Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przewlekła biegunka u dzieci

Informacje ogólne

Definicja

  • Przewlekła biegunka jest definiowana jako biegunka trwająca dłużej niż 2–4 tygodnie.1-2
  • Główną przyczyną w krajach rozwijających się są zazwyczaj infekcje jelitowe, natomiast w krajach uprzemysłowionych są to głównie choroby niezakaźne.1

Klasyfikacja

  • Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych.
  • Biegunka związana z upośledzonym wchłanianiem i biegunka osmotyczna
    • W wyniku złego wchłaniania niektórych pokarmów, np. laktozy w przypadku niedoboru laktazy, dochodzi do gromadzenia wody.
    • Zazwyczaj biegunka ustępuje po odstawieniu danego pokarmu (dieta).
    • np. zespół krótkiego jelita, nietolerancja laktozy
  • Biegunka wydzielnicza
    • czynne lub bierne wydzielanie wody i/lub elektrolitów, np. w wyniku przewlekłego zapalenia jelit, nowotworu złośliwego lub w wyniku biegunki hormonalnej lub metabolicznej
    • zwykle biegunki o dużej objętości, które nie ustępują pomimo zastosowaniu diety, a także utrzymują się w nocy
    • np. ETEC, cholera
  • Zaburzenia motoryki jelit
    • pierwotne (np. jelito drażliwe) lub
    • wtórne, np. w przypadku:
      • enteropatii cukrzycowej
      • biegunki osmotycznej lub wydzielniczej
      • długotrwałego stosowania środków przeczyszczających
  • Biegunka wysiękowo-zapalna

Częstość występowania

  • Znaczna zmienność częstości występowania, rzadziej w krajach uprzemysłowionych niż w krajach rozwijających się1

Czynności diagnostyczne

  • W krajach uprzemysłowionych za większość przypadków przewlekłej biegunki odpowiadają przyczyny niezakaźne.
  • Biegunka czynnościowa jest powszechna u dzieci.
  • Kwestie diagnostyczne
    • Zaburzenia wchłaniania?
    • Nieswoiste zapalenie jelit?

ICD-10

  • R19.4 Zmiana rytmu wypróżnień
  • K59.1 Biegunka czynnościowa

rozpoznaniach różnicowych

Przewlekła niespecyficzna biegunka u niemowląt

  • Znana jest również jako biegunka czynnościowa lub przewlekła biegunka niespecyficzna.
  • Najczęstsza przyczyna przewlekłej biegunki u dzieci. Zwykle pojawia się po raz pierwszy w wieku od 1 do 5 lat.
  • Nie wpływa na ogólny stan fizyczny, apetyt, poziom aktywności ani wzrost.3
  • Stolec jest zwykle twardszy rano i staje się cieńszy w miarę upływu dnia.
  • W wieku 4 lat większość dzieci ma normalny wzorzec defekacji.
  • Leczenie
    • Ograniczenie spożycia soków owocowych lub innych osmotycznie aktywnych węglowodanów
    • Dalsze środki zwykle nie są konieczne.

Zespół jelita drażliwego (IBS)

  • Patrz artykuł Zespół jelita drażliwego.
  • Ta choroba czynnościowa może występować u dzieci i młodzieży, a jej objawy mogą nakładać się na biegunkę czynnościową.
  • Nawracające lub utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące problemy w postaci bólu brzucha, wzdęć, zmian stolca (biegunka, zaparcia lub naprzemienne zmiany rytmu wypróżnień), ulga przy wypróżnianiu i uchodzeniu powietrza
  • Objawy często nasilają się pod wpływem stresu psychicznego.
  • Brak objawów alarmowych (krew w stolcu, utrata masy ciała, niedokrwistość)

Biegunka poinfekcyjna z zaburzeniami wchłaniania

  • Dysfunkcja błony śluzowej utrzymująca się dłużej niż 4 tygodnie po ostrej infekcji jelitowej z resztkowym stanem zapalnym błony śluzowej oraz zmienioną przepuszczalnością i ruchliwością błony śluzowej, co może powodować biegunkę.4
  • Mogą również wystąpić dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak dyspepsja i wymioty.4

