Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ból całej głowy lub jej części jest najczęstszą dolegliwością somatyczną u dzieci.¹
• Bóle głowy można podzielić na pierwotne i wtórne. Wtórne bóle głowy są spowodowane innym schorzeniem.
• U dzieci przeważają pierwotne bóle głowy, przy czym najczęstszymi postaciami są: napięciowe bóle głowy oraz migrena.
• Napięciowe bóle głowy i migreny zwykle występują w postaci nawracającego bólu głowy.
• Przewlekłe codzienne bóle głowy (ponad 15 dni w miesiącu) występują u około 0,5% dzieci i młodzieży.
• Klasterowy ból głowy rzadko występuje u dzieci i młodzieży, prawie zawsze rozpoczyna się po 20. roku życia.

Klasyfikacja

• Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy (ICDH–3) dzieli bóle głowy na pierwotne i wtórne.² 
  • W przypadku pierwotnych bólów głowy nie można zidentyfikować żadnych przyczyn.
    • Najczęstsze formy pierwotnego bólu głowy to migrena i napięciowy ból głowy.
    • Terminu „napięciowy ból głowy” używa się również wówczas, gdy nie występuje stan napięcia emocjonalnego ani napięcie mięśni.
  • W przypadku wtórnych bólów głowy zwykle można zidentyfikować ich przyczynę.

Epidemiologia

• Nawracające bóle głowy występują u 1 na 20 dzieci w wieku przedszkolnym. Częstość występowania wzrasta w wieku szkolnym.
• W wieku 12–14 lat około 1 na 5 dzieci zgłasza nawracające bóle głowy.
• W metaanalizie badań populacyjnych z lat 1990–2007 z udziałem dzieci i młodzieży w wieku do 20 lat wykazano:
  • Szacunkowy współczynnik chorobowości bólu głowy w okresie dłuższym niż 1 miesiąc: 58,4%.³
  • Szacunkowy współczynnik chorobowości migreny w okresie dłuższym niż 6 miesięcy: 7,7%.³
  • Płeć żeńska wiąże się z wyższą chorobowością niż płeć męska:
    • płeć żeńska: 9,7%
    • płeć męska: 6,0%
    • różnica bezwzględna: 3,7% (95% CI: 3,4–3,9).
• Migrena może wystąpić w każdym wieku, nawet u małych dzieci.
• Przed okresem dojrzewania częstość występowania migreny wynosi 4–5%.
  • Do 10. roku życia chłopcy i dziewczęta chorują mniej więcej równie często.⁴

Kryteria diagnostyczne

• Większość rozpoznań bólu głowy opiera się wyłącznie na dobrym wywiadzie lekarskim. Badanie fizykalne rzadko dostarcza wyników rozstrzygających o rozpoznaniu.
• Badanie fizykalne jest ważne, ponieważ pozwala rozpoznać ewentualne choroby, które mogą wywoływać wtórne bóle głowy.
• Jeśli wystąpi ostry, intensywny ból głowy, którego pacjent nigdy wcześniej nie doświadczył, jest to wskazanie do diagnostyki w kierunku innej choroby podstawowej.

Niebezpieczne choroby wymagające leczenia

• Ból głowy spowodowany guzami mózgu: ból nasila się, gdy pacjent leży (poranny ból głowy) i często towarzyszą mu nudności, a także ogniskowe deficyty neurologiczne lub zmiany zachowania.
• Jeśli dzieci poniżej 4. roku życia same skarżą się na bóle głowy, jest to sygnał ostrzegawczy i wymaga wyjaśnienia za pomocą RM.

ICD–10

• R51 Ból głowy.
• G43 Migrena.
• G44.0 Klasterowe bóle głowy.
• G44.2 Ból głowy typu napięciowego.
• G44.4 Polekowy ból głowy niesklasyfikowany gdzie indziej.
• G50.0 Nerwoból nerwu trójdzielnego.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad  

• Rozpoznanie bólu głowy u dzieci (i dorosłych) opiera się przede wszystkim na dokładnym wywiadzie.
  • Należy poświęcić na to wystarczająco dużo czasu.
  • Zaleca się prowadzenie dziennika bólu głowy przez określony czas.

