Informacje ogólne

Definicja¹

• Wzrost <3 percentyla lub niedobór wzrostu >2 odchylenia standardowe względem płci, wieku i populacji u pacjentów bez innych współistniejących wtórnych zaburzeń prowadzących do zaburzeń wzrastania.
  • rozpoznanie przez wykluczenie innych wtórnych przyczyn!
• Warianty łagodnej niskorosłości - każdy z nich wymaga wykluczenia innych przyczyn niskiego wzrostu:
  • konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i rozwoju
    • 30% przypadków niskiego wzrostu
    • rodzinne opóźnienie dojrzewania, z prawidłowym rozwojem płciowym i prawidłowym wzrostem końcowym
  • rodzinny niski wzrost
    • 40% przypadków niskiego wzrostu
    • rodzice o niskim wzroście, wymaga porównania pomiarów na siatkach centylowych dziecka z przewidywanym wzrostem końcowym na podstawie pomiarów wrostu rodziców
      • oczekiwany wzrost końcowy, uwzględniający predykcję rodzicielską można oszacować obliczając średnią wysokość ciała rodziców (MPH)
        • MPH dla chłopców = [wzrost ojca + (wzrost matki + 13cm)]/2
        • MPH dla dziewczynek = [wzrost matki + (wzrost ojca - 13cm)]/2
  • idiopatyczny niski wzrost
    • bez ewidentnej przyczyny, zwykle podłoże genetyczne

Częstość występowania

• Z definicji 3% wszystkich dzieci jest dotkniętych niskorosłością, przy czym najczęstszą przyczyną są łagodne warianty niskiego wzrostu
• Problem niskiego wzrostu występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt.²

Etiologia i patogeneza

• Idiopatycznej niskorosłości nie można przypisać innym zaburzeniom (endokrynologicznym, metabolicznym, schorzeniom o podłożu genetycznym, hipotrofii wewnątrzmacicznej itd.)
• Dzieci wykazują tempo wzrostu odpowiednie do wieku (często w dolnym zakresie krzywej percentylowej) i nie wykazują żadnych oznak specyficznego patologicznego opóźnienia wzrostu.
• Poziom insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu 1) w surowicy i białka wiążącego IGF IGFBP-3, jak również reakcja ich poziomów na leki stymulujące uwalnianie hormonów wzrostu, również mieszczą się w normalnym zakresie.
• Heterogeniczność tej diagnozy sugeruje, że prawdopodobnie istnieją różne mechanizmy odpowiedzialne za zaburzenia wzrostu.

Prawidłowy wzrost

• Wzrastanie jest procesem ciągłym, choć nieliniowym.³
• Można wyróżnić trzy fazy wzrostu:
  1. Faza niemowlęca
     • charakteryzuje się szybkim, ale malejącym tempem wzrostu w pierwszych dwóch latach życia.
     • całkowity wzrost w tym okresie wynosi około 30–35 cm.
     • w tej fazie u dzieci często dochodzi do zmiany kanału na siatce centylowej, ponieważ ich wzrost zbliża się do ich potencjału genetycznego i odchodzi od ograniczeń fazy wewnątrzmacicznej.
  2. Faza dzieciństwa
     • charakteryzuje się stosunkowo równomiernym tempem wzrostu wynoszącym 5-7 cm rocznie.
     • tempo wzrostu ma tendencję do zmniejszania się w dzieciństwie.
  3. Faza dojrzewania
     • charakteryzuje się pokwitaniowym skokiem wzrostowym, wynoszącym około 6–14 cm rocznie spowodowanym synergistycznym działaniem zwiększonej produkcji hormonów steroidowych i hormonów wzrostu w gonadach.

ICD-10

• E34.3 Niskorosłość niesklasyfikowana gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Łagodny wariant niskiego wzrostu jest rozpoznaniem przez wykluczenie i oznacza, że konieczne jest wykluczenie chorób ogólnoustrojowych, takich jak niedobór hormonu wzrostu, hipotrofię wenątrzmaciczną, przyczyny genetyczne, endokrynologiczne, zespoły i inne czynniki wpływające na wzrost, takie jak depresja lub deprywacja psychospołeczna.
• Krzywa wzrostu tych dzieci jest zwykle niższa, ale harmonijna.

