Informacje ogólne

Definicja

• Odwodnienie to stan, w którym  dochodzi do utraty płynów z organizmu w wyniku ich nadmiernej utraty, niewystarczającego spożycia lub przemieszczenia z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wewnątrzkomórkowej w wyniku zaburzeń elektrolitowych.
• W skrajnych przypadkach może dochodzić do ekstremalnego odwodnienia, stanowiącego nawet zagrożenie życia.
• Przyczyny nadmiernej utraty płynów u dzieci:
• zapalenie żołądka i jelit
• wymioty w chorobach zakaźnych
• cukrzyca
• moczówka prosta
• zespół nadnerczowo-płciowy
• przerostowe zwężenie odźwiernika
• urazy termiczne.
• Przyczyny zmniejszonego spożycia płynów u dzieci:
  • odmowa picia przy chorobach zakaźnych
  • post przed, w trakcie i po operacji
  • zaniedbanie.
• Przyczyną przesunięć płynów z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wewnątrzkomórkowej jest np. sepsa.

Częstość występowania

• Najczęstszą przyczyną odwodnienia u dzieci jest zapalenie żołądka i jelit.
• Nawet w krajach uprzemysłowionych u niemowląt i małych dzieci często występuje ostre zakaźne zapalenie żołądka i jelit 1-2 razy w roku.
• Im młodsze dziecko, tym większe ryzyko odwodnienia z powodu utraty wody i elektrolitów.

Patologie

• U małych dzieci objętość płynu pozakomórkowego jest większa w stosunku do masy ciała, mają one również większą objętość krwi, wyższe tempo metabolizmu i wyższy wskaźnik rotacji płynów niż dorośli. 
• Są one zatem bardziej podatne na odwodnienie.
• W zależności od stosunku utraty płynów i elektrolitów odwodnienie określa się jako odwodnienie izotoniczne, hipotoniczne lub hipertoniczne.
• Prowadzi to do niewystarczającego przepływu krwi do ważnych narządów (serca, mózgu, nerek), a w konsekwencji do niedotlenienia tkanek i metabolizmu beztlenowego. W tej fazie może szybko dojść do nieodwracalnego wstrząsu.

Badanie fizykalne

Wywiad lekarski

• Rodzaj i czas trwania poprzedniej choroby.
• Przyjmowane leki.
• Przy zapaleniu żołądka i jelit
  • częstotliwość wypróżnień
  • częstotliwość wymiotów
  • gorączka
  • ilość wypitych płynów i spożytych pokarmów w ciągu ostatnich 24 godzin
  • ilość moczu.

Badanie fizykalne

• Objawy i wyniki różnią się w zależności od stopnia niedoboru płynów.
  • Wzmożone pragnienie (polidypsja)
  • Gorączka.
  • Ospałość.
  • Suchość błon śluzowych.
  • Zmniejszona diureza.
• Przy większej utracie płynów 
  • tachykardia
  • niedociśnienie 
  • wstrząs
  • tachypnoe (przyśpieszony oddech).
• Stan nawodnienia można łatwo ocenić za pomocą prostej oceny klinicznej:
  • czas nawrotu kapilarnego (mostek, czoło)
  • napięcie (turgor) skóry
  • napięcie ciemiączka
  • masa ciała (utrata masy ciała 3–8% wskazuje na łagodne odwodnienie, ponad 9% wskazuje na ciężkie odwodnienie) 
  • Prawidłowe ciśnienie krwi nie wyklucza jednoznacznie odowodnienia, ponieważ wyższe wartości ciśnienie krwi u dzieci mogą być utrzymywane przez długi czas dzięki skurczowi naczyń (blada, prawie biała skóra). Jednak niższe wartości są oznaką zmniejszonej perfuzji. 
• Pomocne w ocenie odwodnienia mogą być skale, które uwzględniają kombinacje różnych wyników oceny klinicznej.¹

Badania uzupełniające

Pulsoksymetria

• Zmniejszona objętość płynów może powodować wahania synchronizacji oddechu lub braku fali tętna.

EKG

• W celu monitorowania i unikania nadmiernego nawadniania parenteralnego: wykluczenie zaburzeń rytmu serca, takich jak bradykardia lub dodatkowe skurcze.

Badania laboratoryjne²

• Morfologia krwi, CRP, Na, K, Cl, osmolalność, kreatynina, mocznik, albumina, równowaga kwasowo-zasadowa, glikemia.
• Mocz
  • paski testowe, badanie bakteriologiczne, ciężar właściwy lub osmolalność (moczówka prosta).