Podstawowe pytania dotyczące bólu głowy¹

• Czy występuje 1 typ bólu głowy czy więcej rodzajów?
• Jak zaczęły się dolegliwości?
• Kiedy ból wystąpił po raz pierwszy?
• Czy dolegliwości są stabilne, ulegają poprawie czy stale się nasilają?
• Jak często występuje: przez ile dni w miesiącu czy codziennie?
• Jak długo trwa?
• Czy bóle głowy pojawiają się o określonej porze lub w szczególnych sytuacjach?
• Czy są spowodowane spożyciem określonych pokarmów lub leków, czy też występują w związku z określonymi czynnościami?
• Czy pojawiają się objawy ostrzegawcze przed wystąpieniem bólu głowy?
• Gdzie zlokalizowany jest ból?
• Jak chorzy opisują ból: kłujący, piekący, ściskający, tępy, pulsujący, inny?
• Czy bólowi głowy towarzyszą inne objawy/dolegliwości?
• Co chory robi w związku z bólem głowy?
• Czy jest coś, co łagodzi ból głowy lub coś, co go nasila?
• Inne dolegliwości pomiędzy poszczególnymi fazami bólu głowy?
• Czy występują inne problemy medyczne lub czy dana osoba jest leczona z powodu innych chorób?
• Regularne lub okazjonalne przyjmowanie leków?
• Czy członkowie rodziny mają podobne dolegliwości?
• Jakie myśli i obawy wiążą się z bólem głowy u rodziców i dziecka?

Badanie fizykalne

• Ogólne badanie przedmiotowe jest ważne, aby wykluczyć inne zaburzenia, a tym samym wtórny ból głowy.¹
  • Ogólne badanie fizykalne: gorączka? Ciśnienie tętnicze?
• Należy również przeprowadzić orientacyjne badanie neurologiczne.
  • Świadomość, widzenie, deficyty ogniskowe, koordynacja.
• Ocena psychologiczna
  • Zmiany snu, apetytu, koncentracji lub uwagi.
  • Zmiany emocjonalne, depresja.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne zazwyczaj nie są wymagane w diagnostyce bólu głowy.
• W przypadku odpowiednich wskazań, u młodzieży ewentualnie parametry spożycia alkoholu i/lub badania przesiewowe na obecność narkotyków.
• Potrzeba wykonania badań laboratoryjnych zależy od wywiadu i podejrzenia wtórnego bólu głowy.

U specjalisty

• W przypadku pierwotnego bólu głowy u dzieci, np. migreny, napięciowego lub klasterowego bólu głowy z silnymi napadami lub przewlekłym przebiegiem, wymagane jest jednorazowe badanie RM w celu wykluczenia przyczyn organicznych.
  
  • W razie przewlekłych bólów głowy, badania obrazowe są wskazane między innymi w celu wykluczenia guza mózgu lub wodogłowia.
• Badanie EEG nie jest konieczne w przypadku migreny u dzieci.
• Badania obrazowe zazwyczaj wykonuje się po wyjaśnieniu obrazu klinicznego.  
• Zasadniczo nie należy długo zwlekać z wykorzystaniem metody obrazowania dającej najwięcej informacji – badania rezonansu magnetycznego (RM)– jako narzędzia z wyboru, szczególnie w przypadku młodszych dzieci, które zgłaszają ból głowy.
• Tomografia komputerowa jedynie w wybranych, niejasnych przypadkach, w diagnostyce ostrego przebiegu, np. urazu czaszkowo–mózgowego.
• Badanie ultrasonograficzne/badanie dopplerowskie metodą duplex jedynie w wybranych wskazaniach u dzieci z objawami bólu głowy (podejrzenie naczyniowej przyczyny bólu głowy, podejrzenie zaburzeń krążenia płynu mózgowo–rdzeniowego).

