Informacje ogólne

Definicja

• Wady cewy nerwowej to grupa chorób, które wpływają na mózg lub rdzeń kręgowy. Do najczęstszych należą:
  • Bezmózgowie (anencefalia): brak rozwoju mózgu; brak zdolności do życia.
  • Rozszczep kręgosłupa: nieprawidłowe zamknięcie dolnej części cewy nerwowej.
• Rozszczep kręgosłupa może mieć różny stopień nasilenia i jest jedną z najczęstszych wad rozwojowych u ludzi.¹
• Klinicznie objawia się różnym stopniem i rodzajem niedowładu i utratą czucia w kończynach dolnych, deformacjami ortopedycznymi, zaburzeniami neurogennymi pęcherza moczowego i jelit, wodogłowiem i malformacją Arnolda-Chiariego typu 2.
  • Wodogłowie i malformacja Chiariego typu 2 są często związane z trudnościami w uczeniu się niewerbalnym i dysfunkcjami wykonawczymi. Inteligencja zwykle nie jest zaburzona.
• Zobacz także artykuł Wady cewy nerwowej.

Klasyfikacja²

• Otwarty rozszczep kręgosłupa (niepokryty skórą): spina bifida cystica lub spina bifida aperta
  • przepuklina oponowa-rdzeniowa
    • przepuklina opon mózgowo-rdzeniowych i rdzenia kręgowego
    • często związana z wodogłowiem i malformacją Arnolda-Chiariego typu 2
  • rozszczepienie rdzenia/przepuklina rdzeniowa
    • przepuklina opon mózgowo-rdzeniowych i elementów kręgosłupa
    • Charakteryzuje się spłaszczoną, płytkowatą masą rozproszonej tkanki nerwowej.
  • przepuklina oponowa
    • przepuklina opon mózgowo-rdzeniowych bez udziału elementów rdzeniowych.
• Zamknięty rozszczep kręgosłupa (pokryty skórą)
  • Wady kręgosłupa z widocznymi zmianami na plecach, takimi jak asymetryczny fałd pośladkowy, naczyniaki, owłosione plamy lub inne zmiany skórne.
  • Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane, od braku dolegliwości do poważnych zaburzeń neurologicznych, moczowo-płciowych, żołądkowo-jelitowych lub mięśniowo-szkieletowych.
• Ukryty rozszczep kręgosłupa (spina bifida occulta): kręgosłup pokryty skórą bez widocznych zmian na plecach
  • Wyłącznie jako niepełne zespolenie kręgów bez zajęcia rdzenia kręgowego.
  • Nie wywołuje objawów i zazawyczaj nie ma zanczenia klinicznego. 

Częstość występowania

• Wady cewy nerwowej są drugimi najczęstszymi wadami wrodzonymi po wrodzonych wadach serca.
• Rozszczep kręgosłupa i bezmózgowie występują w 1 na 1000 ciąż.²
• W ostatnim stuleciu częstość ich występowania spada, głównie z powodu terminacji ciąż z bezmózgowiem i ciężkimi postaciami rozszczepu kręgosłupa oraz profilaktycznego stosowania kwasu foliowego.
• Ogólne chorobowość w przypadku wad cewy nerwowej wynosi w Europie 9,1/10 000 żywych urodzeń.
• Ukryty rozszczep kręgosłupa (spina bifida occulta)
  • zwykle bezobjawowy
  • często wykrywany przypadkowo podczas badania radiologicznego u 10-15% populacji.
• Zamknięty rozszczep kręgosłupa
  • występuje częściej niż otwarty roszczep kręgosłupa, ale rzadziej niż ukryty
• Otwarty rozszczep kręgosłupa
  • Należy do najczęstszych ciężkich wad rozwojowych u człowieka.
  • U większości pacjentów nie występuje związany z tym zespół wad wrodzonych.

