Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekła biegunka definiowana jest jako biegunka trwająca dłużej niż 2–4 tygodnie.^1-2
• Główną przyczyną w krajach rozwijających się są zazwyczaj infekcje jelitowe, natomiast w krajach uprzemysłowionych są to głównie choroby niezakaźne.¹

Klasyfikacja

• Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych.^3-4
• Biegunka związana z upośledzonym wchłanianiem i biegunka osmotyczna
  • W wyniku złego wchłaniania niektórych składników pokarmowych, np. laktozy w przypadku niedoboru laktazy, dochodzi do gromadzenia wody.
  • Taka biegunka zazwyczaj ustępuje po odstawieniu danego składnika/poakrmu (dieta).
  • Np. zespół krótkiego jelita, nietolerancja laktozy.
• Biegunka sekrecyjna (wydzielnicza)
  • czynne lub bierne wydzielanie wody i/lub elektrolitów do światła jelita, np. w wyniku przewlekłej zapalnej choroby jelit, nowotworu złośliwego lub w wyniku biegunki hormonalnej lub metabolicznej
  • zwykle biegunki o dużej objętości, które nie ustępują pomimo zastosowaniu diety, a także utrzymują się w nocy
  • np. ETEC, cholera
• Zaburzenia motoryki jelit
  • pierwotne (np. jelito drażliwe) lub
  • wtórne, np. w przypadku:
    • enteropatii cukrzycowej
    • biegunki osmotycznej lub sekrecyjnej
    • długotrwałego stosowania środków przeczyszczających
• Biegunka zapalna
  • nieswoiste zapalne choroby jelit, EHEC, pełzakowica, Campylobacter.

Częstość występowania

• Znaczna zmienność częstości występowania, rzadziej w krajach uprzemysłowionych niż w krajach rozwijających się.¹

•  

ICD-10

• R19.4 Zmiana rytmu wypróżnień.
• K59.1 Biegunka czynnościowa.

Diagnostyka różnicowa

Przewlekła niespecyficzna biegunka u niemowląt

• Znana jest również jako biegunka czynnościowa lub przewlekła biegunka niespecyficzna.
• Najczęstsza przyczyna przewlekłej biegunki u dzieci. Zwykle pojawia się po raz pierwszy w wieku od 1 do 5 lat.
• Nie wpływa na ogólny stan fizyczny, apetyt, poziom aktywności ani wzrost.⁵
• Stolec jest zwykle barziej zwarty rano i luźniejszy w ciągu dnia.
• W wieku 4 lat większość dzieci ma prawidłowy rytm wypróżnień.
• Leczenie
  • Ograniczenie spożycia soków owocowych lub innych osmotycznie czynnych węglowodanów.
  • Zazwyczaj nie ma potrzeby podejmowania dalszych działań.

Zespół jelita drażliwego (IBS)

• Patrz artykuł Zespół jelita drażliwego.
• Objawy mogą nakładać się na biegunkę czynnościową.
• Nawracające lub utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące dolegliwości w postaci bólów brzucha, wzdęć, zmian konsystencji stolca (biegunka, zaparcia lub naprzemienny rytm wypróżnień), ulga po wypróżnieniu i oddaniu gazów.
• Objawy często nasilają się pod wpływem stresu psychicznego.
• Brak objawów alarmowych (krew w stolcu, utrata masy ciała, niedokrwistość).

Biegunka poinfekcyjna z zaburzeniami wchłaniania

• Dysfunkcja śluzówki jelita utrzymująca się dłużej niż 4 tygodnie po ostrej infekcji jelitowej z resztkowym stanem zapalnym błony śluzowej oraz zmianią jej przepuszczalności i ruchliwości prowadzących do biegunki.⁶
• Mogą również wystąpić dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak dyspepsja i wymioty.⁶

