Content

Informacje ogólne

Definicja^1-2

• Czynnościowe nietrzymanie stolca definiowane jako samowolne lub mimowolne oddawanie stolca w nieodpowiednich miejscach co najmniej raz w miesiącu u dzieci w wieku >4 lat przez co najmniej 6 miesięcy po wykluczeniu przyczyny organicznej
• Często w połączeniu z enurezą
  • enkopreza pierwotna: występuje po fazie ciągłej zatrzymywania stolca trwającej krócej niż 6 miesięcy
  • enkopreza wtórna: występuje po fazie ciągłej zatrzymywania stolca trwającej co najmniej 6 miesięcy  
  • enkopreza z zaparciami
    • 16-70% dzieci z enkoprezą ma zaparcia.
    • rzadkie wypróżnienia, duże ilości stolca, twardy i bolesny stolec, wyczuwalne kamienie kałowe podczas palpacji, twarde masy stolca w badaniu per rectum
    • bóle podczas defekacji i ból brzucha, a także typowe wyniki USG, skuteczność środków przeczyszczających, współwystępujące choroby psychiczne
  • enkopreza bez zaparć
    • codzienne wypróżnienia, niewielkie ilości stolca, normalna konsystencja stolca, pogorszenie w wyniku stosowania środków przeczyszczających, współwystępujące choroby psychiczne
  • zespół odmowy korzystania z toalety
    • okres wczesnodziecięcy, chęć noszenia pieluchy podczas defekacji, mikcja w toalecie
  • fobia toaletowa
    • ani mikcja, ani defekacja w toalecie
    • objawy fobii.

Częstość występowania³

• Zapadalność zależna od wieku z tendencją do samoistnej remisji wraz z wiekiem
• Występuje u około 1,5–3,1% dzieci w wieku od 7 do 8 lat.
• Wśród 10-latków problem ten dotyczy 0,3% dziewcząt i 1,2% chłopców.
• Wielokrotne wypróżnienia w tygodniu u 0,3% 8-latków
• Sporadyczna defekacja <1 tydzień u 3,5% 8-latków.
• Występowanie u chłopców około 3–4 razy częściej niż u dziewczynek.

Etiologia i patogeneza

Przyczyny

• Przyczyny wieloczynnikowe.
• Kontrola trzymania stolca wymaga połączenia fizjologicznych procesów dojrzewania i doświadczeń edukacyjnych.
• U 30-50% dzieci z enkoprezą występują również zaburzenia psychiczne, takie jak  
• zaburzenia emocjonalne
• zaburzenia zachowania społecznego
• zaburzenia hiperkinetyczne
• zachowania opozycyjne
• niepełnosprawność umysłowa.
•  Przyczyny nieorganiczne
  • ekstremalna lub zaniedbana edukacja w zakresie higieny
  • sytuacje stresowe
  • okoliczności sytuacyjne (w szkole, w miejscach publicznych, ogólnie poza domem)
  • występowanie choroby w wywiadzie rodzinnym
  • zaburzenia rozwojowe.

ICD-10

• F98.1 Zanieczyszczanie się kałem nieorganiczne.
• R15 Nietrzymanie kału.

Diagnostyka

Kryteria dla nieorganicznej (zgodnie z ICD-10, zaburzenie czynnościowe) i związanej z zaparciami enkoprezy

• Powtarzające się samowolne lub mimowolne oddawanie stolca o normalnej lub prawie normalnej konsystencji w miejscach, które nie są do tego przeznaczone w środowisku społeczno-kulturowym pacjenta.
• Zaburzenie to może stanowić nieprawidłowe przedłużenie normalnego nietrzymania stolca u małych dzieci lub utratę trzymania stolca po osiągnięciu kontroli nad wypróżnianiem.
• Enkoprezą może być również celowe oddawanie kału w miejscach do tego nieprzeznaczonych pomimo normalnej fizjologicznej kontroli wypróżnień.
• Stan ten może występować jako zaburzenie monosymptomatyczne lub jako część bardziej kompleksowego zaburzenia, w szczególności zaburzenia emocjonalnego (F93.-) lub zaburzenia zachowania społecznego (F91.-).
• Obejmuje czynnościową enkoprezę, nieorganiczne nietrzymanie stolca i psychogenną enkoprezę.
• Jeśli należy wskazać przyczynę współistniejących zaparć, należy użyć dodatkowego numeru kodu.

Diagnostyka różnicowa

• Enkopreza w następujących przypadkach:
  • zaparcia (enkopreza retencyjna): Według amerykańskich badań zaparcia są najczęstszą przyczyną nietrzymania kału u dzieci w wieku 4-17 lat, stanowiąc 95% wszystkich przypadków³
  • szczelina odbytu, rozpadliny, ropnie, infekcje itp.
  • zaburzenia i zakłócenia odżywiania
  • wady rozwojowe odbytu
  • wykorzystywanie seksualne
  • choroba Hirschsprunga
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniewskiego-Crohna
  • nowotwory
  • celiakia, mukowiscydoza i inne choroby metaboliczne
  • cukrzyca, niedoczynność tarczycy i inne choroby endokrynologiczne
  • choroba Hirschsprunga
  • rozszczep kręgosłupa i inne choroby neurologiczne z dysfunkcją zwieraczy
  • przyjmowane leki
  • stany pooperacyjne.