Etiologia i patogeneza

• W większości przypadków przyczyna jest nieznana, ale ustalono związek z niskim poziomem kwasu foliowego.³
• Przyczyny są zróżnicowane i obejmują nieprawidłowości chromosomalne, mutacje pojedynczych genów i narażenie na substancje teratogenne.
• Możliwe przyczyny genetyczne są złożone i nie można ich powiązać z konkretnymi lub unikalnymi mutacjami genów.¹

Zamknięcie cewy nerwowej¹

• Cewa nerwowa to struktura zarodkowa, z której rozwija się rdzeń kręgowy i mózg i powstaje w wyniku procesu zwanego neurulacją.
• Neurulacja pierwotna
  • Mózg i znaczna część rdzenia kręgowego powstają w wyniku neurulacji pierwotnej, która obejmuje formowanie, fałdowanie i łączenie płytki nerwowej w linii pośrodkowej.
  • U ludzi neurulacja pierwotna rozprzestrzenia się doogonowo do okolic przyszłego 1–5. kręgu krzyżowego i kończy się około 25. dnia po zapłodnieniu.
• Neurulacja wtórna
  • Najbardziej ogonowa część rdzenia kręgowego powstaje w specyficznym procesie zwanym neurulacją wtórną.
  • Zamknięcie następuje w 26–30. dniu po zapłodnieniu.
• Przepuklina oponowa-rdzeniowa
  • Wada powstała w wyniku pierwotnej neurulacji, spowodowana nieprawidłowym zrastaniem się cewy nerwowej w części ogonowej.
• Bezmózgowie (anencefalia)
  • Wada powstała w wyniku pierwotnej neuralacji, wynikająca z nieprawidłowego zrastania się cewy nerwowej w części czaszkowej cewy nerwowej.

Rozszczep kręgosłupa

• Ukryty rozszczep kręgosłupa (spina bifida occulta)
  • Powstaje w wyniku nieprawidłowego zamknięcia tylnej części kręgosłupa. Może brakować wyrostków kolczystych i czasami również łuków kręgowych.
  • Kanał nerwowy jest więc otwarty do tyłu, ale nie dochodzi do zajęcia rdzenia kręgowego.
  • Zazwyczaj dotyczy to odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.
• Zamknięty rozszczep kręgosłupa
  • Choroba zwykle przebiega bezobjawowo, może być widoczny worek skórny, wyraźne owłosienie nad wadą, przebarwienia, naczyniaki lub tłuszczak odpowiadający wielkości defektu.
  • W niektórych przypadkach mogą występować bóle pleców, osłabienie siły w kończynach dolnych, zaburzenia chodu lub problemy z oddawaniem moczu.
• Otwarty rozszczep kręgosłupa (spina bifida cystica)
  • Opony mózgowe wraz z otaczającym płynem uwypuklają się (przepuklina oponowa) lub część rdzenia kręgowego przemieszcza się do uwypuklenia (myelomeningocoele - MMC).
  • Wada często wiąże się z zaburzeniami rozwojowymi otaczających mięśni, tkanki łącznej i skóry.
  • Objawy zależą od rozległości przepukliny i lokalizacji w kręgosłupie - im wyższa tym bardziej nasilone są objawy.
  • Często występuje również malformacja Arnolda-Chiariego typu 2 ze zwiększonym ryzykiem zwężenia wodociągu mózgu i wodogłowia.

Czynniki predysponujące

• Wywiad rodzinny
  • Jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka.
  • Ryzyko wystąpienia tej samej choroby u rodzeństwa dziecka z rozszczepem kręgosłupa lub bezmózgowiem wynosi 3–8%.⁴
• Kwas foliowy
  • Niedobór kwasu foliowego przed i we wczesnym okresie ciąży zwiększa ryzyko rozszczepu kręgosłupa i bezmózgowia.
  • Brak suplementacji w tym czasie zwiększa ryzyko wad wrodzonych 2-8-krotnie.³
• Witamina B12
  • Istnieje słaba korelacja między niskim poziomem witaminy B12 a rozszczepem kręgosłupa.⁵
• Cukrzyca u matki
  • Kobiety z cukrzycą przed ciążą mają zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z rozszczepem kręgosłupa.
  • W porównaniu z populacją ogólną ryzyko jest od 2 do 10 razy wyższe.⁶
  • Największe ryzyko występuje u matekz niewyrównaną cukrzycą w pierwszym trymestrze ciąży.
• Leki
  • Istnieje związek między rozszczepem kręgosłupa a stosowaniem kwasu walproinowego/walproinianu lub karbamazepiny.^7-9
• Nadwaga ciężarnej matki
  • Udowodniono, że zwiększa ryzyko od 1,5 do 3,5 razy.¹⁰

