Content

informacje ogólne

Definicja

• Chodzenie na palcach to wzorzec chodu, w którym pacjent chodzi na przedniej części stopy przez ponad 50% czasu.
• Przyczyny mogą być różne – od nawyku z dzieciństwa po poważną chorobę nerwowo-mięśniową.¹
• Klasyfikacja
  • Chodzenie na palcach z powodu chorób nerwowo-mięśniowych (mózgowe porażenie dziecięce, przepuklina oponowo-rdzeniowa i dystrofia mięśniowa).
    • Choroby te powodują spastyczność mięśni podudzia (brzuchatego łydki i płaszczkowatego).
  • Wrodzone skrócenie ścięgna Achillesa.
  • nawykowe/idiopatyczne chodzenie na palcach: chodzenie na palcach utrzymuje się nawet po 3.–4. roku życia (okres fizjologiczny).

Częstość występowania

• W przypadku dzieci w wieku 5,5 lat chodzenie na palcach występuje u 2% zdrowych dzieci i 41% dzieci z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi lub opóźnieniami rozwojowymi.²
• Mózgowe porażenie dziecięce
  • Chodzenie na palcach występuje u <50% tych pacjentów.
• Dystrofia mięśniowa
  • Najczęstszą z nich jest dystrofia mięśniowa Duchenne'a występująca u 1 na 3500–4500 żywo urodzonych chłopców.
  • Charakterystyczne jest osłabienie mięśni kończyn dolnych, kołyszący chód i przerost mięśni podudzia (pseudohipertrofia).
• Nawykowe/idiopatyczne chodzenie na palcach
  
  • Chorobowość jest niejasna.
  • Częstość występowania podawana w literaturze jest różna.^1-4

Czynności diagnostyczne

• Przemijające chodzenie na palcach u dzieci do końca 4. roku życia przy braku innych objawów jest często zjawiskiem fizjologicznym.
• Jeśli chodzenie na palcach powoduje dyskomfort po ukończeniu 4. roku życia, dziecko powinno być obserwowane i ewentualnie zbadane bardziej szczegółowo.
• Chodzenie na palcach może być oznaką poważnej choroby nerwowo-mięśniowej.

ICD-10

• G71 Pierwotne zaburzenia mięśniowe.
  • G71.0 Dystrofia mięśniowa.
• G80 Mózgowe porażenie dziecięce.
  • G80.0 Spastyczne czterokończynowe mózgowe porażenie dziecięce.
  • G80.1 Spastyczne dwukończynowe mózgowe porażenie dziecięce.
  • G80.2 Spastyczne mózgowe porażenie dziecięce połowicze.
  • G80.3 Dyskinetyczne mózgowe porażenie dziecięce.
  • G80.4 Ataktyczne mózgowe porażenie dziecięce.
  • G80.8 Inne mózgowe porażenie dziecięce.
  • G80.9 Mózgowe porażenie dziecięce, nieokreślone.
• R26 Zaburzenia chodu i poruszania się.
  • R26.0 Chód ataktyczny.
  • R26.1 Chód paralityczny.
  • R26.2 Utrudnienie poruszania się niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • R26.8 Inne i nieokreślone zaburzenia chodu i poruszania się.

Diagnostyka różnicowa

Nawykowe chodzenie na palcach

• Zobacz artykuł Nawykowe chodzenie na palcach.
• Przyczyny
  • Idiopatyczne.
  • Chodzenie na palcach może prowadzić do utrwalonego przykurczu ścięgna Achillesa.
• Chorobowość
  • stosunkowo częste wsytępowanie
  • fizjologiczne do końca 4. roku życia.
• Objawy i badanie
  • Chodzenie na palcach zwykle występuje symetrycznie.
  • Wiele dzieci z nawykowym chodem na palcach jest w stanie stanąć na całej stopie, gdy zostaną o to poproszone.
• Diagnostyka
  • Wykluczenie innych chorób nerwowo-mięśniowych pozwala na postawienie rozpoznania.
• Leczenie
  • Zazwyczaj ustępuje samoistnie.⁵
  • Konieczne może być wielokrotne gipsowanie stopy/stóp przez kilka miesięcy.
  • W przypadku wykrycia przykurczu konieczna może być korekta chirurgiczna.

