Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Objawy biegunki, które występują bezpośrednio lub do 2 miesięcy po antybiotykoterapii i nie mogą być wyjaśnione innymi przyczynami.¹
• Biegunka związana z antybiotykami: AAD (antibiotic–associated diarrhoea).
• Zobacz też artykuł zakażenie jelitowe wywołane przez Clostridioides difficile.

Epidemiologia

• Najczęstsze działanie niepożądane antybiotykoterapii o częstości 5–35%²
  • W ponad 75% przypadków wywołane przez czynniki niezakaźne.
  • Przypadki zakażeń są zazwyczaj spowodowane przez Clostridioides difficile.^2-3

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Większość przypadków (>75%) AAD ma charakter nieinfekcyjny
  • wpływ antybiotyków na błonę śluzową i motorykę jelit
    • pobudzenie perystaltyki między innymi przez erytromycynę, penicyliny i kwas klawulanowy
  • zaburzenia mikroflory jelitowej (dysbioza) z wtórnym wpływem troficznym i wydzielniczym na błonę śluzową.
• Najczęstszą przyczyną zakaźną jest zakażenie jelitowe C. difficile
  • zaburzenia prawidłowej mikroflory w jelicie grubym sprzyjają wzrostowi C. difficile.
• Antybiotyki szczególnie często związane z biegunką:
  • cefalosporyny: znacznie większe ryzyko w przypadku cefalosporyn III generacji
  • penicyliny o szerokim spektrum działania – np. pochodne ampicyliny, piperacylina/tazobaktam
  • klindamycyna
  • klarytromycyna: szczególnie przy dużych dawkach (3 x 500 mg)
  • fluorochinolony.

Patofizjologia biegunki nieinfekcyjnej

• Antybiotyki działają nieselektywnie na bakterie patogenne i niepatogenne, a ich stosowanie znacząco zmienia całą mikrobiotę jelitową.
• W wyniku upośledzenia fermentacji, w okrężnicy pozostaje więcej osmotycznie działających składników pokarmowych, nie są one metabolizowane do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i nie są wchłaniane przez kolonocyty wraz z sodem i wodą.
• Treść jelitowa staje się mniej zagęszczona i może dojść do biegunki.

Patofizjologia zakażeń C. difficile

• Czynniki wirulencji – enterotoksyna A i cytotoksyna B prowadzą do cytotoksycznego uszkodzenia komórek jelitowych, a tym samym do biegunki i zapalenia jelita grubego.

Czynniki predysponujące

• Terapia łączona z zastosowaniem kilku antybiotyków, antybiotyki o szerokim spektrum działania, leczenie długoterminowe, leczenie powtarzane.
• Immunosupresja.
• Żywienie przez sondę.
• AAD w wywiadzie.
• Interwencje i zabiegi operacyjne jelit.

ICD–10

• A04.7 Zapalenie jelit spowodowane przez Clostridioides difficile.
• K52.9 Biegunka nieinfekcyjna, nieokreślona.
• Y57 Działania niepożądane podczas terapeutycznego stosowania produktów leczniczych i leków.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Biegunka po antybiotykoterapii.

Diagnostyka różnicowa

• Inne zakażenia jelitowe
  • podróże w wywiadzie.
• Przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit
  • choroba Leśniowskiego–Crohna
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Nietolerancje, np. nietolerancja laktozy.
• Celiakia.
• Zespół jelita drażliwego.
• Mikroskopowe zapalenie jelita grubego.
• Niedokrwienne zapalenie jelita grubego.

Wywiad lekarski

• AAD może wystąpić zarówno bezpośrednio po 1. dawce, jak i do 2 miesięcy po zakończeniu antybiotykoterapii.¹
• Objawy mogą być różne – od samoograniczającej się biegunki do ciężkiej, zagrażającej życiu infekcji C. difficile z toksycznym poszerzeniem okrężnicy. 

Badanie fizykalne

• Pogorszenie stanu ogólnego.
• Odwodnienie.
• Badanie jamy brzusznej, w tym:
  • osłuchiwanie
    • przeważnie żywa perystaltyka jelitowa
    • ciche lub metaliczne tony jelitowe jako objaw niedrożności jelit w wyniku porażenia lub mechanicznego zamknięcia światła
  • badanie palpacyjne
    • obrona mięśniowa
    • ból przy potrząsaniu jako objaw zapalenia otrzewnej.

Badania uzupełniające

• Zazwyczaj nie są konieczne w przypadku samoograniczającej się biegunki o łagodnym przebiegu związanej z antybiotykami.

Badania krwi

• W przypadku podejrzenia ciężkiego przebiegu.
• Morfologia krwi z leukocytami, CRP, OB, elektrolity (Na, K, Ca) i kreatynina
  • najczęściej wzrost parametrów stanu zapalnego przy wyraźnym zapaleniu jelit i zakażeniu C. difficile
  • cechy niewydolności nerek lub zaburzenia równowagi elektrolitowej z powodu utraty płynów.