ICD-10

• Q05 Rozszczep kręgosłupa
  • Q05.0 Rozszczep kręgosłupa szyjnego ze współistniejącym wodogłowiem.
  • Q05.1 Rozszczep kręgosłupa piersiowego ze współistniejącym wodogłowiem.
  • Q05.2 Rozszczep kręgosłupa lędźwiowego ze współistniejącym wodogłowiem.
  • Q05.3 Rozszczep kręgosłupa krzyżowego ze współistniejącym wodogłowiem.
  • Q05.4 Nieokreślony rozszczep kręgosłupa ze współistniejącym wodogłowiem.
  • Q05.5 Rozszczep kręgosłupa szyjnego bez wodogłowia.
  • Q05.6 Rozszczep kręgosłupa piersiowego bez wodogłowia.
  • Q05.7 Rozszczep kręgosłupa lędźwiowego bez wodogłowia.
  • Q05.8 Rozszczep kręgosłupa krzyżowego bez wodogłowia.
  • Q05.9 Rozszczep kręgosłupa, nieokreślony.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozoznanie ustala się na podstawie charakterystycznych nieprawidłowości anatomicznych. USG jest złotym standardem w diagnostyce rozszczepu kręgosłupa. Trójwymiarowe badanie ultrasonograficzne i rezonans magnetyczny również odgrywają rolę w szczegółowej charakterystyce otwartego rozszczepu kręgosłupa.¹¹

Diagnostyka różnicowa

• Noworodkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
• Krwotok do rdzenia kręgowego.
• Ropień nadtwardówkowy rdzenia kręgowego.
• Syringomyelia (jamistość rdzenia).
• Wodogłowie.

Diagnostyka prenatalna

• Nieinwazyjne prenatalne badania krwi (NiPT) są bezpieczną i niezawodną metodą diagnozowania aberracji chromosomalnych, takich jak trisomia 13, 18 lub 21 u płodu. Badanie krwi przeprowadza się po indywidualnej konsultacji w 9. lub 10. tygodniu ciąży.
• Przepuklinę oponowo-rdzeniową można zwykle wykryć podczas rutynowego badania ultrasonograficznego około 18. tygodnia ciąży.
• Ciąża wysokiego ryzyka
  • W przypadku ciąży wysokiego ryzyka wczesne badanie ultrasonograficzne powinno zostać zaproponowane w 12. tygodniu ciąży.
  • Ponadto może być wskazana amniopunkcja i oznaczenie alfa-1-fetoproteiny (AFP).¹²

Wywiad lekarski

• Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niedowładów i porażenia kończyn dolnych, zaburzeń czucia, dysfunkcji jelit i pęcherza moczowego oraz wad ortopedycznych (stopa końsko-szpotawa, przykurcze, zwichnięcie stawu biodrowego, skolioza, kifoza itp.)
• U wielu pacjentów choroby towarzyszące, takie jak wodogłowie i malformacja Arnolda-Chiariego typu 2 powodują poważne zaburzenia czynnościowe.¹³
  • U większości dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową inteligencja jest w normie, ale występują u nich specyficzne zaburzenia poznawcze i zaburzenia mowy.^14-15
  • Często wskazane jest założenie przetoki do jamy otrzewnowej.
  • Malformacje Arnolda-Chiariego typu 2
    • bezdech, zaburzenie połykania i stridor u noworodków
    • bóle głowy, niedowład czterokończynowy, skolioza oraz zaburzenia równowagi i koordynacji u starszych dzieci

Badanie fizykalne

• Wyniki badania fizykalnego zależą od rodzaju wady cewy nerwowej i stopnia uszkodzenia nerwów.
• Możliwe objawy Spina bifida occulta to owłosiony, podskórny tłuszczak lub nieprawidłowa pigmentacja.¹²
• W przypadku przepukliny oponowej można stwierdzić wystającą wypukłość w linii pośrodkowej, otwartą lub pokrytą skórą.
• Możliwe wyniki w przypadku przepukliny oponowo-rdzeniowej to:
  • Wyraźnie widoczny worek przepuklinowy niepokryty skórą
    