Spastyczność mięśni

• Przyczyny
  • różnorodne przyczyny
  • mózgowe porażenie dziecięce
    • Najczęstszą przyczyną jest spastyczne porażenie mózgowe z urazem kory ruchowej lub rdzenia kręgowego.
    • Może również występować spastyczny przykurcz ścięgna Achillesa.
  • Spastyczność w postaci chodzenia na palcach może być również spowodowana w późniejszym okresie życia przez udar mózgu lub uraz rdzenia kręgowego.
• Chorobowość
  • w zależności od częstości występowania choroby podstawowej.
• Objawy i badanie
  • zazwyczaj liczne nieprawidłowości neurologiczne ze spastycznością w jednym lub kilku regionach ciała
  • rzadko symetryczne.
• Leczenie
  • Dokładna diagnostyka przyczyny i wpływu na chód ma kluczowe znaczenie dla ukierunkowanej terapii.
  • Opcje terapeutyczne to: fizjoterapia, orteza, opatrunek gipsowy, ewentualnie w połączeniu z wstrzyknięciem toksyny botulinowej do mięśni łydki lub operacją wydłużenia ścięgna Achillesa (lub płytki ścięgna mięśnia brzuchatego łydki).

Wrodzone skrócenie ścięgna Achillesa

• Przyczyny
  • Niektóre dzieci rodzą się ze skróconym ścięgnem Achillesa.
  • Poza skróconym ścięgnem Achillesa brak nieprawidłowości w innych mięśniach.
• Leczenie
  • fizjoterapia, opatrunek gipsowy
  • ew. operacja częściowego wydłużenia ścięgna Achillesa.

Porażenna choroba mięśni

• Przyczyny
  • Spowodowana utratą komórek rogów przednich rdzenia kręgowego lub procesem destrukcyjnym w mięśniach.
  • Klasycznym przykładem choroby mięśni jest dystrofia mięśniowa typu Duchenne'a, w której dochodzi do postępującej utraty tkanki mięśniowej z jednoczesnym zwłóknieniem.
    • Rozpoznanie jest zwykle stawiane przed ukończeniem 3. roku życia. Ponieważ zginacze podeszwowe w stawie skokowym są silniejsze niż mięśnie odpowiedzialne za zgięcie grzbietowe, zwłóknienie prowadzi do przykurczu zgięcia podeszwowego (stopa końska, pes equinus).
  • Rzadsze porażenne choroby mięśni, które mogą prowadzić do chodzenia na palcach, to niektóre rodzaje dystrofii mięśniowej i miopatii wrodzonej.
• Chorobowość
  • Choroba zwykle pojawia się później niż nawykowe chodzenie na palcach.
• Objawy i badanie
  • Obraz kliniczny zależy od choroby podstawowej.
• Leczenie
  • Podobnie jak w przypadku spastyczności, kluczowe znaczenie dla terapii ma zrozumienie dynamiki zmienionego chodu.
  • Ćwiczenia rozciągające, opatrunek gipsowy, ortezy lub zabieg chirurgiczny.

Ograniczona ruchomość stawu skokowego

• Może wystąpić po artropatiach (np. zapaleniu stawów) lub urazach i rzadko jest symetryczna.

Diagnostyka

• Podstawowe znaczenia ma rozpoznanie kliniczne.
• Należy wziąć pod uwagę diagnostykę różnicową.

Wywiad lekarski

• Czy u dziecka występuje choroba podstawowa?
  • Mózgowe porażenie dziecięce?
  • Dystrofia mięśniowa Duchenne'a?
• Czy dziecko potrafi postawić pięty na podłodze?
• Czy występują inne nieprawidłowości nerwowo-mięśniowe?
• Czy są jakieś odchylenia w kamieniach milowych rozwoju?
• Czy w rodzinie występowały przypadki chodzenia na palcach?