Badanie mikrobiologiczne

• Badanie mikrobiologiczne/serologiczne stolca w kierunku drobnoustrojów chorobotwórczych, w tym C. difficile
  • w przypadku podróży/ekspozycji w wywiadzie również pasożyty, ameby, jaja robaków.
• W przypadku biegunki szpitalnej (początek objawów powyżej 48 godzin od przyjęcia do szpitala) należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku C. difficile i norowirusa.

USG

• Ocena jelit
  • cechy toksycznego poszerzenia okrężnicy
    • masywnie poszerzona okrężnica
  • cechy niedrożności jelit
    • m.in. perystaltyka wahadłowa, nagła zmiana średnicy z poszerzeniem odcinków jelita powyżej zwężenia
  • zmiany zapalne w ścianach jelit
    • hiperperfuzja, pogrubienie ścian jelita.

Diagnostyka specjalistyczna

• Kolonoskopia
  • W przypadku wykrycia błon rzekomych wskazane jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia przeciwko C. difficile, nawet bez potwierdzenia mikrobiologicznego.
  • Biopsje potwierdzają rozpoznanie.
  • Uwaga: w przypadku ostrej infekcji zwiększone ryzyko perforacji i zakażenia się przez osobę badającą!

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W ciężkiej biegunce z objawami osłabienia i odwodnienia
  • Zwykle tylko w przypadku starszych pacjentów z wielochorobowością.

Obowiązek zgłaszania

• Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w następujących przypadkach:
  
  • biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
  • zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
  • zakażenia objawowe wywołane przez C. difficile.

Leczenie

Cele leczenia

• Normalizacja wypróżnień.
• W przypadku etiologii zakaźnej
  • eradykacja patogenu
  • uniknięcie przeniesienia zakażenia na inne osoby.

Ogólne informacje o leczeniu

• W niepowikłanym AAD z ujemnym wynikiem badania w kierunku C. difficile zwykle skuteczne jest wyrównanie utraty płynów i zaburzeń elektrolitowych.
• Najważniejsze jest odstawienie antybiotyku tak szybko, jak jest to możliwe i uzasadnione klinicznie.
• Patrz odpowiedni artykuł na temat leczenia zakażenia jelitowego C. difficile.

Leczenie objawowe

• Uzupełnienie płynów i elektrolitów
  
  • W przypadku łagodnego przebiegu do nawodnienia wystarczy osłodzona herbata w połączeniu ze słonym pieczywem lub rozcieńczony sok owocowy z dodatkiem cukru i soli.
  • Dostępne są gotowe doustne płyny nawadniające o odpowiedniej zawartości glukozy i elektrolitów.
  • W bardzo ciężkich przypadkach (ciężkie odwodnienie ≥10% masy ciała, wstrząs krążeniowy lub zaburzenia świadomości) należy zastosować leczenie dożylne.
• Leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone według schematu stopniowego WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, opioidów, a także butyloskopolaminy.
  • Należy unikać kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym koksybów.

Profilaktyczne stosowanie probiotyków

• Według metaanalizy Cochrane leczenie probiotykami w połączeniu z antybiotykami jest bezpieczne i ma działanie prewencyjne w odniesieniu do AAD.⁴
  • 64% redukcja ryzyka z umiarkowaną jakością dowodów.
• Szczególnie u pacjentów z długotrwałą antybiotykoterapią, AAD w wywiadzie lub podczas stosowania antybiotyków o szczególnie wysokim ryzyku AAD (np. penicylin o szerokim spektrum działania lub połączenia antybiotyków, jak np. amoksycylina/kwas klawulanowy), można rozważyć profilaktyczne przyjmowanie probiotyku.
  • U pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia AAD profilaktyka probiotyczna może być również przydatna, ponieważ objawy AAD mogą zmniejszać chęć współpracy pacjenta, a tym samym pośrednio wpływać negatywnie na powodzenie antybiotykoterapii.
  • Jeśli probiotyki mają być stosowane w zapobieganiu AAD, to zaleca się wybór probiotyku o skuteczności popartej dowodami
    • np. S. boulardii CNCM I–745 lub Lactobacillus rhamnosus GG.
• Jednoczesne rozpoczęcie leczenia, czas trwania 7 dni po zakończeniu antybiotykoterapii.
• Uwaga: stosowanie probiotyków żywych jest przeciwwskazane w przypadku założonych centralnych cewników żylnych (CVC, port), gdyż opisywano kolonizację cewników i zakażenia grzybicze drożdżakami!

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zwykle samoistne wyzdrowienie bez dalszego leczenia po odstawieniu antybiotyku.
• Zakażenia jelitowe C. difficile mogą mieć ciężki, piorunujący przebieg.

Powikłania

• Możliwe przede wszystkim w przypadku zakażeń jelitowych C. difficile
  • m.in. toksyczne poszerzenie okrężnicy.

Rokowanie

• Nieinfekcyjne AAD zwykle leczy się bez powikłań po odstawieniu antybiotyku.
• Zakażenie jelitowe C. difficile
  
  • Nieleczone powoduje ciężkie rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego ze śmiertelnością 15–30%.
  • Częstość nawrotów po leczeniu 15–25%.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Biegunka spowodowana antybiotykami