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Większość przypadków bólu głowy u dzieci można leczyć w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Skierowanie do specjalisty powinno nastąpić w przypadku podejrzenia wtórnego bólu głowy lub wątpliwości co do rozpoznania.
• Jeśli leczenie nie przynosi efektów lub istnieje potrzeba leczenia zapobiegawczego, należy również wystawić skierowanie do specjalisty.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Hospitalizacja może być konieczna w przypadku ostrego i silnego bólu głowy (uwaga: krwotok podpajęczynówkowy!).

Zalecenia

• Zasadniczo podstawę leczenia stanowi dobry wywiad i badanie przedmiotowe.
• Zarówno w przypadku napięciowego bólu głowy, jak i migreny, na złagodzenie objawów może mieć wpływ wszechstronna edukacja dziecka i rodziców w zakresie rozpoznania i wykluczonych schorzeń.
• Dyskusyjne jest, czy zmniejszenie częstotliwości napadów jest efektem unikania czynników wyzwalających, czy raczej stopniowego przyzwyczajania się do napadów bólu.
• Dziennik bólów głowy może ułatwić ustalenie, jak przebiegają bóle głowy i jaki jest ich zakres.
• Utrzymanie stałego rytmu dobowego w zakresie posiłków, przyjmowania płynów, aktywności fizycznej i snu, może w pewnych okolicznościach przyczynić się do zmniejszenia liczby napadów bólu głowy.

Napięciowe bóle głowy

• Zobacz artykuł napięciowy ból głowy.

Leczenie niefarmakologiczne

• Należy zadbać o regularne posiłki i odpowiednią ilość snu.
• Dziecko nie powinno marznąć. Zaciśnięte zęby mogą powodować napięciowe bóle głowy.
• Aktywność fizyczna przyczynia się do poprawy samopoczucia i może pomóc złagodzić napięciowe bóle głowy.
• Dzieci powinny ograniczyć czas spędzany przed telewizorem lub komputerem/telefonem, gdyż brak ruchu często prowadzi do napięcia mięśni.
• Wykazano, że interwencje behawioralne są pomocne w leczeniu bólu głowy u starszych dzieci.⁶
  • Ewentualnie w połączeniu z techniką biofeedback i technikami relaksacyjnymi.
  • Wykazano, że techniki relaksacyjne i terapia poznawczo–behawioralna mogą zmniejszyć nasilenie i częstotliwość bólu głowy.

Leczenie farmakologiczne

• Zasadniczo stosowanie leków w napięciowym bólu głowy u dzieci wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Codzienne przyjmowanie leków przeciwbólowych przez długi czas może prowadzić do bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków.
• Jeśli wymagane są leki przeciwbólowe:
  • ibuprofen w dawce 10 mg/kg m.c. (maksymalnie 30 mg/kg m.c./dobę)
  • paracetamol w dawce 15 mg/kg m.c., maksymalnie 60 mg/kg m.c./dobę (uwaga: hepatotoksyczność w przypadku krytycznego skumulowania dawek!).

Migrena⁷

• Zobacz artykuł migrena.

Leczenie niefarmakologiczne

• Środki profilaktyczne lub łagodzące ataki migreny
  • Należy zadbać, aby otoczenie było o spokojne i relaksujące.
  • Wprowadzić regularne i częste posiłki. Ważnym posiłkiem jest śniadanie.
  • Zadbać o to, by dziecko piło wystarczająco dużo płynów.
  • Zadbać o odpowiednią ilość i regularność snu.
  • Zadbać o regularną aktywność fizyczną.
  • Dokumentować czas trwania i nasilenie napadów (dziennik bólu głowy).
  • Ćwiczenia relaksacyjne.
• Wykazano, że interwencje behawioralne są pomocne w leczeniu migreny u starszych dzieci.⁶
  • Przykłady takich interwencji to biofeedback i techniki relaksacyjne.
  • Wykazano, że techniki relaksacyjne i interwencje poznawczo–behawioralne zmniejszają nasilenie i częstotliwość bólu głowy.

