Definicja: Biegunka w wyniku przyjmowania antybiotyków.
Epidemiologia: Występuje w 5–35% wszystkich terapii antybiotykowych.
Objawy: Biegunka. Szczególnie przy zakażeniu jelitowym Clostridioides difficile pogorszenie stanu ogólnego i silny ból brzucha.
Badanie fizykalne: Możliwe odwodnienie. W rzadkich przypadkach (np. w toksycznym porażeniu okrężnicy spowodowanym zakażeniem jelitowym C. difficile) ostry brzuch z objawami niedrożności jelit lub zapalenia otrzewnej.
Diagnostyka: Dalsza diagnostyka nie jest konieczna, jeśli objawy są łagodne i ustąpiły po leczeniu antybiotykami. W przeciwnym razie należy wykonać mikrobiologiczne badanie stolca, badania laboratoryjne i USG w celu wykluczenia zakażenia jelitowego C. difficile lub innych przyczyn.
Leczenie: Odstawić antybiotyki tak szybko, jak to jest uzasadnione klinicznie. Leczenie objawowe: antybiotykoterapia w zakażeniach jelitowych wywołanych przez C. difficile. Możliwe prewencyjne stosowanie probiotyków w trakcie antybiotykoterapii.
Informacje ogólne
Definicja
Objawy biegunki, które występują bezpośrednio lub do 2 miesięcy po antybiotykoterapii i nie mogą być wyjaśnione innymi przyczynami.1
Biegunka związana z antybiotykami: AAD (antibiotic–associated diarrhoea).
zaburzenia prawidłowej mikroflory w jelicie grubym sprzyjają wzrostowi C. difficile.
Antybiotyki szczególnie często związane z biegunką:
cefalosporyny: znacznie większe ryzyko w przypadku cefalosporyn III generacji
penicyliny o szerokim spektrum działania – np. pochodne ampicyliny, piperacylina/tazobaktam
klindamycyna
klarytromycyna: szczególnie przy dużych dawkach (3 x 500 mg)
fluorochinolony.
Patofizjologia biegunki nieinfekcyjnej
Antybiotyki działają nieselektywnie na bakterie patogenne i niepatogenne, a ich stosowanie znacząco zmienia całą mikrobiotę jelitową.
W wyniku upośledzenia fermentacji, w okrężnicy pozostaje więcej osmotycznie działających składników pokarmowych, nie są one metabolizowane do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i nie są wchłaniane przez kolonocyty wraz z sodem i wodą.
Treść jelitowa staje się mniej zagęszczona i może dojść do biegunki.
Patofizjologia zakażeń C. difficile
Czynniki wirulencji – enterotoksyna A i cytotoksyna B prowadzą do cytotoksycznego uszkodzenia komórek jelitowych, a tym samym do biegunki i zapalenia jelita grubego.
Czynniki predysponujące
Terapia łączona z zastosowaniem kilku antybiotyków, antybiotyki o szerokim spektrum działania, leczenie długoterminowe, leczenie powtarzane.
Immunosupresja.
Żywienie przez sondę.
AAD w wywiadzie.
Interwencje i zabiegi operacyjne jelit.
ICD–10
A04.7 Zapalenie jelit spowodowane przez Clostridioides difficile.
K52.9 Biegunka nieinfekcyjna, nieokreślona.
Y57 Działania niepożądane podczas terapeutycznego stosowania produktów leczniczych i leków.
najczęściej wzrost parametrów stanu zapalnego przy wyraźnym zapaleniu jelit i zakażeniu C. difficile
cechy niewydolności nerek lub zaburzenia równowagi elektrolitowej z powodu utraty płynów.
Badanie mikrobiologiczne
Badanie mikrobiologiczne/serologiczne stolca w kierunku drobnoustrojów chorobotwórczych, w tym C. difficile
w przypadku podróży/ekspozycji w wywiadzie również pasożyty, ameby, jaja robaków.
W przypadku biegunki szpitalnej (początek objawów powyżej 48 godzin od przyjęcia do szpitala) należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku C. difficile i norowirusa.
m.in. perystaltyka wahadłowa, nagła zmiana średnicy z poszerzeniem odcinków jelita powyżej zwężenia
zmiany zapalne w ścianach jelit
hiperperfuzja, pogrubienie ścian jelita.
