Informacje ogólne

Definicja

• Refluks żołądkowo-przełykowy to cofanie się treści żołądkowej do przełyku z wymiotami lub bez nich. Jest to do pewnego stopnia fizjologiczne, zwłaszcza u niemowląt, i dlatego nie zawsze należy go uważać za chorobę.^1-4
• Choroba refluksowa przełyku (Gastro Esophageal Reflux Disease - GERD, ) występuje, gdy treść żołądkowa cofa się do przełyku i ewentualnie dróg oddechowych, powodując niepokojące objawy i powikłania, takie jak np. zapalenie przełyku.
• Szczególnie u niemowląt i małych dzieci często trudno jest wyznaczyć granicę między „refluksem“ a „chorobą refluksową“.¹

Częstość występowania

• Refluks żołądkowo-przełykowy z ulewaniem po posiłkach jest bardzo powszechny u niemowląt i nie jest uznawany za chorobę, jeśli nie występują dodatkowe dolegliwości i sygnały alarmowe. Zwykle ustępuje w ciągu pierwszego roku życia bez specjalnego leczenia.⁴
• Objawy refluksu występują u około 40–60% niemowląt. U 90–95% dzieci w wieku ok. 1. roku życia objawy już nie są obecne.^4-6
• Szczególnie często na refluks żołądkowo-przełykowy chorują dzieci z chorobami neurologicznymi lub zaburzeniami rozwojowymi, dzieci urodzone przedwcześnie i z chorobami płuc, takimi jak mukowiscydoza.¹
• U starszych dzieci częstość występowania objawów refluksu wynosi 2–8%.⁷

Etiologia i patogeneza

• Patogeneza refluksu żołądkowo-przełykowego jest wieloczynnikowa.
• Głównym czynnikiem jest osłabiony, niedojrzały dolny zwieracz przełyku (lower esophageal sphincter — LES).
• Spadek częstości cofania się treści pokarmowej, ulewania i wymiotów wraz z wiekiem dziecka można wytłumaczyć dojrzewaniem i rozwojem dolnego zwieracza przełyku oraz górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Inne czynniki przyczyniające się do refluksu żołądkowo-przełykowego to zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, rozdęcie żołądka (np. w wyniku spożycia zbyt obfitego posiłku), przepuklina rozworu przełykowego, opóźnione opróżnianie przełyku lub żołądka oraz zaburzenia perystaltyki przełyku.
• Związek między refluksem żołądkowo-przełykowym a objawami ze strony układu oddechowego u dzieci nie został jeszcze ostatecznie wyjaśniony. Podejrzewa się, że objawy ze strony układu oddechowego mogą być spowodowane refluksem, ale także dyskutuje się, czy refluks może być konsekwencją chorób układu oddechowego, takich jak astma.^8-10

Czynniki predysponujące

• Choroby neurologiczne lub zaburzenia rozwojowe.
• Wcześniactwo.
• Zaburzenia płucne, takie jak mukowiscydoza.
• Dodatni wywiad rodzinny.
• Nadwaga
• Przepuklina rozworu przełykowego.
• (Operowane) wrodzone wady rozwojowe, takie jak atrezja przełyku lub przepuklina przeponowa.
• Leki (np. antagoniści wapnia, benzodiazepiny).^1,4,11

ICD-10

• K20 Zapalenie przełyku.
• K21 Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa.
  • K21.0 Refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku.
  • K21.9 Zarzucanie żołądkowo-przełykowe bez zapalenia przełyku.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Refluks żołądkowo-przełykowy to cofanie się treści żołądkowej do przełyku z ulewaniem i wymiotami lub bez nich.^1-4 
• Choroba refluksowa przełyku to sytuacja, w której dochodzi do cofania się treści żołądkowej do przełyku i ewentualnie dróg oddechowych, co powoduje niepokojące objawy i powikłania, takie jak zapalenie przełyku.
• Niemowlęta i małe dzieci
  • Szczególnie u niemowląt i małych dzieci często trudno jest wyznaczyć granicę między „refluksem“ a „chorobą refluksową“.¹
  • Początek zwykle po 2. i przed 8. tygodniem życia.⁴
  • Możliwe objawy u niemowląt obejmują:
    • ulewanie i wymioty
    • drażliwość i częsty płacz.¹
  • Fizjologiczny refluks i sporadyczne wymioty są jednak powszechne u niemowląt i często nie są uznawane za chorobę.¹
  • U niemowląt i małych dzieci nie występują typowe objawy, na podstawie których można wiarygodnie rozpoznać chorobę.
• Starsze dzieci i dorośli
  • typowe objawy
    • zgaga
    • uczucie pieczenia w gardle
    • zarzucanie i wymioty kwaśną treścią.
  • U dzieci i młodzieży w wieku 12 lat i starszych objawy są na tyle typowe, że wstępnie chorobę można rozpoznać na podstawie objawów podobnych jak u dorosłych (czułość i swoistość 60–70%).
• 24-godzinna pH-metria z impedancją jest złotym standardem w diagnostyce choroby refluksowej przełyku u dzieci.