Diagnostyka różnicowa

• Hipotrofia wewnątrzmaciczna (dzieci zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego – Small for Gestational Age [SGA] lub wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu - Intrauterine Growth Restriction[IUGR] bez nadrabiania wzrostu)
• Zaburzenia chromosomalne i zespoły genetyczne przebiegające z niskorosłością:
  • zespół Downa
  • zespół Turnera
  • zespół Pradera-Williego
  • zespół Noonan
  • zespół Larona
  • zespół Silver-Russela
  • zespół Leriego-Weilla
• Dysplazje szkieletowe
  • achondroplazja
  • hipochondroplazja
• Niedożywienie
• Zaburzenia endokrynologiczne
  • zespół Cushinga
  • niedoczynność tarczycy
  • izolowany niedobór hormonu wzrostu
  • niewydolność przysadki
  • niedoczynność kory nadnerczy
  • wrodzony przerost nadnerczy z niewystarczającą substytucją hormonalną
  • moczówka prosta
  • rzekoma niedoczynność przytarczyc
• Zaburzenia metaboliczne
  • cukrzyca typu 1
• Przyczyny psychospołeczne (np. jadłowstręt psychiczny)
• Przyczyny jatrogenne (np. terapia wysokimi dawkami glikokortykoidów)
• Schorzenia przewlekłe:
  • układu oddechowego, np. mukowiscydoza, astma
  • układu nerwowego, np. guzy przysadki
  • układu krążenia, np. wrodzone wady serca
  • układu pokarmowego, np. zaburzenia wchłaniania, celiakia, nieswoiste zapalenia jelit
  • nerek, np. przewlekła choroba nerek, dializoterapia
• Patrz artykuł: niskorosłość

Wywiad lekarski

• Wywiad dotyczący wzrost rodziców i rodzeństwa, obliczenie na tej podstawie oczekiwanego wzrostu końcowego
  • oczekiwany wzrost końcowy, uwzględniający predykcję rodzicielską można oszacować biorąc pod uwagę średnią wysokość ciała rodziców (MPH)
    • MPH dla chłopców = [wzrost ojca + (wzrost matki + 13cm)]/2
    • MPH dla dziewczynek = [wzrost matki + (wzrost ojca - 13cm)]/2
• Wywiad dotyczący dojrzewania rodziców i rodzeństwa
• Wywiad okołoporodowy - punktacja w skali Apgar, masa urodzeniowa, przebieg ciąży
• Rozwój w okresie noworodkowym i ewentualne zaburzenia tego okresu
• Stopień odżywienia dziecka, dieta i ewentualne wykluczenia dietetyczne
• Wywiad społeczny i interakcje między dzieckiem a rodzicami
• Obecność jakichkolwiek objawów chorobowych

Badanie fizykalne

• Diagnoza niskorosłości (<3 percentyla) wymaga prawidłowego pomiaru długości ciała
  • <2 lata
    • w pozycji leżącej na ławeczce Epsteina lub za pomocą miarki
  • >2 lata
    • w pozycji stojącej ze stadiometrem mocno przymocowanym do ściany na twardej powierzchni
    • pięty, pośladki i ramiona dotykają ściany, nogi są wyciągnięte, stopy dotykają podłogi na całej długości, głowa jest wyprostowana i podtrzymywana przez badającego za podbródek.
• Zmierzone wartości - wraz z wartościami masy ciała i BMI - należy nanieść na aktualne siatki centylowe dla populacji i płci w celu oceny.
  • pojedynczy pomiar wzrostu jest mniej przydatny niż wykreślenie krzywej wzrostu w dłuższym okresie czasu
• Określenie stopnia zaawansowania dojrzewania płciowego za pomocą skali Tannera
• Ocena pod kątem nieprawidłowości mogących świadczyć o zaburzeniach genetycznych (obeność dysmorfii, cech fenotypowych konkretnego zespołu - np. zespołu Downa, Turnera, Noonan)

Diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne w przypadku podejrzenia konkretnych schorzeń wtórnych:
  • morfologia krwi z rozmazem
  • badanie ogólne moczu
  • gospodarka tarczycowa: TSH, fT3, fT4
  • parametry nerkowe: kreatynina, mocznik, eGFR
  • poziom glukozy na czczo
  • parametry wątrobowe: AST, ALT, GGTP, ALP, bilirubina wolna i związana
  • elektrolity: sód, potas, wapń całkowity i zjonizowany
  • parametry zapalne: OB, CRP
  • ocena gospodarki żelaza: ferrytyna, TSAT
  • poziom białka całkowitego i ewentualnie albumin
• Badania obrazowe: 
  • badanie RTG ręki niedominującej i nadgarstka w celu oceny wieku kostnego
  • badanie USG jamy brzusznej
    • ocena nerek i wątroby

