Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nowotwory zarodkowe obejmują guzy lite zawierające skłądniki wszystkich trzech listków zarodkowych, choć mogą również występować w postaci bi- lub monodermalnej.^1-4
  
  • W guzie stwierdza się mniej lub bardziej zróżnicowane struktury obce dla danego miejsca (zęby, włosy, gruczoły, kości, chrząstki, struktury neuroektodermalne itp.).
• Zasadniczo łagodna jednostka nowotworowa, ale możliwa jest transformacja złośliwa, czasami klasyfikowana w literaturze jako przednowotworowa.
• Najczęściej guz występuje w gonadach, ale może też pojawiać pozagonadalnie wzdłuż linii środkowej ciała, np.:³
  • krzyżowo-guziczny (potworniak kości guzicznej)
  • brzuszny/gonadalny
  • śródpiersiowy
  • zaotrzewnowy
  • wewnątrzczaszkowy
  • bardzo rzadko spotykany w obrębie osierdzia, żołądka lub trzustki.
• Występuje w każdej grupie wiekowej.
• Mogą byc to czyste potworniaki lub częściowo w innych złośliwych guzach zarodkowych.³
• Heterogenna grupa nowotworów, a przebieg kliniczny i rokowanie zależą od wieku, płci, lokalizacji, cech histologicznych, cytogenetyki i molekularnej charakterystyki guza.⁵

Podział/klasyfikacja

• Rozróżnienie między transformacją dojrzałą, niedojrzałą i złośliwą ma znaczenie kliniczne.
• Klasyfikacja według Gonzales-Crussiego⁶ w celu ilościowego określenia udziału niedojrzałej tkanki
  • G0 (w pełni zróżnicowana) do G3 (>50% nie w pełni dojrzałej tkanki)
• Klasyfikacja według WHO⁷ (bez wyszczególnienia podtypów guzów jajnika, jąder i guzów OUN)
  • potworniak łagodny (zróżnicowany, dojrzały)
  • potworniak złośliwy (niedojrzały)
    • pośredni
    • niezróżnicowany
  • potworniak/nasieniak mieszany (mieszany guz zarodkowy)
  • potworniakorak (mieszany zarodkowy rak i potworniak).

Częstość występowania

• Prawdopodobnie potworniaki nie są w pełni rejestrowane w rejestrach nowotworów, ponieważ leczenie częściowo odbywa się w oddziałach urologicznych/ginekologicznych/chirurgii laryngologicznej.³
• Potworniaki wewnątrzczaszkowe, wewnątrzrdzeniowe, złośliwe potworniaki zewnątrzczaszkowe, złośliwe potworniaki pozagonadalne i złośliwe potworniaki gonadalne stanowią łącznie 0,9% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci w wieku poniżej 15 lat.⁸
• Częstości występowania w obrębie grupy potworniaków 
  • według stopnia dojrzałości³
    • G0 według Gonzales-Crussiego: 54,4%.
    • maks. stopień niedojrzałości G3 według Gonzales-Crussiego: 7,3%
  • według lokalizacji³
    
