po przebudzeniu (po lunatykowaniu lub następnego ranka) występuje amnezja związaną z tym epizodem.
  • W ciągu kilku minut od przebudzenia po epizodzie nie dochodzi do upośledzenia aktywności umysłowej lub zachowania, chociaż początkowo może wystąpić krótki okres splątania i dezorientacji.
  • Brak dowodów na organiczne zaburzenie psychiczne, takie jak demencja lub zaburzenie fizyczne, takie jak padaczka.
• Predyspozycje genetyczne wynikające z występowania rodzinnego.
• Szczyt chorobowości przypada między 5. a 12. rokiem życia.
• Czynniki wyzwalające: np. gorączka, wpływ leków, brak snu.

Lęki nocne (F51.4)

• Kryteria diagnostyczne według ICD-10
  • powtarzające się epizody (2 lub więcej) wybudzania się ze snu z panicznym krzykiem, intensywnym strachem, ruchami ciała i nadwrażliwością wegetatywną z tachykardią, kołataniem serca, szybkim oddechem i poceniem się
  • Epizody te występują podczas pierwszej 1/3 nocnego snu.
  • Czas trwania jest krótszy niż 10 minut.
  • Próby uspokojenia są nieskuteczne. Po takich wysiłkach następuje dezorientacja i ruchy perseweracyjne.
  • Pamięć o tym, co się stało, jest bardzo ograniczona.
  • Brakuje przyczynowych czynników organicznych, takich jak choroby neurologiczne lub wewnętrzne, stosowanie substancji psychotropowych lub leków.
• Predyspozycje genetyczne wynikające z występowania rodzinnego.
• Szczyt chorobowości przypada między 3. a 5. rokiem życia.
• Czynniki wyzwalające: np. gorączka, wpływ leków, brak snu.

Koszmary senne (F51.5)

• Kryteria diagnostyczne według ICD-10
  • Budzenie się ze snu lub popołudniowej drzemki ze szczegółowymi i żywymi wspomnieniami intensywnych snów lękowych, zwykle związanych z zagrożeniem życia, bezpieczeństwa lub poczucia własnej wartości.
  • Do przebudzenia dochodzi w dowolnym momencie snu, choć koszmary zazwyczaj pojawiają się w drugiej połowie nocy.
  • Po przebudzeniu się z przerażających snów, pacjenci szybko się odzyskują orientację i świadomość.
  • Samo doświadczenie snu i zaburzenia snu wynikające z wybudzenia się w trakcie epizodu, powodują u pacjentów znaczny niepokój.
  • Czynniki organiczne wywołujące dolegliwości, takie jak choroby neurologiczne lub wewnętrzne, stosowanie substancji psychotropowych lub leków.
• Obawy przed nawracającymi koszmarami, ponownym zaśnięciem, zaśnięciem.
• Częściej związane ze stresem psychospołecznym.
• Częste występowanie również w innych zaburzeniach psychicznych (np. w odpowiedzi na silny stres i zaburzenia adaptacyjne).

Badanie fizykalne

• Zazwyczaj nie stwierdza sie odchyleń od stanu prawidłowego.
• Dalsze badanie w oparciu o wyniki odpowiednich testów psychologicznych
  • badanie neuropsychologiczne pod kątem koncentracji, czujności, kontroli impulsów i funkcji pamięci
  • w razie potrzeby diagnostyka sprawności (np. w przypadku podejrzenia niepełnosprawności intelektualnej)
  • dodatkowa diagnostyka chorób współistniejących w zależności od podejrzewanego zaburzenia
  • ew. kwestionariusze objawów, testy osobowości.
• Dodatkowe badania w praktyce lekarza rodzinnego nie są zwykle wskazane.