Zaburzenia wchłaniania laktozy⁷

• Zobacz artykuł Nietolerancja laktozy.
• Występuje częściej u osób z Azji, Afryki i Ameryki Południowej, w Europie Środkowej częstość występowania wynosi 15–20%.
• Podział na:
  • pierwotny niedobór laktazy: niedobór lub zmniejszenie ilości laktazy w błonie śluzowej jelita cienkiego Prowadzi to do nietolerancji produktów mlecznych zawierających laktozę.
  • wtórny niedobór laktazy: w wyniku zapalenia żołądka i jelit lub nieleczonej celiakii lub innych przyczyn uszkodzenia błony śluzowej
• Objawy obejmują uczucie pełności, odgłosy perystaltyki jelit, wzdęcia i wodnistą biegunkę występujące od kilku minut do godzin po spożyciu pokarmów zawierających laktozę.
• Diagnostyka
  • Eliminacja (dieta bezlaktozowa przez pewien okres czasu) prowadzi do ustąpienia objawów.
  • Wodorowy test wydechowy (test oddechowy H₂)
  • Czułość ok. 90–95%, swoistość ok. 95–100%
  • Test tolerancji laktozy
    
    • Test ma niską czułość i swoistość i nie wykonuje się go już w gabinecie lekarskim.

Długotrwałe wirusowe lub bakteryjne zakażenie jelitowe

• W krajach uprzemysłowionych najczęstszą zakaźną przyczyną przedłużającej się biegunki są przebyte ostre infekcje jelitowe wywołane przez bakterie lub wirusy.¹
  • wirusy: m.in. rotawirusy i norowirusy, sapowirus, u niemowląt również cytomegalowirus
  • bakterie: najczęściej Clostridioides difficile, enteroagregacyjne i atypowe szczepy Escherichia coli, Salmonella, Yersinia enterocolitica i Yersinia pseudotuberculosis.
• Dzieci z chorobami przewlekłymi są bardziej narażone na przedłużające się infekcje jelitowe.¹

Pasożytnicze zakażenie jelitowe

• W krajach uprzemysłowionych pasożyty rzadko powodują przewlekłą biegunkę u dzieci.
  • Wyjątkiem są dzieci z niedoborem odporności.
  • Najczęstszym pasożytem jest Giardia lamblia.¹

Celiakia

• Zobacz artykuł Celiakia.
• Zaburzenie immunologiczne, które występuje, gdy jelito cienkie podatnych osób jest narażone na działanie glutenu.
  • Powstawanie przeciwciał przeciwko glutenowi i jego składnikom
• Pierwsze objawy często we wczesnym dzieciństwie
• Typowe objawy to:
  • obfite/cuchnące/tłuste, błyszczące stolce
  • wzdęcia, gazy
  • opóźnienie wzrostu, brak przyrostu masy ciała i wzrostu
  • zmęczenie i
  • oznaki niedożywienia
• Badanie w kierunku celiakii: oznaczanie przeciwciał IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG-IgA-Ak), całkowitego stężenia IgA w surowicy, ew. przeciwciał IgG przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG-IgG), przeciwciał przeciw endomysium (EMA-IgG) lub deamidowanym peptydom gliadyny (dGP-IgG).
• U dzieci w wieku poniżej 18 lat rozpoznanie celiakii można postawić bez biopsji, jeśli stężenie tTG-IgA jest równe lub przekracza 10-krotność wartości granicznej.
• W przeciwnym razie należy wykonać biopsję jelita cienkiego z typowymi wynikami histologicznymi (zanik kosmków, naciek limfocytarny).

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)