    • okolica krzyżowo-guziczna: 33,8%
    • jajniki: 31,2%
    • jądra: 10,5%
    • śródpiersie: 5,4%
    • przestrzeń zaotrzewnowa: 5,2%
    • OUN: 4,8%
    • inne lokalizacje: 9,1%
• Udział wśród wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci w wieku <15 lat:⁸
  • wewnątrzczaszkowe/wewnątrzrdzeniowe: 0,1%
  • złośliwe pozaczaszkowe i pozagonadalne: 0,5%
  • złośliwe gonadalne: 0,3%
• Potworniaki krzyżowo-guziczne
  • Najczęstszy guz okresu noworodkowego, częstość występowania 1:40 000 żywych urodzeń.
  • Dziewczynki chorują ok. 3 razy częściej niż chłopcy.
  • 75% przypadków rozpoznawanych jest w okresie noworodkowym, a niemal wszystkie do ukończenia 4. roku życia.⁴
  • Złośliwe w 27% przypadków.⁴
    • Ryzyko złośliwości wzrasta wraz z wiekiem.
    • U dzieci < 2. miesiąca życia 90% guzów ma charakter łagodny, a w wieku >2. miesiąca życia odsetek zmian łagodnych spada do <50%.
• Potworniak jajnika⁹
  • Łagodny potworniak jajnika jest najczęstszym nowotworem jajnika u dzieci i młodzieży⁴, stanowiąc ok. 50% wszystkich dziecięcych guzów jajnika i 10–20% wszystkich łagodnych nowotworów jajnika 
  • W 50-79% przypadków występuje jednostronnie. 
  • Niedojrzałe potworniaki złośliwe stanowią ok. 35% wszystkich złośliwych guzów zarodkowych jajnika.
  • Potworniaki monodermalne (struma ovarii, rakowiak) występują rzadko. 
• Potworniaki jąder¹⁰
  • Drugi pod względem częstości nowotwór jądra w wieku dziecięcym.⁴
  • Potworniaki występujące przed okresem dojrzewania są przeważnie łagodne, natomiast po okresie dojrzewania częściej mają charakter złośliwy.³
• Potworniaki śródpiersia^4,11
  • Rzadka lokalizacja.
  • Stanowią ok. 75% wszystkich guzów zarodkowych śródpiersia.
  • W ok. 20% przypadków mają charakter złośliwy (prawie wyłącznie u mężczyzn).
• Potworniaki zaotrzewnowe
  • Rzadka lokalizacja.
  • <10% wszystkich guzów zaotrzewnowych to potworniaki.
  • Ok. 50% występuje w pierwszej dekadzie życia.⁴
  • Często umiejscowione nadnerczowo.
• Potworniaki wewnątrzczaszkowe⁴
  • Stanowią ok. 50% nowotworów mózgu u płodów.
  • Odpowiadają za ok. 33% guzów wewnątrzczaszkowych u noworodków, ale tylko 2–4% u wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych u dzieci w wieku poniżej 15 lat.

Etiologia i patogeneza

• Pochodzi z pluripotencjalnej pierwotnej komórki zarodkowej.^3-4
  
  • W zależności od stopnia zróżnicowania komórek zarodkowych oraz ich migracji, różne typy potworniaków rozwijają się w różnych lokalizacjach.

ICD-10

• D37-D48 Nowotwory o niepewnym lub nieznanym charakterze.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badanie obrazowe wykazuje charakterystyczne cechy sugerujące rozpoznanie, z obecnością elementów torbielowatych, tłuszczowych i litych oraz struktur nieprawidłowych dla danej lokalizacji (włosy, zęby, gruczoły, struktury neuroektodermalne itp.)
• Dla ptwierdzenia rozpoznania i diagnostyki różnicowej konieczne są badania histopatologiczne, a w razie potrzeby także analizy cytogenetyczne i molekularne. 

Diagnostyka różnicowa

• Potworniaki krzyżowo-guziczne
• choroba pilonidalna
• wypadanie odbytnicy.
• Potworniaki jajnika
• torbiele jajnika
• rak jajnika
• ciąża pozamaciczna
• rak endometrium
• endometrioza.
• Potworniaki jąder
• wodniak
• rak jądra
• skręt jądra
• uraz jądra.
• Potworniaki jamy brzusznej
• guzy wątroby
• nowotwory trzustki.
• Potworniaki śródpiersia
• chłoniaki Hodgkina i i nie-Hodgkina
• inne rzadkie guzy śródpiersia
• grasiczak.
• Potworniaki okolicy głowy i szyi
• naczyniaki
• chłoniaki.

Wywiad lekarski

• Potworniaki są zwykle wykrywane przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego.
• Potworniaki krzyżowo-guziczne
  • Często rozpoznawane prenatalnie za pomocą USG.
• Potworniaki jajnika
  • rzadko objawowe (ból, krwawienie, nieprawidłowości w oddawaniu stolca)
  • rzadko ostre objawy, takie jak skręcenie, pęknięcie, krwotok.
• Potworniaki jąder
  • niebolesne powolne powiększanie jądra
  • możliwy skręt.
• Potworniaki śródpiersia
  • duszność, kaszel, stridor, nawracające zakażenia.
• Potworniaki okolicy głowy i szyi
  • często rozpoznawane prenatalnie w USG (wielowodzie!)
  • objawy neurologiczne
  • zaburzenia oddychania lub połykania.