Diagnostyka u specjalisty

• Polisomnografia: Złoty standard w diagnostyce (różnicowej) zaburzeń snu o podłożu organicznym, w szczególności zaburzeń oddychania związanych ze snem, zaburzeń ruchowych związanych ze snem lub zakłócających sen oraz padaczki
  • w przypadku podejrzenia bezdechu śródsennego lub napadów padaczkowych, hipersomnii (w celu wykluczenia narkolepsji) lub przewlekłej bezsenności bez wcześniejszego skutecznego leczenia.
• EEG: W przypadku podejrzenia napadu padaczkowego należy wykonać dodatkowe zapisy EEG. Rutynowe zapisy EEG w ciągu dnia (z lub bez wcześniejszej deprywacji snu, hiperwentylacji i fotostymulacji) można również rozważyć w przypadku pavor nocturnus i somnambulizmu, szczególnie jeśli trudno odróżnić je od aktywności drgawkowej mózgu.
• Aktygrafia: Za pomocą aktometrów (zwykle akcelerometrów przypominających zegarki na rękę) ruch jest rejestrowany w stałych odstępach czasu (zazwyczaj 1 min) cyklicznie przez kilka tygodni/miesięcy, za każdym razem przez kilka (np. 5) dni/nocy. Zweryfikowane algorytmy umożliwiają wnioskowanie o wzorcach snu i czuwania lub szacowanie określonych parametrów snu.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• Tylko w rzadkich przypadkach.
• Wskazane w przypadku podejrzenia organicznych zaburzeń snu, padaczki, OSAS, zaburzeń fobicznych, innych zaburzeń lękowych, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, zaburzeń afektywnych, zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania spowodowanych substancjami psychotropowymi, zaburzeń hiperkinetycznych i skłonności samobójczych.

Leczenie

Cele leczenia

• Informowanie i uspokajanie rodziców.
• Ocena możliwych współistniejących chorób somatycznych i psychicznych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Najważniejszym elementem terapii jest poinformowanie rodziców, że objawy są niegroźne i z czasem same ustąpią.
• Dowody na skuteczność istnieją przede wszystkim w przypadku interwencji opartych na terapii behawioralnej w leczeniu bezsenności u dzieci i młodzieży
• Z wyjątkiem melatoniny w leczeniu zaburzeń ze spektrum autyzmu i zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, istnieje niewiele danych na temat farmakologicznego leczenia zaburzeń snu u dzieci.^7-9
• Głównie leczenie ambulatoryjne.
• Leczenie szpitalne należy rozważyć:
  • w razie konieczności przeprowadzenia diagnostyki różnicowej chorób organicznych lub ciężkich zaburzeń psychicznych
  • w trudnej sytuacji psychospołecznej (np. przeciążeni rodzice, ryzyko nadużyć)
  • w razie trudności we wdrożeniu interwencji w środowisku domowym (przestrzeganie zaleceń, stres psychospołeczny)
  • w ciężkich przypadkach bezsenności/hipersomnii.
• Można rozważyć zablokowanie okien/drzwi, aby zapobiec ewentualnym urazom.

Działania ogólne

• Zapewnienie wystarczającej ilości snu.
• Dbanie o regularne pory kładzenia się spać.
• Unikanie bodźców słuchowych, dotykowych lub wzrokowych we wczesnej fazie snu.
• Podjęcie środków ostrożności, które zapobiegną zranieniu się przez dzieci podczas lunatykowania.

Leczenie farmakologiczne

• Zazwyczaj nie jest konieczne.^7-9
• Z wyjątkiem melatoniny w leczeniu zaburzeń ze spektrum autyzmu i zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, istnieje niewiele danych na temat farmakologicznego leczenia zaburzeń snu u dzieci.
• W przypadku intensywnych i częstych epizodów można rozważyć skierowanie do specjalisty medycyny snu.

Inne metody leczenia

• W zależności od sytuacji, warto pocieszyć/uspokoić dziecko i delikatnie zachęcić je do powrotu do łóżka.
• Próby budzenia dzieci podczas epizodu często przedłużają incydent i mogą wywoływać opór lub agresję ze strony dzieci.
• Możliwą opcją jest wybudzenie dziecka na krótko przed spodziewanym rozpoczęciem epizodu, a następnie przez pewien czas utrzymywanie go w stanie czuwania.
  • Procedura ta nie przynosi jednak udowodnionych korzyści.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zazwyczaj ustępują samoistnie.

Powikłania

• Parasomnie nie są zwykle powiązane z innymi chorobami.
• Zasadniczo możliwe są wypadki lub urazy podczas lunatykowania.

Rokowania

• Parasomnie w dzieciństwie zwykle nie mają długoterminowych konsekwencji.
• Rytmiczne zaburzenia ruchowe mogą ustąpić samoistnie po kilku latach, ale mogą również utrzymywać się w wieku dorosłym.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Lęki nocne (pavor nocturnus).
• Lunatykowanie.
• Zaburzenia snu u niemowląt i małych dzieci.