Diagnostyka specjalistyczna¹

• Skierowania do specjalisty wymagają pacjenci:
  • niedobór wzrostu > 3 odchylenia standardowe
  • niedobór wzrostu > 1,5 odchylenia standardowe od średniego wzrostu rodziców
  • szybkość wzrastania >2 odchylenia standardowe poniżej średniej w ciągu roku
  • niedobór wzrostu >2 odchylenia standardowe poniżej średniej
  • IUGR/SGA i brak zjawiska catch-up przed ukończeniem 3. roku życia
  • cechy niewydolności przysadki
  • objawy wskazujące na niedobór hormonu wzrostu u noworodka:
    • mikropenis
    • przedłużająca się żółtaczka
    • hipoglikemia po urodzeniu
    • cholestaza
  • cechy uszkodzenia OUN

Badania w diagnostyce specjalistycznej

• Badania w diagnostyce specjalistycznej (w ramach poradni i oddziału endokrynlogicznego) mogą obejmować, w zależności od podejrzewanych zaburzeń:
  • wykluczenie zaburzeń endokrynologicznych
    • ocenę osi przysadkowo - gonadalnej
      • FSH
      • LH
      • hormony płciowe
    • ocenę osi przysadkowo - nadnerczowej
      • poranne stężenie kortyzolu
      • test hamowania z deksametazonem
    • ocenę wydzielana hormonu wzrostu przez przysadkę
      • wydzielanie hormonu wzrostu w czasie snu
      • test stymulacyjny z insuliną, glukagonem, argininą, klonidyną, L-dopą
    • stężenie IGF-1
    • stężenie IGF-BP3
  • wykluczenie zaburzeń genetycznych
    • u każdej dziewczynki badanie kariotypu (w celu wykluczenia zespołu Turnera)
    • pozostałe badania genetyczne w zależności od podejrzewanych zaburzeń
  • wykluczenie celiakii
  • ocena gospodarki wapniowo - fosforanowej
  • badania obrazowe OUN z oceną okolicy podwzgórzowo - przysadkowej 
    • MRI z kontrastem

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do endokrynologa dziecięcego
  • w przypadku podejrzenia postaci innej niż idiopatyczna niskorosłość lub w przypadku postępującej niskorosłości ze spadkiem tempa wzrostu (patrz: diagnostyka specjalistyczna)

Leczenie

Cele terapii

• Akceptacja wzrostu w przypadku idiopatycznej niskorosłości
• Zwiększenie wzrostu końcowego w przypadkach kwlaifikujących się do leczenia substytucyjnego hormonem wzrostu

Ogólne informacje o leczeniu

• W indywidualnych przypadkach pediatryczne wsparcie psychologiczne może być pomocne dla dzieci dotkniętych chorobą i ich rodziców.
  • cele
    • wspieranie procesu adaptacji z cechą niskorosłości
    • poprawa osobistych zasobów w radzeniu sobie ze stresem spowodowanym tą cechą
• W przypadku postępującej niskorosłości, tj. patologicznego spadku tempa wzrostu, konieczna jest specjalna terapia
• W przypadku potwierdzonego niedoboru hormonu wzrostu stosuje się suplementację rekombinowanym hormonem wzrostu
  • uznane wskazania do farmakologicznego leczenia hormonem wzrostu¹:
    • zespół Turnera
    • zespół Pradera-Williego - w tym przypadku niskorosłość nie jest niezbędnym kryterium do włączenia leczenia
    • przewlekła niewydolność nerek
    • dzieci urodzone jako zbyt małe do wieku ciążowego (IUGR lub SGA)
    • ciężki pierwotny niedobór IGF-1
    • somatotropinowa niedoczynność przysadki
• Leczenie endokrynologiczne niskorosłości powinno być prowadzone przez endokrynologów dziecięcych.

Terapia hormonem wzrostu

• Wiadomo, że leczenie hormonami wzrostu u dzieci z idiopatyczną niskorosłością zwiększa wzrost w wieku dorosłym o około 3–6 cm.⁴
  • wymaga przedłużonego leczenia iniekcyjnego w wieku 4–7 lat.^5-8
  • wiąże się to z wysokimi wymaganiami dotyczącymi przestrzegania zaleceń terapeutycznych (compliance), a tym samym wysokim ryzykiem niepowodzenia leczenia.⁹
• Istnieją indywidualne różnice w odpowiedzi na leczenie, a u niektórych dzieci terapia przynosi niewielkie korzyści lub nie przynosi ich wcale^10-11
• Zalecane tylko w przypadku postępującej niskorosłości.  (patrz: wskazania)
• Pytanie natury etycznej: Czy niskorosłość jest chorobą, którą należy leczyć?

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Niskorosłość