 Badanie przedmiotowe

• Ogólne badanie przedmiotowe wszystkich narządów, w tym węzłów chłonnych.
• Potworniaki krzyżowo-guziczne
  • guz zlokalizowany powyżej szpary pośladkowej, o wzroście egzofitycznym, w 1/5 przypadków zlokalizowany przedkrzyżowo i niewidoczny na zewnątrz
  • możliwe upośledzenie krążenia w przypadku bardzo dużych guzów
  • ryzyko krwawienia
  • Może wrastać do miednicy lub kanału kręgowego.
    • konieczna ocena funkcji zwieracza pęcherza moczowego i odbytu
    • badanie neurologiczne, ocena odruchów, badania eletrofizjologiczne (MER).
• Potworniaki jajnika
  • badanie gonad, określenie stadium dojrzewania płciowego według Tannera
  • poszukiwanie objawów zespołu chorobowego
  • ocena funkcji zwieracza pęcherza moczowego i odbytu
  • ryzyko skrętu, pęknięcia, krwotoku, przewlekłego przecieku (związek z wystąpieniem zapalenia otrzewnej niepotwierdzony).
• Potworniaki jądra
  • badanie gonad, badanie palpacyjne i diafanoskopia jąder, określenie stadium dojrzewania płciowego według Tannera.
• Potworniaki śródpiersia
  • duszność, kaszel, stridor, nawracające zakażenia.
• Potworniaki okolicy głowy i szyi
  • występowanie w okolicy szyjno-tylnej, na podniebieniu, w nosogardzieli, w OUN
  • badanie neurologiczne, ocena funkcji nerwów czaszkowych
  • możliwe upośledzenie oddychania, kaszel, stridor, zaburzenie połykania.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• W razie potrzeby USG i markery nowotworowe.

Diagnostyka specjalistyczna w szpitalu

• Diagnostyka obrazowa w celu uwidocznienia guza i ewentualnych przerzutów
  • USG z kolorowym Dopplerem lub endosonografia
  • RM
  • TK
  • RTG klatki piersiowej.
• Diagnostyka funkcjonalna
  • scyntygrafia układu kostnego przy podejrzeniu przerzutów do kości
• Markery nowotworowe
  
  • Niedojrzałe potworniaki wytwarzają alfa-fetoproteinę (AFP), wykrywaną w surowicy lub w preparacie guza za pomocą immunohistochemii.
    • Uwaga: AFP jest fizjologicznie wysoka u niemowląt i w guzach woreczka żółtkowego, hepatoblastoma, raku wątrobowokomórkowym, pancreatoblastoma, zapaleniu wątroby, ciąży!
  • ludzka gonadotropina kosmówkowa (beta-HCG) rzadko dodatnia w niedojrzałych potworniakach.
• Diagnostyka laboratoryjna
  • w razie potrzeby LDH, estradiol lub testosteron w surowicy, LH, FSH, CA 125, CA 19-9.
• Badanie histologiczne próbki po resekcji
  
  • brak rutynowej biopsji przedoperacyjnej
  • wykrywanie pochodnych wszystkich 3 listków zarodkowych oraz tkanki somatycznie „obcej”
  • głównie torbiele, tkanka tłuszczowa, zwapnienia
  • rzadko potworniaki bi- lub monodermalne (trudna diagnostyka różnicowa, zalecana ocena za pomocą wartości referencyjnej)
  • potworniaki niedojrzałe 
    • Zawierają struktury embrionalne (prymitywne tkanki neuroektodermalne, rzadziej struktury podobne do nefroblastoma).³
    • Często wykrywanie mikroskopijnych ognisk komórek nowotworowych woreczka żółtkowego (mikrozmiany) – istotne dla rokowania.³
    • Raczej lite składniki guza.
    • Bardzo rzadko wykrywa się bardziej zróżnicowane tkanki (jelito cienkie, kończyny, serce), oznaczane jako „potworniak płodowy”.
  • potworniaki dojrzałe 
    • Przeważnie mają charakter torbielowaty.