Diagnostyka specjalistyczna
Kolonoskopia
W przypadku wykrycia błon rzekomych wskazane jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia przeciwko C. difficile, nawet bez potwierdzenia mikrobiologicznego.
Biopsje potwierdzają rozpoznanie.
Uwaga: w przypadku ostrej infekcji zwiększone ryzyko perforacji i zakażenia się przez osobę badającą!
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
W ciężkiej biegunce z objawami osłabienia i odwodnienia
Zwykle tylko w przypadku starszych pacjentów z wielochorobowością.
Obowiązek zgłaszania
Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w następujących przypadkach:
biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
zakażenia objawowe wywołane przez C. difficile.
Leczenie
Cele leczenia
Normalizacja wypróżnień.
W przypadku etiologii zakaźnej
eradykacja patogenu
uniknięcie przeniesienia zakażenia na inne osoby.
Ogólne informacje o leczeniu
W niepowikłanym AAD z ujemnym wynikiem badania w kierunku C. difficile zwykle skuteczne jest wyrównanie utraty płynów i zaburzeń elektrolitowych.
Najważniejsze jest odstawienie antybiotyku tak szybko, jak jest to możliwe i uzasadnione klinicznie.
W przypadku łagodnego przebiegu do nawodnienia wystarczy osłodzona herbata w połączeniu ze słonym pieczywem lub rozcieńczony sok owocowy z dodatkiem cukru i soli.
Dostępne są gotowe doustne płyny nawadniające o odpowiedniej zawartości glukozy i elektrolitów.
Leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone według schematu stopniowego WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, opioidów, a także butyloskopolaminy.
Należy unikać kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym koksybów.
Profilaktyczne stosowanie probiotyków
Według metaanalizy Cochrane leczenie probiotykami w połączeniu z antybiotykami jest bezpieczne i ma działanie prewencyjne w odniesieniu do AAD.4
64% redukcja ryzyka z umiarkowaną jakością dowodów.
Szczególnie u pacjentów z długotrwałą antybiotykoterapią, AAD w wywiadzie lub podczas stosowania antybiotyków o szczególnie wysokim ryzyku AAD (np. penicylin o szerokim spektrum działania lub połączenia antybiotyków, jak np. amoksycylina/kwas klawulanowy), można rozważyć profilaktyczne przyjmowanie probiotyku.
U pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia AAD profilaktyka probiotyczna może być również przydatna, ponieważ objawy AAD mogą zmniejszać chęć współpracy pacjenta, a tym samym pośrednio wpływać negatywnie na powodzenie antybiotykoterapii.
Jeśli probiotyki mają być stosowane w zapobieganiu AAD, to zaleca się wybór probiotyku o skuteczności popartej dowodami.
np. S. boulardiiCNCM I-–745 lub Lactobacillus rhamnosus GG.
Jednoczesne rozpoczęcie leczenia, czas trwania 7 dni po zakończeniu antybiotykoterapiantybiotykoterapii.
Uwaga: stosowanie probiotyków żywych jest przeciwwskazane w przypadku założonych centralnych cewników żylnych (CVC, port), gdyż opisywano kolonizację cewników i zakażenia grzybicze drożdżakami!
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zwykle samoistne wyzdrowienie bez dalszego leczenia po odstawieniu antybiotyku.
Mach T., Fleischer-Stępniewska K. Biegunka związana z antybiotykoterapią. Interna - mały podręcznik, Medycyna praktyczna, dostęp: 18.12.2023, www.mp.pl
Martirosian G. Rodzaj Clostridium. W: Mikrobiologia lekarska. Red. Bulanda M., Pietrzyk A., Wróblewska M. PZWL, Warszawa 2023.
Goldenberg J.Z., Ma S.S.Y., Saxton J.D., Martzen M.R., Vandvik P.O., Thorlund K., Guyatt G.H., Johnston B.C. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD006095. DOI: 10.1002/14651858.CD006095.pub3, DOI
Definicja: Biegunka w wyniku przyjmowania antybiotyków. Epidemiologia: Występuje w 5–35% wszystkich terapii antybiotykowych. Objawy: Biegunka. Szczególnie przy zakażeniu jelitowym Clostridioides difficile pogorszenie stanu ogólnego i silny ból brzucha.