    Spina bifida occulta
  • porażenia kończyn dolnych z odnerwieniem¹²
  • zaburzenia czucia poniżej określonego poziomu¹²
  • pęcherz moczowy neurogenny z odnerwieniem, porażenie zwieracza
  • zaburzenia autonomiczne w kończynach dolnych
  • deformacje ortopedyczne kostek i stóp spowodowane nieprawidłowym ułożeniem płodu
  • zwichnięcie stawu biodrowego
  • atrofia mięśni
  • wodogłowie
  • niepełnosprawność umysłowa
  • problemy okulistyczne.

 Diagnostyka u specjalisty

• RTG i TK
  • Noworodki z rozszczepem kręgosłupa powinny zostać poddane diagnostyce obrazowej ośrodkowego układu nerwowego, m.in. w celu oceny konieczności wszczepienia zastawki.
  • Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie lub tomografia komputerowa kręgosłupa mogą wykazać zakres wad kostnych.
• RM,
  • Zalecane w celu oceny wad tkanek miękkich i stopnia naciekania rdzenia.
• USG i badania urodynamiczne
  • Powinny być wykonane wcześnie, aby ocenić drogi moczowe i ustalić punkt wyjściowy dla późniejszej oceny.
  • Nerki i drogi moczowe muszą być regularnie badane ultrasonograficznie w miarę wzrostu dziecka; w razie potrzeby mogą być wskazane dodatkowe badania obrazowe.

Wskazania do skierowania

• Dzieci są zwykle badane raz lub dwa razy w roku w specjalistycznym ośrodku. Lekarze rodzinni powinni być zaangażowani w badania kontrolne tak często, jak to możliwe w okresie wzrastania dziecka.

Lista kontrolna do skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• W przypadku rozległych wad cewy nerwowej celem leczenia jest zapobieganie powikłaniom w okresie noworodkowym i długofalowe stworzenie warunków do możliwie samodzielnego i niezleżnego życia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Pacjenci z przepukliną oponowo-rdzeniową wymagają zarówno leczenia chirurgicznego, jak i zachowawczego.
• Konieczne jest leczenie przez całe życie, prowadzone przez interdyscyplinarny zespół.
• Kluczowe specjalności obejmują pediatrię, pielęgniarstwo, neurochirurgię dziecięcą, urologię, ortopedię, fizjoterapię, pracę socjalną i medycynę rodzinną.
• Istotnym elementem postępowania jest rzetelna edukacja i wsparcie rodziców.

Okres noworodkowy

Leczenie chirurgiczne

• Po urodzeniu
  • Zamknięcie zmiany w kręgosłupie jest zwykle wykonywane w ciągu 48 godzin od porodzie.¹⁶
• In utero
  
  • Chociaż chirurgiczne zamknięcie wady rozwojowej jest zwykle wykonywane w okresie noworodkowym, istnieją badania dotyczące zamknięcia wewnątrzmacicznego.¹⁷
• Wszczepienie zastawki
  
  • często konieczne z powodu rozwoju wodogłowia.
• Operacja ortopedyczna
  • Wady ortopedyczne powinny być leczone wkrótce po urodzeniu.