Zaburzenia wchłaniania laktozy5

  • Zobacz artykuł Nietolerancja laktozy.
  • Występuje częściej u osób z Azji, Afryki i Ameryki Południowej, w Europie Środkowej częstość występowania wynosi 15–20%.
  • Podział na:
    • pierwotny niedobór laktazy: niedobór lub zmniejszenie ilości laktazy w błonie śluzowej jelita cienkiego Prowadzi to do nietolerancji produktów mlecznych zawierających laktozę.
    • wtórny niedobór laktazy: w wyniku zapalenia żołądka i jelit lub nieleczonej celiakii lub różnych przyczyn uszkodzenia błony śluzowej
  • Objawy obejmują uczucie pełności, odgłosy jelit, wzdęcia i wodnistą biegunkę od kilku minut do kilku godzin po spożyciu pokarmów zawierających laktozę.
  • Diagnostyka
    • Eliminacja (dieta bezlaktozowa przez pewien okres czasu) prowadzi do ustąpienia objawów.
    • Wodorowy test wydechowy (test oddechowy H2)
      • Czułość ok. 90–95%, swoistość ok. 95–100 %
    • Test tolerancji laktozy
      • Test ma niską czułość i swoistość i nie wykonuje się go już w gabinecie lekarskim.

Długotrwałe wirusowe lub bakteryjne zakażenie jelitowe

Pasożytnicze zakażenie jelitowe

  • W krajach uprzemysłowionych pasożyty rzadko powodują przewlekłą biegunkę u dzieci.
    • Wyjątkiem są dzieci z niedoborem odporności.
    • Najczęstszym pasożytem jest Giardia lamblia.1

Celiakia

  • Zobacz artykuł Celiakia.
  • Zaburzenie immunologiczne, które występuje, gdy jelito cienkie podatnych osób jest narażone na działanie glutenu.
    • Powstawanie przeciwciał przeciwko glutenowi i jego składnikom
  • Pierwsze objawy często we wczesnym dzieciństwie
  • Typowe objawy to:
    • duże objętościowo/brzydko pachnące/tłuste, błyszczące stolce
    • wzdęcia, tworzenie się gazów
    • opóźnienie wzrostu, brak przyrostu masy ciała i wzrostu
    • zmęczenie i
    • oznaki niedożywienia
  • Badanie w kierunku celiakii: Oznaczanie przeciwciał IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG-IgA-Ak), całkowitego stężenia IgA w surowicy, ew. przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG-IgG), przeciwciał przeciw endomysium (EMA-IgG) lub deamidowanym peptydom gliadyny (dGP-IgG).
  • U dzieci w wieku poniżej 18 lat rozpoznanie celiakii można postawić bez biopsji, jeśli stężenie tTG-IgA jest równe lub przekracza 10-krotność wartości granicznej.
  • W przeciwnym razie należy wykonać biopsję jelita cienkiego z typowymi wynikami histologicznymi (zanik kosmków, naciek limfocytarny).

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)

  • Patrz artykuł Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
  • Przyczyna nie jest znana, ale obecnie przyjmuje się, że jest to skłonność genetyczna wywołana przez czynniki środowiskowe i prowadząca do złożonego zaburzenia bariery błony śluzowej jelita grubego z następującą po nim reakcją zapalną.
  • Ta choroba zapalna jelit występuje rzadko u dzieci w wieku poniżej 10 lat, a częściej u nastolatków i młodych dorosłych. Chorobowość wśród dzieci i młodzieży szacuje się na 35–100 przypadków na 100 000 populacji.
  • Rozlane, nieswoiste zapalenie błony śluzowej, prawie zawsze z zajęciem odbytnicy
  • Choroba może rozprzestrzenić się na dystalną część okrężnicy lub całą okrężnicę, ale nie na jelito cienkie.
  • Bardzo częste wypróżnienia (5–15) z krwią, ropą i śluzem w stolcu, parcie na stolec; pogorszenie stanu ogólnego
  • Częste objawy pozajelitowe6-7