Diagnostyka różnicowa

• Niedrożność jelit
  • przerostowe zwężenie odźwiernika
  • malrotacja jelit ze skrętem
  • wgłobienie
  • choroba Hirschsprunga
  • połknięcie ciała obcego
  • przepuklina uwięźnięta.
• Inne choroby przewodu pokarmowego
  • alergia/ nietolerancja pokarmowa, zwłaszcza alergia na mleko krowie, celiakia
  • achalazja
  • gastropareza
  • zapalenie żołądka i jelit
  • choroba wrzodowa żołądka i jelit
  • eozynofilowe zapalenie przełyku
  • przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  • zapalenie trzustki
  • zapalenie wyrostka robaczkowego
  • zaburzenia wątroby.
• Zaburzenia neurologiczne
  • wodogłowie
  • krwiak podtwardówkowy
  • krwotok wewnątrzczaszkowy
  • masa wewnątrzczaszkowa.
• Nefrologiczne
  • niedrożność dróg moczowych
  • niewydolność nerek.
• Kardiologiczne
  • niewydolność serca
  • wrodzone wady serca
• Zakażenia
  • posocznica/ zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
  • zakażenie układu moczowego
  • zakażenia układu oddechowego
  • zapalenie ucha środkowego
  • zapalenie wątroby.
• Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne
• Inne
  • choroby czynnościowe
  • przeniesiony zespół Münchhausena
  • znęcanie się nad dzieckiem lub zaniedbanie
  • wymioty prowokowane przez samego pacjenta
  • zatrucia.⁴