• Patrz artykuł Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Przyczyna nie jest znana, ale obecnie przyjmuje się, że jest to skłonność genetyczna wywołana przez czynniki środowiskowe i prowadząca do złożonego zaburzenia bariery błony śluzowej jelita grubego z następującą po nim autoimmunologiczną reakcją zapalną.
• Rzadko występuje u dzieci w wieku poniżej 10 lat, częściej u nastolatków i młodych dorosłych. Chorobowość wśród dzieci i młodzieży szacuje się na 35–100 przypadków na 100 000 osób.
• Rozlane, nieswoiste zapalenie błony śluzowej, prawie zawsze z zajęciem odbytnicy
• Choroba może rozprzestrzenić się na dystalną część okrężnicy lub całą okrężnicę, ale nie na jelito cienkie.
• Bardzo częste wypróżnienia (5–15) z krwią, ropą i śluzem, parcie na stolec; pogorszenie stanu ogólnego.
• Częste objawy pozajelitowe^8-9
  • bóle stawów
  • zmiany skórne: rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa
  • narząd wzroku: zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie tęczówki,
  • pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Zobacz artykuł Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• Rzadko występuje u dzieci w wieku poniżej 10 lat, częściej u nastolatków i młodych dorosłych.
• Chorobowość wynosi 100–200 na 100 000 osób.¹⁰
• Zapadalność i chorobowość IBD, zwłaszcza choroby Leśniowskiego-Crohna, wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat.
  • Co piąty pacjent z IBD to dziecko lub nastolatek.
• Segmentowe, ziarniniakowe, pełnościenne zapalenie przewodu pokarmowego 
  • Może obejmować cały przewód pokarmowy od jamy ustnej do odbytu.
  • Najczęstsza manifestacja: końcowy odcinek jelita krętego
• Zróżnicowany obraz kliniczny, charakteryzujący się głównie bezkrwawą biegunką, bólem kolkowym w prawym podbrzuszu, parciem na stolec i zmianami okołoodbytniczymi (przetoki, ropnie).
• Możliwe również wzdęcia, nudności, wymioty i utrata masy ciała, obecność krwi w stolcu i zaburzenia wchłaniania.
• Diagnostyka za pomocą ileokolonoskopii i biopsji losowej, badań laboratoryjnych, badania kalprotektyny w kale; ew. USG jamy brzusznej, ezofagogastroskopia, enteroskopia i rezonans magnetyczny miednicy.

_{Nietolerancja/alergia pokarmowa}

• Zobacz artykuł Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa.
• Nie jest częstą przyczyną biegunki u dzieci, zwykle występuje u dzieci z rozpoznaną atopią i innymi chorobami alergicznymi.
• Nieprawidłowa reakcja na przyjmowany pokarm.
• W przypadku reakcji IgE-zależnych (= alergii) bardziej prawdopodobne są następujące objawy:
  
  • objawy skórne: wysypka skórna, pokrzywka, świąd, zaczerwienienie skóry
  • obrzęk naczynioruchowy
  • nieżyt nosa lub nieżyt nosa i spojówek
  • skurcz oskrzeli (ucisk w klatce piersiowej, duszność, świszczący oddech, kaszel, sinica)
  • niestabilność hemodynamiczna (stan przedomdleniowy, omdlenie, arytmia, napady drgawek, zatrzymanie akcji serca)
  • zespół alergii jamy ustnej: świąd w jamie ustnej i gardle.
• W przypadku nietolerancji bardziej prawdopodobne są następujące objawy:
  
  • izolowane objawy żołądkowo-jelitowe
  • bóle brzucha
  • nudności
  • wymioty
  • biegunka
  • wzdęcia
  • objawy refluksu.
• Diagnostyka 
  • IgE całkowite, w razie potrzeby IgE swoiste
  • test punktowy (Prick Test)
  • eliminacja/prowokacja
  • test oddechowy H₂ w przypadku podejrzenia nietolerancji węglowodanów, w tym sorbitolu, laktozy lub fruktozy.

Mukowiscydoza

• Zobacz artykuł Mukowiscydoza.
• Jest to rzadka choroba wywołana zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki (defekt transportera chlorków).
• Objawy
  • nawracające infekcje dróg oddechowych
  • pogorszenie stanu ogólnego i odżywienia, opóźniony rozwój u dzieci
  • przewlekła biegunka z tłuszczowymi stolcami
  • niedrożność smółkowa po urodzeniu.
• Dzięki badaniom przesiewowym noworodków mukowiscydoza jest obecnie często rozpoznawana przed wystąpieniem pierwszych objawów.

Choroba Hirschsprunga

• Zobacz artykuł Choroba Hirschsprunga.
• Wrodzona choroba charakteryzująca się brakiem komórek zwojowych jelita i prowadząca do funkcjonalnej niedrożności jelita grubego.
• Rzadka przyczyna biegunek u dzieci.
• Początek objawów zwykle kilka dni po urodzeniu, zazwyczaj jako niedrożność z brakiem wydalania smółki, ale także objawy żołądkowo-jelitowe z gorączką i biegunką.