Wskazania do wystawienia skierowania/hospitalizacji

• Podejrzenie potworniaka, w przypadku wykrycia niejasnej masy w badanich obrazowych.

Leczenie

Cele leczenia

• Całkowita resekcja guza.
• Zapobieganie nawrotom.
• Utrzymanie odpowiedniej jakości życia.
• Unikanie okaleczającej resekcji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ewentualnie chemoterapia adjuwantowa.
• Całkowita resekcja guza.
• W razie potrzeby chemioterapia pooperacyjna w przypadku wykrycia nowotworu złośliwego.
• Dalsza obserwacja („watch and wait”).

Chemoterapia

• Zastosowanie chemioterapii adjuwantowej w przypadku wykrycia mikrozmian w celu zapobiegania nawrotom oraz w przypadku dużych lub słabo operowalnych guzów (np. w przypadku potworniaków śródpiersia w celu poprawy warunków chirurgicznych dla struktur krytycznych w operowanym obszarze).

Leczenie chirurgiczne

• Potworniaki okolicy krzyżowo-guzicznej
  • Poród przez cesarskie cięcie w przypadku dużych guzów, całkowita resekcja guza i obowiązkowe usunięcie końcówki kości guzicznej w celu zapobiegania nawrotom.
  • Pęknięcie guza, krwawienie, niewydolność krążenia są krytycznymi czynnikami prognostycznymi.
• Potworniaki jajników i jąder
  • jeśli to możliwe, zachowanie płodności, w przypadku dojrzałych potworniaków możliwa enukleacja guza i zachowanie narządów (brak jednoznacznych zaleceń)
• Potworniaki okolicy głowy i szyi
  • Wiek <4 miesięcy i niewzbudzające podejrzeń markery nowotworowe: pierwotna resekcja guza.
  • Wiek >4 miesięcy i podwyższone markery nowotworowe: chemioterapia adjuwantowa, resekcja guza.
  • Niedrożność dróg oddechowych z powodu guza jest krytycznym czynnikiem prognostycznym.⁴
• Potworniaki OUN
  • całkowita resekcja guza
  • w przypadku niecałkowitej resekcji, w razie potrzeby radioterapia
  • ryzyko nawrotu 10–20% przy niecałkowitej resekcji (wewnątrzczaszkowej).
• Inne lokalizacje
  • całkowita resekcja guza.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W zależności od lokalizacji guza, wieku w momencie rozpoznania, płci, histologii, biologii molekularnej i cytogenetyki⁵

Rokowanie

• W przypadku całkowitej resekcji chirurgicznej rokowanie jest bardzo dobre.
• Ryzyko nawrotu wzrasta wraz z wyższym stopniem niedojrzałości guza.
• Mikroskopijne ogniska (mikrozmiany) komórek nowotworowych pęcherzyka żółciowego mają niekorzystne znaczenie prognostyczne. Po niecałkowitej resekcji istnieje ryzyko złośliwego nawrotu w postaci guza pęcherzyka żółciowego. Mikrozmiany są jednak chemiowrażliwe; do tej pory nie opisano żadnego nawrotu złośliwego po chemioterapii adiuwantowej.³
• Części potworniaka w złośliwych guzach zarodkowych mogą nadal rosnąć i dawać przerzuty nawet po chemioterapii guza pierwotnego (zespół rosnącego potworniaka).³ Chirurgiczna resekcja takich zmian jest leczeniem radykalnym.
• W rzadkich przypadkach dochodzi do złośliwej transformacji potworniaków w niezależne nowotwory nie związane z komórkami zarodkowymi (białaczki szpikowe, mięsaki, złośliwe nowotwory nabłonkowe). Rokowanie zależy od charakteru powstałego nowotworu.³

Dalsze postępowanie

• Po całkowitej resekcji strategia „watch and wait”

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Potworniaki.