Wywiad lekarski

• Szereg bardzo nieswoistych objawów, takich jak ulewanie, wymioty, drażliwość i częsty płacz, które często występują zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, zwykle nie sa uznawane za patologiczne, jednak można interpretować je jako możliwe objawy refluksu i GERD, co utrudnia rozpoznanie choroby.¹
• Chociaż u niemowląt i małych dzieci objawy są bardzo nieswoiste, u starszych dzieci i nastolatków coraz bardziej przypominają objawy dorosłych, co upraszcza kliniczne podejrzenie rozpoznania.
• Ważne jest, aby wykluczyć możliwe inne poważne choroby i możliwe do uniknięcia niebezpieczne przebiegi w ramach diagnostyki różnicowej, a także rozpoznać powikłania choroby refluksowej przełyku.¹
• Możliwe objawy choroby refluksowej przełyku:
  • ulewanie z wymiotami lub bez nich
  • drażliwość, częsty płacz
  • zahamowanie wzrostu i przyrostu masy ciała
  • odmowa przyjmowania pokarmu
  • zgaga
  • ból w klatce piersiowej
  • bóle nadbrzusza
  • nudności
  • ból gardła
  • krwawe wymioty
  • dysfagia, odynofagia
  • kaszel
  • chrypka
  • skurcz oskrzeli, stridor, astma
  • epizody bezdechu
  • niewyjaśniona niedokrwistość
  • nawracające zapalenia ucha środkowego
  • nawracające zachłystowe zapalenie płuc
  • nadżerki szkliwa zębów
  • zaburzenia snu
  • zespół Sandifera (rzadkie schorzenie charakteryzujące się połączeniem choroby refluksowej, spastycznego kręczu szyi i dystonii).^1,4,10
• Objawy ostrzegawcze wskazujące na powikłania i alternatywne rozpoznania różnicowe:
  • ogólne (choroby układowe, zakażenia)
    • utrata masy ciała
    • apatia
    • bezdechy
    • gorączka
    • silny ból i drażliwość
    • dyzuria 
  • zaburzenia neurologiczne
    • szybki wzrost obwodu głowy, napięte ciemiączko, nocne wymioty (możliwe oznaki zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego)
    • napady drgawek
    • mikro- lub makrocefalia
  • choroby przewodu pokarmowego
    • dysfagia
    • ulewania i wymioty już w okresie 1-2. tygodnia życia 
    • ulewania i wymioty z początkiem po 6. miesiącu życia lub utrzymujące się powyżej 12.–18. miesiąca życia 
    • dzieci z atopią lub profilem ryzyka atopii (oznaki alergii pokarmowej lub powiązanych schorzeń)
    • uporczywe, chlustające wymioty (wskazujące na przerostowe zwężenia odźwiernika u dzieci w wieku do 2 miesięcy)
    • wymioty żółcią (wskazujące na niedrożność jelit, np. chorobę Hirschsprunga, atrezję jelita, skręt jelit lub wgłobienie)
    • krwawe wymioty lub smoliste stolce (oznaka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, np. GERD lub choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy)
    • przewlekła biegunka (możliwa oznaka alergii pokarmowej lub przewlekłej zapalnej choroby jelit)
    • krwawienie z odbytu (np. bakteryjne zapalenie żołądka i jelit, nieswoiste zapalenie jelit, wgłobienie i alergie pokarmowe)
    • rozdęcie brzucha/ obrona mięśniowa, silny lub oporny na leczenie ból brzucha (wskazujące na ostrą chorobę jamy brzusznej, niedrożność jelit, nieprawidłowości anatomiczne lub zaburzenia perystaltyki).^1,4
• Inne istotne pytania w wywiadzie
  • czynniki ryzyka
  • postęp w zakresie wzrostu i przybierania na wadze
  • wiek w momencie wystąpienia objawów
    • Fizjologiczny refluks u niemowląt rzadko rozpoczyna się przed 1.–2. tygodniem życia lub po 6. miesiącu życia i rzadko utrzymuje się dłużej niż 12 miesięcy.
    • Zwykle pojawia się między 2. a 8. tygodniem życia.^1,4
  • częstość i czas występowania objawów (Bezpośrednio po posiłku? W nocy?)
  • Przy ulewaniu i wymiotach — czy składniki pokarmu zostały już strawione?
  • odżywianie i nawyki żywieniowe
    • ew. karmienie piersią lub mlekiem modyfikowanym
    • ilość, częstość i czas trwania picia/ karmienia/ jedzenia
    • ew. rodzaj mleka modyfikowanego i sposób jego przygotowania
    • ew. jakość karmienia piersią, problemy z karmieniem piersią
  • alergie pokarmowe
  • zaburzenia atopowe
  • refluks żołądkowo-jelitowy, zaburzenia atopowe i alergie w wywiadzie rodzinnym
  • narażenie na dym tytoniowy
  • środki i terapie już podjęte.^1,4

Niemowlęta z częstym ulewaniem i wymiotami

• Dokładny wywiad lekarski, badanie, skupienie się na możliwych sygnałach ostrzegawczych.
• U niemowląt i małych dzieci nie występują typowe objawy, na podstawie których można wiarygodnie rozpoznać GERD.
• Fizjologiczny refluks i sporadyczne wymioty są powszechne u niemowląt. Z reguły dolegliwości te zmniejszają się w ciągu pierwszego roku życia, a następnie ustają.
• W większości przypadków refluks jest łagodny i nie wymaga dalszej diagnostyki ani leczenia farmakologicznego, jeśli dziecko jest zdrowe, nie ma objawów ostrzegawczych i rozwija się prawidłowo.
• Trudności diagnostyczne występują często w przypadku dzieci w dobrym stanie ogólnym i prawidłowym rozwojem, które często płaczą, są rozdrażnione i czasami wymiotują.
• Refluks bez wymiotów i ulewania u niemowląt występuje rzadko.
• Jeśli objawy pojawiają się przed 2. tygodniem życia lub dopiero po 6. miesiącu życia lub utrzymują się po 1. roku życia, bardziej prawdopodobne jest alternatywne rozpoznanie. W tym przypadku konieczna jest dalsza diagnostyka lub skierowanie do specjalisty.^1,3-4

