Content

Informacje ogólne

Definicja

• Jest to ostre, samoistnie ustępujące ogólnoustrojowe zapalenie małych i średnich tętnic przebiegające z wysoką gorączką (>38 st. C) o nieznanej przyczynie. Prawdopodobieństwo wykształcenia się tętniaka naczyń wieńcowych u nieleczonego pacjenta wynosi 20–25%. W przypadku leczenia rokowanie jest jednak dobre.¹
• Choroba została po raz pierwszy opisana w Japonii w 1967 roku przez Tomisaku Kawasakiego.
• Zaliczana jest do schorzeń reumatologicznych i klasyfikowana jako zapalenie naczyń.^1-2
• Chorobę rozpoznaje się na podstawie kryteriów klinicznych.

Częstość występowania

• Wiek
  • dzieci w wieku od 3 miesięcy do 12 lat
  • 85% dzieci ma mniej niż 5 lat.¹
  • Opisano pojedyncze przypadki u dorosłych.
• Zapadalność
  • W Europie choroba ta występuje rocznie u ok. 9 na 100 000 dzieci poniżej 5. roku życia.
  • W Japonii zapadalność wynosi 322 na 100 000 dzieci poniżej 5. roku życia.³
• Pora roku
  • wahania sezonowe ze szczytami zimą i wiosną oraz występowanie podobne do epidemii.
• Rozkład geograficzny
  • Choroba występuje najczęściej u dzieci pochodzenia azjatyckiego, nieco rzadziej u dzieci pochodzenia afrykańskiego, a najrzadziej u dzieci pochodzenia europejskiego. Jednak zapadalność w zachodnich krajach uprzemysłowionych rośnie.⁴

Etiologia i patogeneza

• Dokładna etiologia jest nieznana, a patogeneza prawdopodobnie wieloczynnikowa. Wiele wskazuje na to, że chorobę Kawasakiego wyzwalają zakażenia.^4-6
  • Prawdopodobny czynnik zakaźny, wnika przez drogi oddechowe inicjując reakcję, która aktywuje limfocyty, cytokiny i proteinazy, a w szczególności czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α), interleukiny 1, 4 i 6 oraz metaloproteinazy macierzy (MMP3 i MMP9)⁷. Uważa się, że oligoklonalne komórki plazmatyczne IgA odgrywają kluczową rolę w kaskadzie prowadzącej do zapalenia tętnic wieńcowych.
  • Ta aktywacja powoduje zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie tętnic oraz, z powodu martwicy włóknikowej wewnętrznej błony sprężystej, rozwój słabego punktu w ścianie naczynia, co predysponuje je do tworzenia tętniaka w wyniku inwazji neutrofili.⁶
  • W ciągu tygodni i miesięcy pogrubienie ścian tętniaków wieńcowych może prowadzić do zwężenia i tworzenia się skrzepu, co może skutkować zawałem mięśnia sercowego, pęknięciem, zaburzeniami rytmu związanymi z niedokrwieniem lub zgonem.
  • Nadpłytkowość przyczynia się do zwiększonego ryzyka zakrzepicy.
• Nie udało się wykryć czynnika zakaźnego.
• Zmiany mogą utrzymywać się od kilku tygodni do ponad roku po wystąpieniu choroby.

•  

Czynniki predysponujące

• Ryzyko może być zwiększone, jeśli rodzeństwo już chorowało (chociaż choroba nie jest zaraźliwa).⁴

ICD-10

• M30.3 Zespół śluzówkowo-skórno-węzłowy [choroba Kawasaki].

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł^8-9.
• Brak swoistych badań laboratoryjnych wskazujących na chorobę Kawasakiego.
• Główne kryterium rozpoznaia stanowia objawy kliniczne - gorączka utrzymująca się przez co najmniej 5 dni — plus —
• 4 z 5 poniższych objawów:
  1. obustronne niewysiękowe zapalenie spojówek
  2. rumieniowa, polimorficzna wysypka na ciele
  3. powiększenie węzłów chłonnych szyjnych
  4. zmiany w błonach śluzowych jamy ustnej i gardła z rumieniem (język truskawkowy), pęknięcia i/lub strupy na wargach
  5. rumieniowe zmiany na dłoniach i stopach ze stwardnieniami i obrzękiem i ew. łuszczeniem. 
• Niepełna choroba Kawasakiego powinna być brana pod uwagę u dzieci z gorączką trwającą ≥5 dni i spełniających dwa lub trzy główne kryteria. Występuje częściej u młodszych niemowląt i starszych dzieci.^6,10
  • Dlatego, jeśli niemowlę poniżej 6. miesiąca życia ma przedłużającą się gorączkę trwającą ponad 7 dni, ważne jest wykonanie echokardiogramu w celu wykluczenia choroby (wyluczenie tętniaka w naczyniach wieńcowych).¹⁰