Po okresie noworodkowym

• Konieczne jest ciągłe monitorowanie stanu pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem układu nerwowego, moczowego oraz mięśniowo-szkieletowego.
• Leczenie farmakologiczne
  • w razie potrzeby stosowanie leków przeciwpadaczkowych.
• Urologia
  • możliwa konieczność interwencji chirurgicznej z powodu powikłań urologicznych i nawracających zakażeń układu moczowego.
• Ortopedia
  • monitorowanie rozwoju deformacji ortopedycznych, takich jak skolioza, kifoza i dysplazja stawu biodrowego.
• Dodatkowo należy rozważyć:
  • ocenę rozwoju neuropsychologicznego, monitorowanie sprawnośći ruchowej, kontrolę masy ciała (ryzyko nadwagi/otyłości) i regularną pielęgnację skóry.
• Planowanie przyszłości
  • Zespół interdyscyplinarny powinien wspólnie z pacjentem, jego opiekunami prawnymi i lekarzami rodzinnymi opracować indywidualny plan na przyszłość uwzględniający edukację, aktywność zawodową i zdolność do samodzielnego funkcjonowania.
  • Zaleca się wczesne rozpoczęcie tego procesu (przed ukończeniem 15. roku życia).¹⁸
  • Udział w indywidualnych programach edukacyjno-terapeutycznych umożliwia dzieciom rozwijanie umiejętności niezbędnych do prowadzenia samodzielnego i niezależnego życia. ¹⁴
  • Niezbędne jest dożywotnie monitorowanie i opieka (follow-up).

Programy dotyczące trzymania moczu

• Pęcherz moczowy i drogi moczowe
  • np. poprzez połączenie przerywanego cewnikowania, podawania leków i interwencji chirurgicznych¹⁹
• Funkcjonowanie jelit
  • Często konieczne są lewatywy lub środki przeczyszczające.²⁰ Przydatna może być lewatywa okrężnicy (irygacja okrężnicy).²¹

Leczenie profilaktyczne

• Kwas foliowy
  • Przyjmowanie przez matkę kwasu foliowego przed poczęciem zapobiega wystąpieniu przepukliny oponowo-rdzeniowej w ponad 50% przypadków.^22-24

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zmiany są trwałe, a choroba wymaga obserwacji przez całe życie.

Powikłania

• Powikłania neurologiczne
  • niedowład kończyn dolnych
  • wodogłowie
  • padaczka.
• Skóra
  • odleżyny.
• Wady ortopedyczne
  • deformacje kończyn dolnych.
  • skolioza
  • dysplazja stawu biodrowego.
• Urologiczne
  • porażenie i dysfunkcja pęcherza moczowego
  • nietrzymanie moczu
  • nawracające zakażenia układu moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek i ostatecznie zaburzenia czynności nerek.
• Zgon
  • Najczęstszą przyczyną zgonu jest niewydolność nerek w wyniku nawracającego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Rokowanie

• Śmiertelność wśród młodych pacjentów z rozszczepem kręgosłupa w wieku 5–30 lat wynosi około 1% rocznie.²⁵
• Śmiertelność jest najwyższa u pacjentów z wyżej zlokalizowanymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego.²⁵
• Jakość zdrowia pogarsza się w okresie między okresem dojrzewania a młodą dorosłością, prawdopodobnie z powodu trudności w przejściu do opieki zdrowotnej dla dorosłych.²⁵
• Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia objawów depresyjnych i lęku.²⁵

Przepuklina oponowa-rdzeniowa

• Około 75% pacjentów z przepukliną oponowo-rdzeniową dożywa wczesnej dorosłości.²⁶
• Długoterminowe wyniki różnią się znacznie w zależności od lokalizacji przepukliny oponowo-rdzeniowej, obecności wodogłowia i nasilenia wady rozwojowej Arnolda-Chiariego II.²⁶

Dalsze postępowanie

• Informacje ogólne
  • Pacjenci wymagają opieki ze strony interdyscyplinarnego zespołu.¹
  • Lekarze rodzinni mogą przeprowadzać rutynowe kontrole stanu zdrowia i wspierać rodziny poprzez doradztwo.
• Po okresie noworodkowym
  • Konieczne jest ciągłe monitorowanie układu nerwowego, moczowego i mięśniowo-szkieletowego.
  • Należy przeprowadzać rutynowe pomiary obwodu głowy.
  • Należy regularnie pytać o objawy neurologiczne, w tym występowanie drgawek.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Rozszczep kręgosłupa.
• Kwas foliowy i ciąża.

Ilustracje

Spina bifida occulta zwykle przebiega bezobjawowo. Może być widoczny worek skórny, w niektórych przypadkach wyraźne owłosienie nad wadą, ewentualnie pigmentacja, naczyniaki lub tłuszczak wielkości wady.