Starsze dzieci

• U dzieci i młodzieży w wieku powyżej 12 lat objawy coraz bardziej przypominają te występujące u dorosłych z poposiłkową zgagą, uczuciem pieczenia wzdłuż przełyku aż do gardła i cofaniem się treści żołądkowej. 
• W tej grupie wiekowej objawy są na tyle typowe, że chorobę można wstępnie rozpoznać na podstawie dolegliwości podobnych jak w przypadku dorosłych.¹

Objawy pozaprzełykowe

• Różne objawy pozaprzełykowe, takie jak kaszel, chrypka, skurcz oskrzeli, stridor i astma są związane z refluksem żołądkowo-przełykowym, ale nie jest jasne, czy istnieje związek przyczynowy z chorobą refluksową.
• Przegląd Cochrane z 2011 roku nie wykazał związku między przewlekłym kaszlem u dzieci a chorobą refluksową przełyku. Leczenie inhibitorami pompy protonowej nie wydaje się mieć istotnego wpływu na objawy^1,9,12.

Badanie przedmiotowe

• Badanie przedmiotowe rzadko dostarcza wyników istotnych dla rozpoznania.
• Mogą występować czynniki predysponujące, takie jak np. nadwaga.
• Kliniczne objawy pozaprzełykowe mogą być zauważalne, np. w postaci uszkodzenia szkliwa zębów, zapalenia gardła lub skurczu oskrzeli.
• Jednak pełne badanie przedmiotowe dziecka ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania sygnałów alarmowych w przypadku powikłań i alternatywnych rozpoznań.
• Szczególnie ważne są:
  • ogólny stan fizyczny (Ospałość? Ból? Drażliwość?)
  • parametry wzrostu (Zahamowanie wzrostu i przyrostu masy ciała? Utrata masy ciała? Obwód głowy?) 
  • ew. parametry życiowe
  • oznaki zakażenia (np. gorączka, ogólny stan fizyczny, ocena gardła, uszu i skóry, osłuchiwanie serca, płuc i jamy brzusznej, stan węzłów chłonnych)
  • palpacyjne badanie jamy brzusznej (rozdęcie, obrona mięśniowa, perystaltyka, ew. badanie per rectum)
  • objawy niedokrwistości (bladość skóry i spojówek)
  • Stan uzębienia, nadżerki? 
  • w razie potrzeby badanie neurologiczne (Nieprawidłowości neurologiczne, napięte ciemiączko?).¹

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie istnieją badania laboratoryjne umożliwiające wykrycie GERD.
• Biomarkery, takie jak np. pepsyny w ślinie, rozważano jako markery GERD u dzieci, ale nie są zalecane w diagnostyce ze względu na ich niską czułość i swoistość.¹
• Morfologia krwi, ewentualnie z poziomem żelaza może pomóc wykryć niedokrwistość. Warto wykonać także dalsze badania laboratoryjne, jeśli podejrzewa się alternatywne rozpoznanie.
• Jeśli podejrzewa się krwawienie z przewodu pokarmowego, ew. badanie pod kątem obecności krwi w stolcu.
• Diagnostyka Helicobacter pylori nie jest konieczna w przypadku GERD.
• Empiryczne leczenie inhibitorami pompy protonowej
  • Nie powinno być stosowana u niemowląt i małych dzieci, ponieważ objawy są zbyt niespecyficzne.¹
  • U starszych dzieci (od ok. 12. roku życia), podobnie jak u dorosłych, z typowymi objawami zgagi i brakiem sygnałów alarmowych, chorobę można początkowo rozpoznać wyłącznie na podstawie badania przedmiotowego i poprowadzić terapię empiryczną przez 4–8 tygodni.¹
    • Poprawa objawów wskazuje na obecność GERD.
    • Z klinicznego punktu widzenia terapia próbna jest pragmatyczna, ale jako procedura testowa ma ograniczoną wartość diagnostyczną (czułość około 70–80%, swoistość około 45–55% u dorosłych).¹³
    • Jeśli objawy są nietypowe, należy najpierw przeprowadzić dalszą diagnostykę. Pacjenci z nietypowymi objawami lub objawami czysto pozaprzełykowymi gorzej reagują na terapię IPP. Dlatego też „diagnostyczne”  leczenie empiryczne jest kontrowersyjne w tej grupie pacjentów.^1,12
    • W przypadku braku odpowiedzi na leczenie lub nawrotu choroby po zakończeniu leczenia należy wykonać endoskopię lub dalszą diagnostykę