Kliniczna ocena odwodnienia

Leczenie

Cele leczenia

• Normalizacja bilansu płynów.
• Wyrównanie równowagi elektrolitowej.
• Osiągnięcie prawidłowego stężenia glukozy we krwi.
• Wyrównanie zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej.
• Zapobieganie dalszej utracie płynów.
• Zapobieganie niewydolności nerek.
• Zapobieganie uszkodzeniom innych narządów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Jeśli to możliwe, płyny u dzieci należy podawać doustnie.³
• Jeśli nie jest to możliwe lub w przypadku ciężkiego odwodnienia, zaleca się hospitalizację w celu podania dożylnego.
• W rzadkich przypadkach wskazane może być również podskórne, dootrzewnowe lub doszpikowe podanie płynu.
• Leczenie chorób będących przyczyną odwodnienia.
• W przypadku podejrzenia sepsy (gorączka, wybroczyny lub wylewy podskórne, sztywność karku, uwypuklenie ciemiączka) należy natychmiast rozpocząć intensywną opiekę medyczną.

Doustne przyjmowanie płynów

• Jeśli to możliwe, zawsze preferowane jest nawadnianie doustne.⁴
• U dzieci z łagodnym zapaleniem żołądka i jelit i minimalnym odwodnieniem, do nawadniania doustnegi zamiast roztworów elektrolitów może wystarczyć rozcieńczony sok jabłkowy.⁵ 
• W przypadku odwodnienia w stopniu łagodnym do umiarkowanego można stosować doustne roztwory nawadniające zawierające zarówno sód, jak i glukozę. 
  • Nadmierne ilości podawanych płynów u noworodków i małych niemowląt może stosunkowo szybko prowadzić do obrzęku wewnątrzkomórkowego, a tym samym do zagrażającego życiu obrzęku mózgu.
• W przypadku nawadniania doustnego obliczona utrata płynów powinna być uzupełniania w bardzo małych ilościach w formie podawania łyżeczką lub strzykawką (2–3 ml/minutę) przy użyciu doustnego roztworu nawadniającego. 
• W przypadku odmowy przyjęcia doustnego lub wymiotów możliwe jest ciągłe podawanie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.⁶
• Jeśli wymioty wystąpią u większych dzieci, można spróbować zastosować lek przeciwwymiotny, aby umożliwić dalsze nawadnianie doustne małymi ilościami (np. dimenhydrynat, pojedyncza dawka doustnie: 1–3 mg/kg masy ciała;  dzieci z masą ciała >8 kg a <15 kg: 40 mg, z masą ciała 15–25 kg: 80 mg, z masą ciała >25 kg: 120 mg).
• Leki przeciwwymiotne nie mają przewagi nad samym uzupełnianiem płynów i elektrolitów u niemowląt i małych dzieci.
  • Ze względu na skutki uboczne, dimenhydrynat nie powinien być stosowany w tej grupie wiekowej w przypadku częstych zapaleń żołądka i jelit.
  • Ponieważ dimenhydrynat może wyzwalac drgawki, a ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych w tej grupie wiekowej jest wyższe, lek ten nie powinien być stosowany w infekcjach gorączkowych.
  • Nigdy nie należy przekraczać maksymalnej dawki 5 mg/kg masy ciała/24 h.

Leczenie dożylne

• Celem nawadniania parenteralnego jest utrzymanie (w okresie okołooperacyjnym) lub przywrócenie warunków fizjologicznych u dziecka (normowolemia, prawidłowa perfuzja tkanek, prawidłowa funkcja metaboliczna, prawidłowa równowaga kwasowo-zasadowo-elektrolitowa).
• Nawadanie parenteralne powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych.
• U dzieci należy stosować pełne roztwory elektrolitów, których skład jest jak najbardziej zbliżony do płynu pozakomórkowego; w razie potrzeby przed hospitalizacją można podać 0,9% NaCl i płyn (mleczan) Ringera przez krótki czas, jednak kontynuacja leczenia powinna odbywać się w warunkach szpitalnych pod kontrolą laboratoryjną.
• W leczeniu ostrego odwodnienia hipotonicznych roztworów do infuzji nie należy stosować bez zapewnienia monitorowania klinicznego ze względu na ryzyko hiponatremii.

Uwagi szczególne – oparzenia

• W przypadku ciężkich oparzeń u dzieci należy natychmiast rozpocząć dożylną terapię infuzyjną z pełnymi elektrolitami, a jeśli obwodowe wkłucie dożylne nie jest możliwe - doszpikowo.
• Na czas transportu zapotrzebowanie na objętość można obliczyć na podstawie masy ciała dziecka.
  • Jako bolus należy podać dożylnie 10 ml/kg masy ciała w ciągu 10–15 minut, a następnie wlew 10–20 ml/kg masy ciała na godzinę.
• Należy unikać koloidów ze względu na ryzyko wystąpienia obrzęku pooparzeniowego.

Zalecenia dla pacjentów

• Należy pić dużo płynów, zwłaszcza na początku biegunki i jeśli objawy nie ustępują, w razie potrzeby po łyżce i co kilka minut.
• Kontynuować przyjmowanie pokarmu odpowiedniego dla wieku, nawet w przypadku wymiotów. Należy zmniejszyć ilość i zwiększyć częstotliwość.⁷
• Dzieci z łagodnym lub umiarkowanym odwodnieniem powinny otrzymać swoje zwykłe posiłki nie później niż 4–6 godzin po rozpoczęciu nawadniania.

Źródła