Wywiad lekarski

• Objawy ogólne
  • utrata masy ciała, gorączka, nudności, wymioty
  • oznaki ciężkiej infekcji lub choroby zapalnej.
• Objawy alarmowe
  • utrata apetytu, utrata masy ciała, niedokrwistość, zły stan ogólny
  • wskazują na zaburzenia wchłaniania.
• Biegunka w nocy
  • Sugeruje przyczynę organiczną.
• Dieta
  • Nadmierne spożycie owoców i soków owocowych może w niektórych przypadkach prowadzić do luźnych stolców.
  • Bezcukrowe gumy do żucia i inne słodycze mogą zawierać sorbitol, który ma działanie przeczyszczające.
• Papkowaty, obfity, jasny stolec o nieprzyjemnym zapachu, unoszący się w toalecie
  • Wskazuje na zaburzenie wchłaniania: podejrzenie celiakii lub choroby trzustki (np. niewydolność trzustki lub mukowiscydoza) lub dróg żółciowych.
• Krew i śluz w stolcu
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego (w przypadku zapalenia jelita grubego sama biegunka rzadko jest powodem wizyty u lekarza)
  • choroba Leśniowskiego-Crohna
  • zakażenie bakteryjne
  • zapalenie jelita grubego związane z antybiotykoterapią.
• Okresowa biegunka, na przemian ze stolcami stałymi lub twardymi, śluzowatymi
  • podejrzenie zespołu jelita drażliwego (IBS).
• Pobyt za granicą lub epidemia
  • podejrzenie biegunki zakaźnej.
• Pozaeuropejskie pochodzenie etniczne lub pierwsze objawy po 6. roku życia
  • podejrzenie zaburzenia wchłaniania laktozy.
• Bóle brzucha
  • częsty objaw zaparć, choroby Leśniowskiego-Crohna lub zespołu jelita drażliwego.
• Objawy ze strony innych narządów?
  • oczy, stawy, mięśnie i skóra: możliwa nieswoista zapalna choroba jelit.
• Alergia lub nietolerancja
  • Związana z niektórymi produktami spożywczymi, wyraźna korelacja z posiłkami i objawami innych chorób alergicznych?
• Tylko biegunka, brak innych objawów lub oznak
  • Należy rozważyć przewlekłą niespecyficzną biegunkę u niemowląt.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Wzrost i masa ciała
  • ocena na siatkach centylowych 
  • porównanie z poprzednimi pomiarami
  • prawidłowy do wieku wzrost przemawia przeciwko poważnej chorobie.
• Stan ogólny stan 
  • Czy dziecko wygląda na chore?
• Utrata masy ciała,  objawy nadczynności tarczycy, obrzęki obwodowe (hipalbuminemia), niedokrwistość lub żółtaczka.

Aspekty szczególne

• Jama brzuszna
  • tkliwość przy badaniu palpacyjnym
  • opory patologiczne.
• Odbytnica
  • zmiany w okolicy okołoodbytniczej, takie jak przetoki i ropnie.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Podczas planowania badań diagnostycznych wskazane jest krytyczne i ukierunkowane podejściu.

Rutynowe badania w gabinecie lekarskim

• Hb, OB, leukocyty, CRP i glukoza.
• Waga, wzrost, ocena na siatkach centylowych.