Diagnostyka specjalistyczna

• Dalsza diagnostyka służy potwierdzeniu podejrzewanego rozpoznania, określeniu alternatywnych rozpoznań i możliwych powikłań refluksu żołądkowo-przełykowego.
• W przypadku wystąpienia sygnałów ostrzegawczych należy niezwłocznie skierować pacjenta do specjalisty lub szpitala.
• 24-godzinna pH-metria z impedancją jest złotym standardem w diagnostyce choroby refluksowej przełyku u dzieci.
  • Jest ona wykonywana przy użyciu elektrody czułej na pH, umieszczonej w przełyku proksymalnie do dolnego zwieracza przełyku, na 24–48 godzin.
  • Dzięki pH-metrii z impedancją, oprócz narażenia na działanie kwasu można zmierzyć także ruchy kęsów i refluks niezawierający kwasu.
  • Podczas pomiaru należy udokumentować objawy pacjenta, co często jest trudne w przypadku dzieci.
  • Czynnikiem komplikującym jest to, że nie zostało ostatecznie wyjaśnione, które wartości są uważane za prawidłowe u dzieci, ponieważ badania na zdrowych dzieciach nie są etycznie uzasadnione.¹
  • Wskazania
    • potwierdzenie refluksu w przypadku klinicznego podejrzenia choroby refluksowej przełyku lub w celu poszukiwania przyczyny zapalenia przełyku  
    • korelacja dolegliwości z epizodami refluksu
    • w przypadku endoskopii niewzbudzającej podejrzeń, rozróżnienie między nienadżerkową chorobą refluksową (nonerosive reflux disease — NERD), nadwrażliwym przełykiem (objawy refluksu fizjologicznego) i czynnościowymi dolegliwościami refluksowymi (objawy bez korelacji ze zdarzeniami refluksowymi)
  • weryfikacja leczenia w przypadku utrzymujących się objawów lub u pacjentów z grupy ryzyka.¹
• Ezofagogastroduodenoskopia (EGD) z ew. biopsją
  • Wymagane znieczulenie ogólne.
  • Badanie ma niewielką wartość w odniesieniu do objawów refluksu, ponieważ GERD często wiąże się z brakiem widocznych zmian lub mikroskopijnymi zmianami błony śluzowej, a zatem prawidłowe wyniki endoskopii nie wykluczają choroby.
  • Jest ona jednak zasadna, jeśli podejrzewa się alternatywne rozpoznania (np. eozynofilowe zapalenie przełyku, chorobę Leśniowskiego-Crohna) i ich powikłania (np. zwężenia) lub celem jest ich wykluczenie.
  • U dzieci z reguły ważne jest wykonanie biopsji błony śluzowej przełyku, ponieważ pomaga to wykryć inne formy zapalenia przełyku, np. eozynofilowe, zakaźne lub przewlekłe zapalenie przełyku.¹
• Manometria przełyku
  • Pomiar ciśnienia wewnątrzprzełykowego przy podejrzeniu zaburzeń czynnościowych mięśni przełyku.
  • Nie ma znaczenia w diagnostyce samego GERD, ale może byc przydatne w diagnostyce i wykluczaniu alternatywnych rozpoznań.
  • Wskazania:
    • podejrzenia zaburzeń perystaltyki przełyku
    • pozycjonowanie elektrody pH w 24-godzinnej pH-metrii
    • przed planowaną operacją przeciwrefluksową.^1,13
• Badania rentgenowskie (np. badanie z barem) i badania ultrasonograficzne nie mogą wykryć refluksu, ale mogą być wskazane w przypadku podejrzenia nieprawidłowości anatomicznych.¹
• Scyntygrafia żołądka nie jest wykorzystywana do wykrywania GERD, ale może być stosowana np. przy podejrzenia zaburzeń opróżniania żołądka.¹