Wywiad lekarski

• Stolce o normalnej konsystencji wskazują na czynnościową enkoprezę.
• Podejrzenie zaparć uzasadniają następujące objawy:
  • mniej niż 3 pełne wypróżnienia tygodniowo (nie dotyczy niemowląt karmionych piersią w wieku >6 tygodni)
  • twarde i duże kamienie kałowe
  • małe, przypominające stolec grudki kału
  • miękkie stolce o bardzo nieprzyjemnym zapachu
  • brak odczuwania wypróżnień przez dziecko
  • mały apetyt, który zwiększa się po wypróżnieniu
  • ból brzucha o różnym nasileniu, który ustępuje po wypróżnieniu
  • chęć wypróżnienia, która zazwyczaj pojawia się podczas posiłku
  • wyraźny ból podczas wypróżnień
  • złe samopoczucie/drażliwość
  • starsze rany lub pęknięcia w okolicy odbytu
  • oczywiste czynniki wyzwalające, takie jak wystąpienie objawów w związku z nauką korzystania z nocnika, opuszczeniem znanego otoczenia lub leczeniem farmakologicznym.

W szczególności należy zapytać o następujące kwestie

• Nawyki dotyczące wypróżniania, a także konsystencja, wygląd i zapach stolca.
• Czy miękkie stolce często występują w połączeniu z biegunką lub zaparciami?
• Czy okresy nietrzymania kału występują tylko w określonych sytuacjach?
• Uwarunkowania rodzinne i społeczne.
• Enkopreza w rodzinie.
• Nauka korzystania z nocnika, wcześniejsze działania i stosunek rodziców do zaburzenia.
• Ogólny rozwój psychomotoryczny dziecka.
• Nawyki związane z piciem i jedzeniem.

Badanie fizykalne

• W przypadku czynnościowej enkoprezy zwykle bez zmian, ewentualnie wyczuwalne kamienie kałowe

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• USG jamy brzusznej, w tym pęcherza moczowego i przestrzeni podpęcherzowej.
• Jeśli istnieje podejrzenie przyczyny organicznej, odpowiednia dalsza diagnostyka.

Wskazania do skierowania

• Konieczne może być rozważenie współpracy z psychiatrią dzieci i młodzieży.
• Jeśli wypróżnienia, zmiany w diecie i nawykach toaletowych i/lub poradnictwo nie przynoszą poprawy.
• Przy podejrzeniu przemocy wobec dzieci i zaniedbywania dzieci, należy skontaktować się z placówką opieki społecznej, a w przypadku poważnego zagrożenia, z policją.

Leczenie

Cele leczenia

• Uzyskanie kontroli wydalania.

Ogólne informacje o leczeniu

• Niezbędna jest współpraca między dzieckiem, rodziną i lekarzem.
• W większości przypadków możliwe jest leczenie ambulatoryjne; w skomplikowanych lub opornych na terapię przypadkach lub z wyraźnymi współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi konieczne może być leczenie szpitalne.

W przypadku enkoprezy z zaparciami

• Psychoedukacja dziecka i rodziców.
• Początkowe leczenie środkami przeczyszczającymi.
• Terapia podtrzymująca
  • trening oddawania stolca
    • 3 x dziennie po posiłkach przez 5–10 min, ważne: pozytywna sytuacja z wygodną pozycją (ew. podnóżek itp.), zabawki, aktywność, pochwały, uwaga itp.
    • dziennik z systemem nagród
  • terapia behawioralna
  • środki przeczyszczające.

W przypadku enkoprezy bez zaparć

• Sposób postępowania identyczny jak w przypadku enkoprezy z zaparciami, ale bez stosowania środków przeczyszczających.
• Patrz tabela Zaparcia, leczenie farmakologiczne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zmienny.

Powikłania

• Zaburzenia zachowania i inne nieprawidłowości psychologiczne.
• Stygmatyzacja w szkole (wyśmiewanie, zastraszanie).
• Problemy społeczne, utrudnione nawiązywanie nowych kontaktów, utrata przyjaciół, itp.

Rokowanie

• Wskaźniki remisji między 35–76%.
• Leczenie zaparć i współistniejących chorób psychicznych jest istotne dla powodzenia leczenia.

Dalsze postępowanie

• Nawet po osiągnięciu pełnej kontroli nad wypróżnieniami, leczenie (nauka korzystania z toalety i, w razie potrzeby, środki przeczyszczające) powinno być kontynuowane w celu osiągnięcia długoterminowego sukcesu.
• Regularne comiesięczne badania kontrolne przez okres 6–24 miesięcy.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Enkopreza: Brak kontroli stolca u dzieci