Badania biochemiczne

• Parametry wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT), ferrytyna, elektrolity (Na, K, Ca)
• Podejrzenie zaburzeń wchłaniania (biegunka tłuszczowa)
  • Niski poziom kwasu foliowego, wapnia, albumin, fosforanów i magnezu we krwi wskazuje na zaburzenia wchłaniania (choroba proksymalnego odcinka jelita cienkiego).
  • Oznaczenie przeciwciał przeciwko endomysium lub przeciwciał przeciw transglutaminazie ma wartość predykcyjną w przypadku celiakii.
  • Wodniste stolce i niski poziom witaminy B12 we krwi wskazują na chorobę dystalnego odcinka jelita cienkiego.
• Elastaza trzustkowa i chymotrypsyna w kale
  • Badanie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki.
  • Odróżnienie choroby trzustki od choroby jelita cienkiego może być trudne.
• Kalprotektyna w stolcu
  • Wartość jest podwyższona w chorobach zapalnych jelit, zakażeniach jelit, nowotworze jelita grubego, gruczolaku jelita grubego oraz raku żołądka.
    • Nowotwory te są rzadkie u dzieci.
  • Wynik może być fałszywie dodatni w przypadku zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc lub zapalenia zatok.
• Badania mikrobiologiczne
  • próbki kału do posiewu w kierunku patogennych bakterii i wirusów jelitowych (entero- i rotawirusy)
  • ewentualne badanie na obecność toksyny Clostridioides difficile
  • badanie na obecność pasożytów w przypadku podejrzenia zakażenia za granicą, ewentualnie Giardia lamblia.
• Diagnostyka serologiczna
  • w przypadku podejrzenia celiakii: przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej, ewentualnie całkowite IgA w surowicy, przeciwciała IgG przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG-IgG), endomysium (EMA-IgG) lub deamidowane peptydy gliadyny (dGP-IgG).

Diagnostyka u specjalisty

Rektoskopia

• Badanie bardzo nieprzyjemne dla dziecka z wątpliwą wartością diagnostyczną.

Nietolerancja laktozy

• Wodorowy test wydechowy (test oddechowy H₂)
  • zarówno do wykrywania nietolerancji laktozy, jak i zespołu złego wchłaniania sorbitolu lub nietolerancji fruktozy.
• Badanie genetyczne
  • Nie jest badaniem refundowanym przez NFZ.
  • Wykrycie mutacji genu wskazuje jedynie na pierwotny niedobór laktazy.
  • Nie można ustalić, czy i przy jakiej dawce laktozy występują objawy.
• Test tolerancji laktozy
• Nie powinien być przeprowadzany ze względu na niską czułość i swoistość.

Diagnostyka w przypadku podejrzenia zaburzeń wchłaniania

• Ilościowe oznaczanie tłuszczu w kale
  • patologiczne wydzielanie: >7 g/dobę.
• ¹³C-trioleinowy test oddechowy (przed i po podaniu enzymu trzustkowego)
  • nie należy do rutynowej diagnostyki.
• Oznaczanie witaminy A i karotenu w surowicy
  • często niski poziom (witaminy rozpuszczalne w tłuszczach).
• Test obciążenia ksylozą i test wchłaniania witaminy B₁₂ w celu różnicowania zaburzeń wchłaniania w jelicie czczym lub krętym.

Diagnostyka obrazowa

• Gastroskopia, biopsja jelita cienkiego
  • Dzięki biopsji jelita cienkiego i ewentualnej aspiracji wydzieliny z dwunastnicy można wykryć Giardia lamblia.
  • W przypadku podejrzenia celiakii gastroskopia z biopsją z dystalnej i proksymalnej części dwunastnicy.
• Kolonoskopia
  • Wskazana w przypadku obecności krwi w stolcu i innych oznak choroby organicznej oraz zwłaszcza przy podejrzeniu nieswoistego zapalenia jelit.
  • Nawet jeśli błona śluzowa jest endoskopowo prawidłowa, należy wykonać ileokolonoskopię z biopsją wszystkich odcinków.
• Enteroskopia lub endoskopia kapsułkowa przy podejrzeniu choroby Leśniowskiego-Crohna z zajęciem jelita cienkiego.
• USG, TK, RM
  • USG jamy brzusznej: procedura z wyboru u dzieci
  • RM, jeśli wyniki pozostają niejasne
    • np. w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna w celu oceny jelita cienkiego lub przetok
    • np. RM/MRCP w celu wykrycia chorób trzustki lub wątroby/dróg żółciowych.
    • Należy unikać wykonywania TK jamy brzusznej w celu zminimalizowania ekspozycji na promieniowanie.

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

• W przypadku podejrzenia zespołu złęgo wchłaniania, celiakii, IBD, alergii pokarmowej lub innych chorób organicznych skierowanie do gastroenterologa dziecięcego.

_{Wskazania do hospitalizacji}

• W przypadkuwystąpienia objawów alarmowych: utrata apetytu, utrata masy ciała, zmęczenie, zły stan ogólny i niedokrwistość.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Przewlekła biegunka.