Choroba Leśniowskiego-Crohna

  • Zobacz artykuł Choroba Leśniowskiego-Crohna.
  • Ta choroba występuje rzadko u dzieci w wieku poniżej 10 lat, a częściej u nastolatków i młodych dorosłych.
  • Chorobowość wynosi 100–200 na 100 000 osób.8
  • Zapadalność i chorobowość IBD, zwłaszcza choroby Leśniowskiego-Crohna, wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat.
    • Co piąty pacjent z IBD to dziecko lub nastolatek.
  • Segmentowe, ziarniniakowe, pełnościenne zapalenie przewodu pokarmowego 
    • Może obejmować cały przewód pokarmowy od jamy ustnej do odbytu.
    • najczęstsza manifestacja: końcowy odcinek jelita krętego
  • Zróżnicowany obraz kliniczny, charakteryzujący się głównie bezkrwawą biegunką, bólem kolkowym, z p. m. w prawym podbrzuszu, parciem na mocz i dolegliwościami okołoodbytniczymi (przetoki, ropnie)
  • Możliwe również wzdęcia, nudności, wymioty i utrata masy ciała, hematochezja i zaburzenia wchłaniania.
  • Diagnostyka za pomocą ileokolonoskopii i biopsji losowej, badań laboratoryjnych, badania kalprotektyny w kale; ew. USG jamy brzusznej, ezofagogastroskopia, enteroskopia i rezonans magnetyczny miednicy

Nietolerancja/alergia pokarmowa

  • Zobacz artykuł Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa.
  • Nie jest częstą przyczyną biegunki u dzieci, zwykle występuje u dzieci z rozpoznaną atopią i innymi chorobami alergicznymi.
  • Nieprawidłowa reakcja na pokarm w związku z posiłkami
  • W przypadku reakcji IgE-zależnych (= alergii) bardziej prawdopodobne są następujące objawy:
    • objawy skórne: wysypka skórna, pokrzywka, świąd, zaczerwienienie skóry
    • obrzęk naczynioruchowy
    • nieżyt nosa lub nieżyt nosa i spojówek
    • skurcz oskrzeli (ucisk w klatce piersiowej, duszność, świsty, kaszel, sinica)
    • niestabilność hemodynamiczna (stan przedomdleniowy, omdlenie, arytmia, napady drgawek, zatrzymanie akcji serca)
    • zespół alergii jamy ustnej: świąd w jamie ustnej i gardle
  • W przypadku nietolerancji bardziej prawdopodobne są następujące objawy:
    • izolowane objawy żołądkowo-jelitowe
    • bóle brzucha
    • nudności
    • wymiotowanie
    • biegunka
    • wzdęcia
    • objawy refluksu
  • Diagnostyka 
    • IgE całkowite, w razie potrzeby IgE swoiste
    • test punktowy
    • eliminacja/prowokacja
    • test oddechowy H2 w przypadku podejrzenia nietolerancji węglowodanów, w tym sorbitolu, laktozy lub fruktozy

Mukowiscydoza

  • Zobacz artykuł Mukowiscydoza.
  • Jest to rzadka choroba.
  • W okolicy brzucha występuje zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (defekt transportera chlorków).
  • Objawy
    • nawracające infekcje dróg oddechowych
    • pogorszenie stanu ogólnego i odżywienia, opóźniony rozwój u dzieci
    • przewlekła biegunka z tłuszczowymi stolcami
    • niedrożność smółkowa tuż po urodzeniu
  • Dzięki badaniom przesiewowym noworodków mukowiscydoza jest obecnie często rozpoznawana przed wystąpieniem pierwszych objawów.

Choroba Hirschsprunga

  • Zobacz artykuł Choroba Hirschsprunga.
  • Wrodzona choroba charakteryzująca się brakiem komórek zwojowych jelita i prowadząca do funkcjonalnej niedrożności okrężnicy.
  • Rzadka przyczyna
  • Początek objawów zwykle kilka dni po urodzeniu, głównie objawy niedrożności z brakiem wydalania smółki, ale także objawy żołądkowo-jelitowe z gorączką i biegunką.