Badanie przedmiotowe

• Badanie neurologiczne (objawy choroby neurologicznej).
• Dziecko powinno być rozebrane do bielizny:
  • Nieprawidłowości na skórze?
  • Obniżenie miednicy/barku? Skrzywienie kręgosłupa?
  • Skolioza?
  • Deformacja stóp?
  • Spastyczność nawet w zrelaksowanej pozycji siedzącej ze zwisającymi nogami?
• Czy dziecko może stać ze stopami płasko na podłodze?
  • Jeśli tak, oznacza to nawykowe chodzenie na palcach.
• Chód
  • Objawy i lokalizacja spastyczności?
  • Symetryczność chodu?
  • Symetryczne poruszanie ramion?
  • W jakim stopniu chodzenie na palcach jest spowodowane przykurczem ścięgna Achillesa lub spastycznością mięśni uda i zginaczy biodra (chód skokowy)?
• Ścięgno Achillesa
  • Czy występuje przykurcz ścięgna? Jak ruchomy jest staw skokowy, gdy kolano jest zgięte lub wyprostowane?
• Porażenna choroba mięśni
  • W jakim stopniu ustawienie końskie stopy wpływa na stabilność kolana?

Badania uzupełniające

• RTG kręgosłupa?
  • W przypadku spastyczności mięśni, która nie jest wynikiem mózgowego porażenia dziecięcego lub izolowanego osłabienia kończyn dolnych, należy rozważyć wykonanie zdjęcia rentgenowskiego odcinka piersiowo-lędźwiowego.
  • Rozszczep kręgosłupa i poszerzona przestrzeń między nasadami łuków kręgowych mogą wskazywać na anomalię wewnątrzrdzeniową.
• RM
  • W przypadku nieprawidłowych wyników badań rentgenowskich lub podejrzenia uszkodzenia rdzenia kręgowego należy wykonać rezonans magnetyczny całego kręgosłupa, aby wykluczyć anomalię kręgosłupa jako przyczynę spastyczności.

Skierowanie do specjalisty

• Neurolog: W przypadku chodzenia na palcach z powodu spastyczności lub dystrofii mięśniowej.
• Ortopeda: W przypadku wrodzonego skrócenia ścięgna Achillesa lub braku odpowiedzi na terapię w przypadku nawykowego chodzenia na palcach.

Leczenie

• Podejście wyczekujące, leczenie objawowe i/lub przyczynowe.^1-2,6

Metody leczenia

• Leczenie dzieci w przypadku chodzenia na palcach jest zależne od stanu klinicznego: od obserwacji po operację wydłużenia ścięgien w łydce.
• Dokładna diagnostyka przyczyny jest kluczowa dla ukierunkowanej terapii.
• Nieoperacyjne metody leczenia chodzenia na palcach obejmują obserwację, ćwiczenia rozciągające, opatrunki gipsowe i ortezy.

Leczenie zachowawcze

• Idiopatyczne chodzenie na palcach
  • Niemowlęta z idiopatycznym chodzeniem na palcach bez utrwalonego przykurczu mogą być obserwowane i badane regularnie, np. raz w roku. Jeśli wystąpią przykurcze ścięgna Achillesa lub jeśli stan nie ustąpi samoistnie, należy rozważyć aktywną terapię.
• Chodzenie na palcach z powodu spastyczności mięśni
  • Same ćwiczenia rozciągające nie przynoszą żadnych efektów.
  • W celu wydłużenia ścięgna Achillesa można zastosować opatrunek gipsowy, ale przykurcze szybko powracają, jeśli terapia nie jest uzupełniona ortezą.
  • Domięśniowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej nie zawsze poprawia efekt opatrunku gipsowego.²
  • Jeśli chód na palcach nie ustępuje pomimo opatrunków gipsowych i ortez, należy rozważyć chirurgiczne wydłużenie ścięgna Achillesa, zwłaszcza jeśli pacjenci są już w końcowej fazie wzrostu. Po zakończeniu wzrostu kości jest mniej prawdopodobne, że ustawienie końskie stopy powróci.
• Chodzenie na palcach z powodu porażennej choroby mięśni
  • Należy regularnie stosować zarówno ćwiczenia rozciągające, jak i ortezy.
  • W takich przypadkach chirurgiczne wydłużenie ścięgna Achillesa jest wskazane tylko w wyjątkowych przypadkach, ponieważ może to osłabić mięśnie i zmniejszyć zdolność chodzenia.
  • Długotrwałe unieruchomienie opatrunkiem gipsowym może również osłabić mięśnie i należy go unikać.