Wskazania do skierowania do specjalisty/ hospitalizacji

• Przy objawach ostrzegawczych, takich jak np. utrata masy ciała lub zahamowanie przyrostu masy ciała.
• W przypadku podejrzenia innego rozpoznania lub w celu wykluczenia rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej.
• W przypadku braku odpowiedzi na podjęte wstępne leczenie (dieta, styl życia, ewentualnie również empiryczna terapia inhibitorami pompy protonowej u starszych dzieci).
• Jeśli przerwanie leczenia farmakologicznego wywołuje nawrót choroby.
• U niemowląt, u których objawy wystąpiły przed 2. tygodniem życia, po 6. miesiącu życia lub utrzymywały się po 12. miesiącu życia.^1,4

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Początkowo leczenie polega na dostosowaniu diety lub sposobu karmienia i podjęciu innych środków związanych ze stylem życia. 
• U niemowląt objawy często ustępują w pierwszym roku życia niezależnie od leczenia, więc niemowlęta w stanie ogólnym dobrym, które dobrze się rozwijają i nie mają objawów ostrzegawczych, zwykle nie wymagają leczenia, nawet jeśli często wymiotują.
• Leczenie empiryczne inhibitorami pompy protonowej, które jest powszechne u dorosłych, nie powinno być prowadzone u niemowląt i małych dzieci ze względu na niepewność diagnostyczną.
• U starszych dzieci i młodzieży od ok. 12. roku życia, jeśli podejrzewa się GERD i nie następuje poprawa po zmianie stylu życia, empiryczna terapia inhibitorami pompy protonowej może być stosowana tak jak u dorosłych. W przypadku braku odpowiedzi po 4–8 tygodniach należy rozważyć dalszą diagnostykę.
• Objawy pozaprzełykowe
  • Nie jest jasne, czy leczenie choroby refluksowej może prowadzić do poprawy objawów astmy.¹²
  • Dzieci z objawami pozaprzełykowymi, takimi jak kaszel, skurcz oskrzeli lub astma, nie powinny być leczone inhibitorami pompy protonowej, jeśli nie występują u nich objawy refluksu lub jeśli w rozpoznaniu nie stwierdzono refluksu żołądkowo-przełykowego.¹

Zalecenia dla pacjentów i rodziców

Niemowlęta

• Niemowlęta z niepowikłanym refluksem nie wymagają interwencji terapeutycznych. Jeśli częstość występowania objawów powoduje znaczny niepokój u dziecka lub opiekunów, należy wprowadzić podstawowe zmiany w sposobie karmienia i innych nawykach związanych ze stylem życia.¹
• Przede wszystkim ilość, czas trwania i częstotliwość karmienia powinny być dostosowane do wieku, aby uniknąć przekarmienia.^1,4
• Zagęszczanie pokarmu dla niemowląt może prowadzić do zmniejszenia ilości ulewania i wymiotów. 
• Jednak liczba epizodów refluksu i związanych z nimi objawów zwykle się nie zmienia.
• Zazwyczaj nie zaleca się przerywania karmienia piersią z powodu objawów refluksu.
• Istnieją specjalne diety antyrefluksowe. Mleko matki można zagęścić np. mączką chleba świętojańskiego.^1,4 
• Eliminacja białka mleka krowiego
  • Alergia na białko mleka krowiego niezależna od IgE może prowadzić do refluksu lub objawów refluksu u niemowląt.
  • U niemowląt z alergią na białka mleka krowiego w wywiadzie lub jeśli wyżej wymienione środki żywieniowe nie przyniosą odpowiedzi po co najmniej 2 tygodniach, należy podjąć próbę leczenia dietą eliminacyjną przez 2–4 tygodnie.
    • Niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym można przestawić na mleko modyfikowane o wysokim stopniu hydrolizy.
    • U niemowląt karmionych piersią podobny efekt można osiągnąć poprzez wyłączenie mleka krowiego z diety matki.¹
  • Późniejszy test prowokacji może potwierdzić związek przyczynowo-skutkowy.
  • Należy go regularnie przeprowadzać, by dowiedzieć się, gdy białko mleka krowiego może być bezpiecznie ponownie wprowadzone do diety.¹
• Pozycje ułożenia dziecka
  • Mimo, że ułożenie dziecka na brzuchu, na boku lub uniesienie górnej części ciała po karmieniu, mogą mieć pozytywny wpływ na refluks u niemowląt w wieku poniżej 1. roku życia, pozycje te nie są zalecane do spania ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nagłej śmierci łóżeczkowej.^1,4

Starsze dzieci i młodzież

• Nie należy zalecać specjalnej diety dla starszych dzieci.
• U starszych dzieci i nastolatków można zalecić środki dotyczące stylu życia, podobnie jak u dorosłych, chociaż ich skuteczność nie jest w pełni potwierdzona. Należą do nich:
  • redukcja masy ciała przy nadwadze
  • podniesienie części łóżka znajdującej się pod głową u pacjentów z objawami nocnymi
  • unikanie późnych posiłków (do 3 godzin przed snem)
  • unikanie pokarmów, które mogą zmniejszać ciśnienie dolnego zwieracza przełyku lub podrażniać błony śluzowe, np. czekolady, kawy, mięty pieprzowej, alkoholu, pikantnych i tłustych potraw, owoców cytrusowych, napojów gazowanych
  • Należy unikać stosowania NLPZ.^1,10

Leczenie farmakologiczne

• Niemowlęta i małe dzieci
  • U niemowląt z niepowikłanym refluksem żołądkowo-jelitowym objawy zwykle ustępują samoistnie lub po zastosowaniu metod niefarmakologicznych, więc farmakoterapia nie jest konieczna.
  • W szczególności zdrowe, dobrze rozwijające się niemowlęta nie powinny być leczone lekami hamującymi wydzielanie kwasu solnego z powodu ulewania lub częstego płaczu i drażliwości.¹
  • U niemowląt i małych dzieci nie należy stosować empirycznej terapii inhibitorami pompy protonowej w przypadku podejrzenia choroby, ale najpierw przeprowadzić dalszą diagnostykę.
• Starsze dzieci i młodzież
  • U starszych dzieci i młodzieży od ok. 12. roku życia, jeśli podejrzewa się GERD i nie następuje poprawa po zmianie stylu życia, przez okres 4–8 tygodni empiryczna terapia inhibitorami pompy protonowej może być stosowana tak jak u dorosłych.
  • W przypadku braku odpowiedzi lub nawrotu należy rozważyć wykonanie endoskopii lub dalszej diagnostyki.
• Wskazania do leczenia farmakologicznego u dzieci
  • U niemowląt wskazanie do farmakoterapii powinno być dokonane przez specjalistów lub po konsultacji z nimi. 
  • Do ewentualnych wskazań zalicza się:
    • znaczące objawy związane z refluksem utrzymujące się pomimo odpowiedniej terapii niefarmakologicznej (u niemowląt dopiero po potwierdzeniu patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego)
    • stwierdzenie powiklań refluksu.
  • Objawy pozaprzełykowe bez refluksu lub z refluksem potwierdzonym diagnostycznie nie stanowią wskazania do leczenia farmakologicznego.¹
• Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego
  • Leczeniem farmakologicznym z wyboru w przypadku patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego jest terapia inhibitorami pompy protonowej.
  • Blokery receptora H2, prokinetyki, leki zobojętniające i alginiany nie powinny być stosowane u dzieci z refluksem.^1,14
• Inhibitory pompy protonowej (IPP)
  • omeprazol
    
    • zatwierdzony od 1. roku życia u dzieci z masa ciała ≥10 kg
    • dawkowanie w wieku od 1 roku do 2 lat (z masą ciała 10–20 kg): 10 mg omeprazolu 1 raz na dobę, dawkę można zwiększyć do 20 mg.
    • dawkowanie od 2. roku życia (od 20 kg masy ciała): 20 mg omeprazolu 1 raz na dobę, dawkę można zwiększyć do 40 mg.
    • Istnieją konkretne zalecenia dotyczące dawkowania w terapii eradykacyjnej Helicobacter pylori.
  • esomeprazol, pantoprazol, dekslansoprazol
    • zatwierdzone do stosowania od 12. r.ż.
  • lanzoprazol, rabeprazol
    
    • Nie zaleca się stosowania u dzieci ze względu na brak danych.
  • Działania niepożądane i ryzyko
    • Typowe działania niepożądane obejmują ból głowy, wysypkę skórną, nudności, biegunkę i zaparcia.
    • Mimo że poważne reakcje niepożądane są ogólnie bardzo rzadkie, IPP wydają się zwiększać u dzieci i dorosłych ryzyko zakażeń, takich jak np. martwicze zapalenie jelit, zapalenie płuc i zakażenia układu oddechowego, posocznica, zakażenia dróg moczowych i zakażenia wywołane przez Clostridioides difficile.
    • Obecnie brak dowodów na występowaniu u dzieci zagrożeń związanych z przyjmowaniem leków stwierdzanych u dorosłych (np. uszkodzenie kości, otępienie, zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe lub uszkodzenie nerek).
    • Jednakże, należy unikać niepotrzebnego i zbyt długiego leczenia IPP u dzieci.¹
• Przy braku odpowiedzi po 4–8 tygodniach optymalnego postępowania niefarmakologicznego i farmakologicznego, należy ponownie rozważyć alternatywne rozpoznania różnicowe.
• Konieczność długotrwałego leczenia powinna być regualrnie weryfikowana.¹

Leczenie chirurgiczne

• U niektórych pacjentów może być uzasadnione postępowanie chirurgiczne.
• Przed operacją należy potwierdzić diagnostycznie refluks i wykluczyć alternatywne rozpoznania.¹
• Do ewentualnych wskazań zalicza się: 
  • niepowodzenie leczenia zachowawczego lub uporczywy brak przestrzegania zaleceń
  • uzależnienie od długotrwałej farmakoterapii
  • oporne na leczenie, ciężkie powikłania, takie jak nawracający refluks płucny z zachłyśnięciami
  • choroby przewlekłe o wysokim ryzyku powikłań związanych z GERD (np. zaburzenia neurologiczne, mukowiscydoza).¹ 
• Laparoskopowa fundoplikacja Nissena jest zwykle metodą chirurgiczną z wyboru.¹
• Możliwe powikłania obejmują pooperacyjną dysfagię (zwykle ustępującą samoistnie), wzdęcia/odbijanie, wczesne uczucie sytości, zwiększona aspiracja treści spowodowana zastojem w przełyku i niepowodzeniem leczenia.¹
• Chociaż istnieje niewiele danych dotyczących dzieci, wskaźnik powodzenia w zakresie remisji objawów refluksu wydaje się być dobry i wynosi około 85%. Wskaźnik ponownych interwencji chirurgicznych wynosi 5–10%.¹
• W przypadku objawów pozaprzełykowych wskaźniki skuteczności są bardzo niskie.¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Z nielicznymi wyjątkami choroba ma łagodny przebieg i mija samoistnie. Dotyczy to zwłaszcza dzieci w wieku niemowlęcym.

Powikłania

• Zapalenie przełyku.
• Zachłystowe zapalenie płuc.
• Objawy ze strony układu oddechowego.
• Epizody bezdechu.
• Zahamowanie wzrostu i przyrostu masy ciała.
• Erozja szkliwa zębów.
• Zwężenia przełyku.
• Przełyk Barretta.
• Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Nawracające zapalenie ucha środkowego.^1,7

Rokowanie

• U większości dzieci choroba ma łagodny przebieg i ustępuje bez leczenia lub po wdrożeniu postępowania niefarmakologicznego.
• W 90% przypadków, szczególnie u niemowląt, objawy ustępują przed ukończeniem 12. miesiąca życia.
• Przebieg jest często bardziej problematyczny u pacjentów z przewlekłymi chorobami podstawowymi, takimi jak zaburzenia neurorozwojowe, u wcześniaków, pacjentów z ciężkimi chorobami płuc, takimi jak mukowiscydoza lub wrodzonymi wadami rozwojowymi (np. atrezja przełyku).¹

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Choroba refluksowa (zgaga).

Ilustracje

Refluksowe zapalenie przełyku stopnia II (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Refluks żołądkowo-przełykowy: przedostawanie się kwaśnej treści z żołądka do przełyku (refluks) może być spowodowane przepukliną rozworu przełykowego lub przepukliną wślizgową.