Wywiad lekarski

  • Objawy ogólne
    • utrata masy ciała, gorączka, nudności, wymioty
    • oznaki ciężkiej infekcji lub choroby zapalnej
  • Objawy alarmowe
    • utrata apetytu, utrata masy ciała, niedokrwistość, zły stan ogólny
    • oznaki zaburzenia wchłaniania
  • Biegunka w nocy
    • Wskazuje na przyczynę organiczną.
  • Dieta
    • Wysokie spożycie owoców i soków owocowych może w niektórych przypadkach prowadzić do cieknących stolców.
    • Bezcukrowe gumy do żucia i inne słodycze mogą zawierać sorbitol, który ma działanie przeczyszczające.
  • Papkowaty, obfity, blady stolec o nieprzyjemnym zapachu, unoszący się w toalecie
    • Wskazuje na zaburzenie wchłaniania: podejrzenie celiakii lub choroby trzustki (np. niewydolność trzustki lub mukowiscydoza) lub dróg żółciowych.
  • Krew i śluz w stolcu
  • Okresowa biegunka, na przemian ze stolcami stałymi lub twardymi, śluzowatymi
  • Pobyt za granicą lub epidemia
    • podejrzenie biegunki zakaźnej
  • Pozaeuropejskie pochodzenie etniczne lub pierwsze objawy po 6. roku życia
  • Bóle brzucha
  • Objawy ze strony innych narządów?
    • oczy, stawy, mięśnie i skóra: możliwe nieswoiste zapalenie jelit
  • Alergia lub nietolerancja
    • W związku z niektórymi produktami spożywczymi, w wyraźnym związku z posiłkami i objawami innych chorób alergicznych?
  • Tylko biegunka, brak innych objawów lub oznak

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

  • Wzrost i masa ciała
    • wejście w krzywą percentylową
    • porównanie z poprzednimi pomiarami
    • Normalny wzrost przemawia przeciwko poważnej chorobie.
  • Ogólny stan fizyczny
    • Czy dziecko wygląda na chore?
  • Objawy utraty masy ciała, nadczynności tarczycy, obrzęku obwodowego (hipalbuminemii), niedokrwistości lub żółtaczki

Aspekty szczególne

  • Jama brzuszna
    • tkliwość przy badaniu palpacyjnym
    • opory patologiczne
  • Odbytnica
    • zmiany w okolicy okołoodbytniczej, takie jak przetoki i ropnie

Badanie uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

  • Możliwe są liczne badania. Dlatego do rozpoznania konieczne jest krytyczne i ukierunkowane podejście.

Rutynowe badanie w gabinecie lekarskim

Badania biochemiczne

  • Parametry wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT), ferrytyna, elektrolity (Na, K, Ca)
  • Podejrzenie zaburzenia wchłaniania (biegunka tłuszczowa)
    • Niski poziom kwasu foliowego, wapnia, albumin, fosforanów i magnezu we krwi wskazuje na zaburzenia wchłaniania (choroba proksymalnego odcinka jelita cienkiego).
    • Oznaczenie przeciwciał przeciwko endomysium lub przeciwciał przeciw transglutaminazie ma wartość predykcyjną w odniesieniu do celiakii.
    • Wodniste stolce i niski poziom witaminy B12 we krwi wskazują na chorobę dystalnego odcinka jelita cienkiego.
  • Elastaza trzustkowa i chymotrypsyna w kale
    • badanie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki
    • Odróżnienie choroby trzustki od choroby jelita cienkiego może być trudne.
  • Kalprotektyna w stolcu
  • Mikrobiologia
  • Diagnostyka serologiczna
    • w przypadku podejrzenia celiakii: przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej, ewentualnie całkowite IgA w surowicy, przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG-IgG), endomysium (EMA-IgG) lub deamidowane peptydy gliadyny (dGP-IgG)

Diagnostyka u specjalisty

Rektoskopia

  • Jest bardzo nieprzyjemna dla dziecka i dostarcza niewiele nowych informacji.

Nietolerancja laktozy

  • Wodorowy test wydechowy (test oddechowy H2)
  • Badanie genetyczne
    • Nie jest badaniem refundowanym przez NFZ.
    • Wykrycie mutacji genu wskazuje jedynie na pierwotny niedobór laktazy.
    • Nie można ustalić, czy i przy jakiej dawce laktozy występują objawy.
  • Test tolerancji laktozy
    • Nie powinien być przeprowadzany ze względu na niską czułość i swoistość.