Diagnostyka różnicowa

• Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci (MIS-C), zwiększona zapadalność związana z COVID-19. ¹¹
• Gorączka o nieznanej przyczynie. 
• Posocznica.
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
• Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów.
• Płonica.
• Reakcja skórna wywołana przez leki.
• Zespół wstrząsu toksycznego.
• Rumień wielopostaciowy.
• Gronkowcowy zespół oparzeniowy skóry (SSSS).
• Toczeń rumieniowaty układowy.

Wywiad lekarski

• Objawy i odchylenia w badaniach laboratoryjnych rozwijają się w ciągu pierwszych 10 dni choroby, następnie u większości dzieci objawy ustępują samoistnie.¹
• Gorączka trwająca dłużej niż 5 dni
  • nieustępująca po zastosowaniu antybiotykoterapii
  • często słabo reagująca na działanie leków przeciwgorączkowych.

Inne objawy towarzyszące:

• Bóle stawów.
• Biegunka, ból brzucha.
• Ból głowy i uszu.
• Drażliwość.

Badanie przedmiotowe

• Choroba rozpoczyna się od ostrej gorączki, w kolejnych dniach mogą wystąpić następujące objawy (patrz także Kryteria diagnostyczne):
  • obustronne, niewysiękowe zapalenie spojówek u 90% pacjentów
  • rumieniowa, polimorficzna wysypka na ciele — zwykle plamisto-grudkowa
  • powiększenie węzłów chłonnych szyjnych (może być jednostronne)
  • zmiany w jamie ustnej
    • „lakierowane” usta, spierzchnięte wargi
      

      Choroba Kawasakiego
    • rumień w jamie ustnej i gardle, często truskawkowy język
  • rumieniowe zmiany na dłoniach i stopach z obrzękiem
    • Występuje głównie na dłoniach i podeszwach stóp, złuszczając się po ok. 2 tygodniach.
    • Typowe są poprzeczne fałdy paznokci po 2–3 miesiącach.
  • Możliwe złuszczanie w okolicy krocza.
• Tętniaki w tętnicach wieńcowych
  • Rozwijają się u około 25% nieleczonych pacjentów.

Objawy powiązane z chorobą Kawasakiego

• Skrajna drażliwość, zwłaszcza u małych dzieci.
• Ból stawów, zapalenie stawów: względnie rzadko.
• Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: ból głowy, sztywność karku
• Zapalenie osierdzia.
• Ból brzucha, biegunka, zaburzenia czynności wątroby/żółtaczka.
• Sterylny ropomocz, białkomocz.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Wyniki badań laboratoryjnych są nieswoiste i niediagnostyczne. Następujące wyniki mogą być związane z chorobą Kawasakiego:
• leukocytoza z przesunięciem w lewo
• podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP), na poziomie jak w zakażeniu bakteryjnym
• normocytarna i normochromiczna niedokrwistość
• Nadpłytkowość może wystąpić po upływie okresu 1–2 tygodni.
• U ok. 40% pacjentów występują zmiany parametrów wątrobowych:
• podwyższona  aktywność ALT 
• obniżone stężenie albumin w surowicy (<3 g/dl). 
• Mocz
  • sterylny ropomocz (leukocyty >10 WPW), białkomocz.