Leczenie operacyjne

• W większości przypadków chodzenia na palcach wystarczające jest wydłużenie ścięgna Achillesa w zabiegu przezskórnym.
• Jeśli występuje choroba nerwowo-mięśniowa, skutki operacji muszą zostać przeanalizowane bardziej szczegółowo.
• Idiopatyczne chodzenie na palcach
  • Jeśli leczenie zachowawcze nie prowadzi do pożądanego rezultatu, a staw skokowy nie może być wystarczająco zgięty, można rozważyć chirurgiczne wydłużenie ścięgna Achillesa.
• Spastyczny chód na palcach
  • Przed wydłużeniem ścięgna Achillesa należy wyjaśnić, czy chodzenie na palcach jest spowodowane spastycznym zgięciem mięśni stawu kolanowego, ewentualnie także mięśni stawu biodrowego.
  • Jeśli zmiany w kolanie i biodrze są odpowiedzialne za chodzenie na palcach, nie należy wydłużać ścięgna Achillesa. Zamiast tego konieczne może być wydłużenie zginaczy ud i bioder.
  • U pacjentów z jednostronną spastycznością (hemiplegia spastyczna) zwykle występuje wyraźne końskie ustawienie stopy. W takich przypadkach pomocne może być wydłużenie ścięgna Achillesa.
• Chodzenie na palcach w wyniku porażennej choroby mięśni
  • Wydłużenie ścięgna Achillesa jest wskazane tylko wtedy, gdy kolano może być w pełni wyprostowane, a mięsień czworogłowy ma prawie fizjologiczną siłę.
  • Pacjenci z dystrofią mięśniową Duchenne'a chodzą na palcach, aby zrekompensować słaby wyprost kolan i dlatego nie zawsze wymagają leczenia chirurgicznego.⁷
• Dalsze postępowanie po operacji
  • Po chirurgicznym wydłużeniu ścięgna Achillesa pacjenci powinni być unieruchomieni w bucie gipsowym przez około 6 tygodni.
  • Po zdjęciu gipsu pacjent jest mobilizowany za pomocą fizjoterapii.
  • Pacjenci ze spastycznością lub porażeniem mięśni, którzy przeszli operację i nadal rosną, powinni być regularnie monitorowani, ponieważ istnieje ryzyko nawrotu przykurczów. Nawrotom można zapobiegać za pomocą ćwiczeń rozciągających i/lub ortez.

Powikłania

• Wszyscy pacjenci z nawracającymi przykurczami po operacji powinni zostać poddani ponownej ocenie diagnostycznej.
  • Może to ujawnić objawy choroby nerwowo-mięśniowej lub patologii wewnątrzrdzeniowej.
• Nawroty występują również u pacjentów ze spastycznymi lub porażennymi chorobami mięśni.
• Pacjenci chodzący na palcach z powodu spastycznej lub porażennej choroby mięśni mogą doświadczyć zmniejszonej funkcjonalności i ograniczonej mobilności po operacji.
  • Powikłań tych można uniknąć poprzez kompleksową ocenę wydłużenia ścięgna Achillesa przed zabiegiem. Jeśli po wydłużeniu ścięgna Achillesa występuje ograniczenie sprawności, stopa i kostka powinny być podparte ortezą.

Rokowanie

• Idiopatyczne chodzenie na palcach
  • Dziecko z idiopatycznym chodem na palcach uznaje się za wyleczone, jeśli chodzenie na palcach ustało samoistnie, było leczone zachowawczo lub poprzez wydłużenie ścięgna Achillesa, a stopy były ustawione fizjologicznie przez ponad 2 lata.
  • Kolejne nawroty są mało prawdopodobne, a późne skutki zwykle nie występują.
• Spastyczne i porażenne choroby mięśni
  • Choroby te są mniej przewidywalne.
  • Pacjenci powinni być regularnie badani przez nieokreślony czas, ponieważ mogą wystąpić nawroty.