Leczenie farmakologiczne w stanach ostrych

• Pierwszy wybór
  • ibuprofen w dawce 10 mg/kg m.c. (maksymalnie 30 mg/kg m.c./dobę) lub
  • ASA 500 mg (po 12. roku życia).
• Drugi wybór
  • paracetamol w dawce 15 mg/kg m.c. jako dawka początkowa (maksymalnie 60 mg/kg m.c./dobę) (uwaga: hepatotoksyczność w przypadku krytycznego skumulowania dawek!).
• Tryptany
  
  • W Polsce u dzieci i młodzieży stosowanie wyłącznie poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label).
  • Zgodnie z wytycznymi American Academy of Neurology oraz American Headache Society z 2019 roku, zastosowanie tryptanów u nastolatków >12. roku życia należy rozważyć, jeśli proste leki przeciwbólowe (np. ibuprofen) są nieskuteczne.
  • Sumatryptan 10 mg w postaci aerozolu do nosa u młodzieży od 12. roku życia (maksymalnie 20 mg na dobę).
  • W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leki przeciwbólowe, u młodzieży można również rozważyć stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi zolmitryptanu w dawce 2,5–5 mg w tabletkach lub almotryptanu w dawce 12,5 mg w tabletkach lub preparatu skojarzonego sumatryptanu z naproksenem.
• Ergotamina
  • Dopuszczona do stosowania u dorosłych.
  • Dawka początkowa: 2 mg doustnie.
  • Ewentualnie po 4–6 godzinach kolejne 2 mg.
  • Maksymalnie 4 mg na dobę.
• W razie potrzeby leki przeciwwymiotne
• Metoklopramid jest dopuszczony do stosowania od ukończenia 14. roku życia (w nudnościach i wymiotach towarzyszących migrenie – zastosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami).

Profilaktyka migreny⁷

• U dzieci skuteczność profilaktyki migreny za pomocą leków nie została potwierdzona ponad wszelką wątpliwość. Należy preferować środki niefarmakologiczne.
• Profilaktyka farmakologiczna
  • Wskazana w przypadku:
    • wysokiego poziomu cierpienia
    • negatywnego wpływu bólu głowy na jakość życia
    • zwiększonego ryzyka nadużywania leków.
  • Dodatkowe kryteria (opinia ekspertów, niepoparta badaniami)
    • obniżona jakość życia z powodu ≥3 ataków migreny miesięcznie
    • napady trwające ≥72 godziny
    • brak odpowiedzi na leczenie ostrych napadów
    • nietolerancja działań niepożądanych leczenia ostrych napadów 
    • wzrost częstości napadów i stosowanie środków przeciwbólowych lub przeciwmigrenowych przez ponad 10 dni w miesiącu
    • powikłane napady migreny z uciążliwą (np. w postaci hemiplegii) i/lub długotrwałą aurą
    • po migrenowym zawale mózgu, jeżeli wykluczono inne przyczyny zawału.
  • Potwierdzenie skuteczności
    • prawdopodobnie skuteczne są: topiramat, propranolol i amitryptylina
    • w seriach przypadków uzyskano wstępne potwierdzenie skuteczności toksyny botulinowej typu A u młodzieży z przewlekłą migreną
    • żadne z wymienionych leków nie są zarejestrowane w Polsce do stosowania w profilaktyce migreny u dzieci – stosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label).

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Bóle głowy są powszechne u starszych dzieci.
• Napięciowy ból głowy i migrena to 2 najczęstsze typy pierwotnego bólu głowy.
• Dostępne są dobre możliwości leczenia zarówno napięciowych bólów głowy, jak i migreny, a u wielu osób bóle głowy z czasem ustępują.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ból głowy u dzieci.

Ilustracje