Diagnostyka specjalistyczna

• EKG
  • Zaburzenia przewodzenia, objawy niedokrwienia, ostry zawał mięśnia sercowego.
• Echokardiografia
  • Może wskazywać na zmiany w naczyniach wieńcowych (tętniaki).
• RTG klatki piersiowej
  • stan zapalny płuc.
• Ewentualnie koronarografia, angiografia RM.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby, skierowanie do pediatry lub hospitalizacja.
• Skierowanie niemowląt w wieku poniżej 6. m. ż. z trwającą dłużej niż 6 dni gorączką o nieustalonej przyczynie.
• American Heart Association opublikowało w 2017 roku algorytm postępowania u pacjentów spełniających 2 lub 3 główne kryteria, który obejmuje badania laboratoryjne i echokardiogram w celu postawienia diagnozy:^6,12
  • Jeśli stężenie białka C-reaktywnego (CRP) wynosi <30 mg/l, a OB <40 mm/h, należy codziennie monitorować pacjenta.
  • Jeśli gorączka ustąpi i wystąpi złuszczanie skóry, należy wykonać echokardiogram i rozpocząć leczenie w przypadku wykrycia tętniaków.
  • Jeśli stężenie CRP >30 mg/l (285 nmol/l) i/lub OB >40 mm/h, należy wykonać echokardiogram.
• Aby spełnić kryteria niepełnej choroby ketonowej (KD), rozpocząć leczenie i wykonać echokardiogram, muszą być spełnione co najmniej 3 z poniższych kryteriów⁶:
  • niskie stężenie Hb w stosunku do wieku
  • liczba białych krwinek (WBC) >15 000/mm
  • liczba płytek krwi (PLT) >450 000/mm
  • Stężenie albumin w surowicy <3 g/dl
  • podwyższona aktywnośc aminotransferazy alaninowej (ALT)
  • liczba białych krwinek w moczu <10 w polu widzenia (WPW) pod duzym powiększeniem.

Leczenie

Cele leczenia

• Minimalizowanie ryzyka poważnych powikłań, takich jak tętniaki tętnic wieńcowych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wymagana jest hospitalizacja.
• Standardowe leczenie polega na dożylnym podawaniu immunoglobulin w połączeniu z ASA (ew. klopidogrel lub dipirydamol w przypadku nietolerancji ASA i u dzieci)⁶
• Immunoglobuliny podawane dożylnie (IVIG)
  • Skuteczne u ok. 85% dzieci⁴
  • Powodują szybką poprawę objawów z brakiem gorączki w ciągu 1–2 dni.
  • Zmniejszają ryzyko powikłań wieńcowych.
    • Ryzyko wystąpienia tętniaków tętnic wieńcowych zmniejsza się z 25% do mniej niż 5%.⁴
• W przypadku niepowodzenia leczenia można rozważyć dodatkowe podanie glikokortykosteroidów.⁴
  • Niespójne wyniki badań.
• Podejmowano próby stosowania statyn i antagonistów receptora angiotensynowego (sartanów) ze względu na ich immunomodulujące (statyny) i antyproliferacyjne (sartany) działanie.^13-14
  • Brak badań potwierdzających z całą pewnością zasadność takiego postępowania.

Leczenie farmakologiczne

Faza ostra

• Immunoglobuliny 2 g/kg m.c. jako dawka początkowa przez 10-12 godzin.⁶
• U dzieci z chorobą Kawasakiego leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia tętniaków tętnic wieńcowych w ciągu pierwszych 30 dni.
• Jeżeli pacjenci słabo reagują na leczenie, tzn. jeśli utrzymuje się gorączka, po 48 godzinach można powtórzyć podanie immunoglobulin.
  • Jeśli spodziewana jest słaba odpowiedź na immunoglobuliny, wskazane może być dodatkowe podanie cyklosporyny.¹⁵
• Kwas acetylosalicylowy
• Działanie przeciwzapalne i przeciwzakrzepowe.
• W fazie ostrej (łącznie z IVIG): 80–100 mg/kg m.c. na dobę w 4 dawkach (co 6 h).⁶
• Przy braku ustąpienia gorączki trwającego min. 48 h, należy kontynuowac podawanie ASA w dawce zmniejszonej do 3-5 mg/kg m.c. na dobę.⁶ 
  • Wyniki badań sugerują, że niższe dawki (<10 mg/kg m.c. na dobę) mają równoważny efekt do wyższych.¹⁶
• Trwają dyskusje na temat czasu leczenia.¹⁷
• Glikokortykosteroidy
• Można zastosować w przypadku niepowodzenia terapii immunoglobulinami.^4,18
• Uzupełniające leczenie glikokortykosteroidami skraca przebieg choroby i zmniejsza ryzyko powikłań wieńcowych.^19-23
• Infliksimab, anakinra, etanercept^7,10,12,24
  • W badaniach wykazano obniżenie markerów stanu zapalnego (głównie TNF-alfa) i zmniejszenie espresji makrofagów u pacjentów opornych na IVIG oraz skrócenie czasu trwania gorączki.
  • Brak wyraźnego wpływu na powstawanie tętniaków w tętnicach wieńcowych.
• Etap rekonwalescencji: po 14 dniach choroby pacjenci bez gorączki
  • kwas acetylosalicylowy w dawce początkowej od 3 do 5 mg/kg m.c. dziennie przez 6–8 tygodni po wystąpieniu choroby
    • działanie przeciwzakrzepowe.
• Ostry zawał mięśnia sercowego
  • leczenie fibrynolityczne.

Długotrwałe leczenie pacjentów z zajęciem naczyń wieńcowych

• Brak zajęcia naczyń lub przemijające zajęcie naczyń wieńcowych, które ustępuje w ostrej fazie choroby.
  • brak leczenia farmakologicznego po pierwszych 6–8 tygodniach
  • brak ograniczeń aktywności fizycznej po 6–8 tygodniach
  • kontrola co 3 do 5 lat z oceną czynników ryzyka chorób układu krążenia.
  • Nie są wymagane żadne badania inwazyjne.
• Izolowane tętniaki wieńcowe o średnicy od małej (<5 mm) do średniej (5–8 mm)
  • długotrwałe leczenie kwasem acetylosalicylowym, 3–5 mg/kg m.c./dobę do czasu udokumentowanego zmniejszenia tętniaków
  • dzieci <11 lat
    • brak ograniczenia aktywności fizycznej po 6–8 tygodniach
    dzieci >11 lat
    • ewentualnie ograniczenia w zależności od wyników badań kardiologicznych (próba wysiłkowa EKG, scyntygrafia mięśnia sercowego)
  • coroczna kontrola kardiologiczna
  • Badania inwazyjne, jeśli jest to uzasadnione kardiologicznie.
• Jeden lub więcej dużych tętniaków (>8 mm) lub wiele małych lub średnich tętniaków bez niedrożności
  • Leczenie długoterminowe kwasem acetylosalicylowym (3–5 mg/kg m.c./dobę) i warfaryną.
  • Ze względu na ryzyko krwawienia nie zaleca się uprawiania sportów kontaktowych.
    • Dalsze ograniczenia w zależności od testów wysiłkowych.
  • Kontrola kardiologiczna co 6 miesięcy.
  • Koronarografia, jeśli jest to uzasadnione kardiologicznie.
• Zwężenia naczyń wieńcowych
  • Leczenie długoterminowe kwasem acetylosalicylowym (3–5 mg/kg m.c./dobę).
  • Ze względu na ryzyko krwawienia nie zaleca się uprawiania sportów kontaktowych.
    • Dalsze ograniczenia w zależności od testów wysiłkowych
  • Kontrola kardiologiczna co 6 miesięcy.
  • Koronarografia, jeśli jest to uzasadnione kardiologicznie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Objawy i wyniki badań klinicznych rozwijają się w ciągu pierwszych 10 dni choroby, a następnie u większości dzieci ustępują samoistnie.¹
• Choroba ma zwykle łagodny przebieg i ustępuje samoistnie, ale może też prowadzić do poważnych powikłań kardiologicznych.
• Leczenie immunoglobulinami znacznie poprawiło rokowanie.
  • Szczepienia żywą szczepionką należy po leczeniu immunoglobulinami wstrzymać na 11 miesięcy.

Powikłania

• Powstawanie tętniaków
  • Głównym powikłaniem jest powstawanie tętniaków, zwłaszcza w tętnicach wieńcowych.
  • Występuje to u około 1/4 nieleczonych pacjentów.
  • Tętniaki często tworzą się w okresie od 2. do 4. tygodnia.
  • Bez odpowiedniego leczenia tętniaki występują w 20–25% przypadków, a zawały serca – w 1,2% przypadków. Leczenie zmniejsza odsetek tętniaków do mniej niż 5%.^4,25
• Niewydolność zastawki serca
  • Jest rzadkim powikłaniem.

Rokowanie

• Rokowanie znacznie się poprawiło w ostatnich latach, a śmiertelność wynosi obecnie mniej niż 0,5%.
• Nawroty są rzadkością.⁴

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Zwykle łagodny przebieg choroby przy odpowiednim leczeniu, ale potencjalnie możliwy powikłany przebieg; dlatego konieczna jest uważna obserwacja.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Choroba Kawasakiego.

Ilustracje