Diagnostyka w przypadku podejrzenia zaburzenia wchłaniania

  • Ilościowe oznaczanie tłuszczu z kału
    • patologiczne wydzielanie: >7 g/dobę
  • 13C-trioleinowy test oddechowy (przed i po podaniu enzymu trzustkowego)
    • brak rutynowej diagnostyki
  • Oznaczanie witaminy A i karotenu w surowicy
    • często niski poziom (witaminy rozpuszczalne w tłuszczach)
  • Test obciążenia ksylozą i test wchłaniania witaminy B12 w celu różnicowania zaburzeń wchłaniania w jelicie czczym lub krętym

Diagnostyka obrazowa

  • Gastroskopia, biopsja jelita cienkiego
    • Dzięki biopsji jelita cienkiego i ewentualnej aspiracji wydzieliny z dwunastnicy można wykryć Giardia lamblia.
    • w przypadku podejrzenia celiakii gastroskopia z biopsją z dystalnej i proksymalnej części dwunastnicy
  • Kolonoskopia
    • w przypadku krwi w stolcu i innych oznak choroby organicznej, przy podejrzeniu nieswoistego zapalenia jelit
    • Nawet jeśli błona śluzowa jest endoskopowo prawidłowa, należy wykonać ileokolonoskopię z biopsją wszystkich segmentów.
  • Enteroskopia lub endoskopia kapsułkowa przy podejrzeniu choroby Leśniowskiego-Crohna z zajęciem jelita cienkiego
  • USG, TK, RM
    • USG jamy brzusznej: procedura z wyboru u dzieci
    • RM, jeśli wyniki pozostają niejasne
      • np. w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna w celu oceny jelita cienkiego lub przetok
      • np. RM/MRCP w celu wykrycia chorób trzustki lub wątroby/dróg żółciowych
      • Należy unikać wykonywania TK jamy brzusznej w celu zminimalizowania ekspozycji na promieniowanie.

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

  • W przypadku podejrzenia zaburzenia wchłaniania, celiakii, IBD, alergii pokarmowej lub innych chorób organicznych skierowanie do gastroenterologa dziecięcego

Wskazania do hospitalizacji

  • W przypadku objawów alarmowych: utrata apetytu, utrata masy ciała, zmęczenie, zły stan ogólny i niedokrwistość

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Lo Vecchio A, Conelli ML, Guarino A. Infections and Chronic Diarrhea in Children. Pediatr Infect Dis J. 2021 Jul 1;40(7):e255-e258. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH . Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130: 1519. Gastroenterology
  4. Verdu EF, Riddle MS. Chronic gastrointestinal consequences of acute infectious diarrhea: evolving concepts in epidemiology and pathogenesis. Am J Gastroenterol. 2012;107(7):981. Epub 2012 Apr 17. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. BMJ BestPractice. Lactase deficiency. Stand Dez 2022. Letzter Zugriff am 22.04.2023. bestpractice.bmj.com
  6. Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR. Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006; 12: 4819-31. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Ott C, Schölmerich J. Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10(10): 585-95. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Preiß JC, Bokemeyer B, Buhr HJ, et al. Updated German clinical practice guideline on “diagnosis and treatment of Crohn‘s disease”. Z Gastroenterol 2014; 52: 1431–84. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Campbell S, Kalla R. Assessment of chronic diarrhoea. BMJ Best Practice. Last reviewed: 25 Mar 2023 Last updated: 13 Jan 2021. bestpractice.bmj.com
  10. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut 2018;67:1380-1399. gut.bmj.com

Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin und Viszeralchirurgie, Kaufbeuren
K591; R194
Biegunka Zakażenie jelit Choroba jelit Biegunka u niemowląt Zespół jelita drażliwego IBS Zespół po zapaleniu jelit Zespół złego wchłaniania laktozy Bakteryjne zakażenia jelit Celiakia Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Choroba Leśniowskiego-Crohna Nietolerancja pokarmowa Alergia pokarmowa Mukowiscydoza Choroba Hirschsprunga
Przewlekła biegunka u dzieci
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Przewlekła biegunka jest definiowana jako biegunka trwająca dłużej niż 2–4 tygodnie.1-2 Główną przyczyną w krajach rozwijających się są zazwyczaj infekcje jelitowe, natomiast w krajach uprzemysłowionych są to głównie choroby niezakaźne.1
Pediatria
Przewlekła biegunka u dzieci
/link/8ee4a23dbda34549ba5b2199e9cf2cb4.aspx
/link/8ee4a23dbda34549ba5b2199e9cf2cb4.aspx
przewlekla-biegunka-u-dzieci
SiteProfessional
Przewlekła biegunka u dzieci
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#stinasilje.baranowska@gmaillango@nhi.com (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl