Informacje ogólne

Definicja

• Napady drgawek to przejściowe, napadowe, mimowolne skurcze mięśni szkieletowych o różnej przyczynie i nasileniu, często w przebiegu padaczki.
• Napad padaczkowy jest definiowany jako:
  • przemijająca (subiektywna) i/lub obiektywna manifestacja kliniczna nieprawidłowych wyładowań neuronów kory ruchowej
  • Nieprawidłowe wyładowania poza korą ruchową wywołują napady niedrgawkowe (wyłączenia świadomości, utrata przytomności)
• Objawy przedmiotowe napadu padaczkowego są zróżnicowane.
  • Rozróżnia się napady o ogniskowym lub uogólnionym początku.
  • np. krótkotrwałe zaburzenia ruchowe i czuciowe, utrata pamięci lub bardziej złożone zaburzenia ruchu i świadomości
  • uogólniony napad toniczno-kloniczny (dawna nazwa: napad grand mal)
• Napad padaczkowy zwykle nie trwa dłużej niż 2 minuty
  • Czas trwania >5 min definiuje się jako stan padaczkowy (status epilepticus).
• W następstwie napadu padaczkowego (faza właściwa napadu, ictal phase) może dojść do fazy ponapadowej (post-ictal phase).
  • Objawy obejmują zaburzenia świadomości, splątanie, zaburzenia mowy, porażenia (porażenie Todda), zaburzenia pamięci lub zaburzenia psychiczne.
• Napady padaczkowe zwykle ustępują samoistnie (≤2 min).

Częstość występowania

• Zapadalność na stan padaczkowy (status epilepticus) w Europie wynosi 10–30 na 100 000 mieszkańców¹
• Chorobowość padaczki (epilepsji) wynosi 5–9/1000 w krajach uprzemysłowionych.
  
  • Częstość występowania osiąga szczyt w dzieciństwie i w podeszłym wieku (>60 lat).

Etiologia i patogeneza

• Niesprowokowany napad padaczkowy
  • Chorobowość w ciągu całego życia: około 4‒10%, przy czym jest to często pojedyncze zdarzenie.
• Ostre napady objawowe
  • epizody padaczkowe związane z "podrażnieniem" mózgu
  • np. choroby zakaźne ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu), udar mózgu, urazowe uszkodzenie mózgu, hipoglikemia, odstawienie alkoholu i inne.
• Padaczka
  
  • Kryteria rozpoznania
    • nawracające (≥2) niesprowokowane napady padaczkowe
    • pojedynczy napad z dowodami zwiększonej predyspozycji do rozwoju choroby (EEG, RM, wywiad [rodzinny])
    • rozpoznanie zespołu padaczkowego

Klasyfikacja napadów padaczkowych

• Napady uogólnione
  • wspólne cechy
    • niezwiązane z ogniskowym początkiem lub aurą
    • Często występują zaburzenia świadomości.
  • ruchowe
    • toniczno-kloniczne (dawna nazwa: napady grand mal)
    • kloniczne
    • toniczne
    • miokloniczno-toniczno-kloniczne
    • miokloniczno-atoniczne
    • atoniczne
    • skurcze padaczkowe
  • nieruchowe (absence, padaczka nieświadomości)
    • typowe (dawna nazwa: napady petit mal)
    • atypowe
    • miokloniczne
    • mioklonie powiek
• Napady ogniskowe (dawna nazwa: napady częściowe)
  • w zależności od stanu świadomości
    • z zachowaną świadomością
    • z ograniczoną świadomością
  • początek z objawami ruchowymi
    • automatyzmy
    • atoniczne
    • kloniczne
    • skurcze padaczkowe
    • hiperkinetyczne
    • miokloniczne
    • toniczne
  • początek z objawami nieruchowymi
    • objawy autonomiczne
    • zatrzymanie czynności
    • poznawcze
    • emocjonalne
    • czuciowe
  • od ogniskowych do obustronnych toniczno-klonicznych (dawna nazwa: wtórnie uogólnione toniczno-kloniczne)
• Z niejasnym początkiem
  • ruchowe
    • toniczno-kloniczne
    • skurcze padaczkowe
  • nieruchowe
    • zatrzymanie czynności
• Niesklasyfikowane

Czynniki predysponujące

• Sytuacje/zachowania potencjalnie wywołujące drgawki
  • niedobór snu/zaburzenia rytmu snu i czuwania
  • alkohol lub odstawienie alkoholu
  • migoczące światła (np. stroboskop)
    • Nie zostało jednoznacznie potwierdzone, że korzystanie z komputerów i telewizorów w przypadku nowoczesnych urządzeń może być czynnikiem predysponującym.
  • zatrucia
  • zaburzenia metaboliczne
  • rzadziej indywidualne mechanizmy wyzwalające (np. drgawki wywołane czytaniem)

ICD-10

• G 40 Padaczka
  • G 40.0 Padaczka samoistna (ogniskowa) (częściowa) i zespoły padaczkowe z napadami o zlokalizowanym początku
  • G 40.1 Padaczka objawowa (ogniskowa) częściowa i zespoły padaczkowe z prostymi napadami częściowymi
  • G 40.2 Padaczka objawowa (ogniskowa) częściowa i zespoły padaczkowe ze złożonymi napadami częściowymi
  • G 40.3 Uogólniona samoistna padaczka i zespoły padaczkowe
  • G 40.4 Inne postacie uogólnionej padaczki i zespołów padaczkowych
  • G 40.5 Szczególne zespoły padaczkowe
  • G 40.6 Napady "grand mal", nie określone (z napadami "petit mal" lub bez takich napadów)
  • G40.7 Napady „petit mal”, nieokreślone, bez napadów „grand mal”
  • G 40.8 Inne padaczki
  • G 40.9 Padaczka, nie określona
• G 41 Stan padaczkowy
  • G 41.0 Stan padaczkowy typu "grand-mal"
  • G 41.1 Stan padaczkowy typu "petit mal"
  • G 41.2 Złożony częściowy stan padaczkowy
  • G 41.8 Inne stany padaczkowe
  • G 41.9 Stan padaczkowy, nie określony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie głównie na podstawie obrazu klinicznego
  • różnorodne przemijające (subiektywne) oznaki i/lub (obiektywne) objawy
  • dalsza diagnostyka w celu ustalenia etiologii (diagnostyka laboratoryjna, EEG, badania obrazowe mózgu)
    • patrz sekcja Diagnostyka w artykule Padaczka
• Jeżeli napad padaczkowy trwa >5 minut, mówi się o stanie padaczkowym (status epilepticus).

Diagnostyka różnicowa

• Omdlenie związane z wystąpieniem drgawek (convolsive syncope)
  • typowe sytuacje wyzwalające (np. wstawanie)
  • objawy prodromalne (np. "mroczki przed oczami")
  • tylko krótkotrwała utrata świadomości i szybka reorientacja
  • możliwa krótka obustronna mioklonia (omdlenie drgawkowe)
• Psychogenny, niepadaczkowy napad (napad dysocjacyjny)
• Drgawki gorączkowe u dzieci
• Parasomnie
• Narkolepsja
• Przemijający atak niedokrwienny (Transient Ischemic Attack - TIA)

Badanie przedmiotowe

Objawy napadów padaczkowych i niepadaczkowych

• Napad padaczkowy
  • oczy: otwarte, nieruchome, „puste", gałki oczne skierowane ku górze
  • czas trwania: <2 min
  • Objawy napadowe o dużej zmienności międzyosobniczej
  • reorientacja ponapadowa o zmiennym czasie trwania
  • przy napadach toniczno-klonicznych, bóle mięśniowe następnego dnia
• Psychogenny, niepadaczkowy napad (napad dysocjacyjny)
  • oczy: często zamknięte ("jak śpiące", ewentualnie "mocno zaciśnięte")
  • czas trwania: często >2 min
  • zmiana objawów podczas napadu i częściowa reaktywność na bodźce zewnętrzne
  • często dość nasilony przebieg lub trwanie w stuporze (osłupieniu)
  • często opóźniona reorientacja z luką w pamięci zdarzenia
• Omdlenie związane z wystąpieniem drgawek (convolsive syncope)
  • oczy: otwarte, gałki oczne skierowane ku górze
  • asynchroniczne mioklonie i zmienne przebiegi (często: zgięcie ramion, wyprost nóg)
  • szybka reorientacja (<1 min, z wyjątkiem pacjentów w podeszłym wieku)
• Zaburzenia zachowania podczas snu w fazie REM (REM sleep behavior disorder)
  • oczy: zamknięte
  • zwykle w drugiej połowie nocy, często w każdą noc
  • niepokój: okresowy, ze złożonymi czynnościami i ruchami, często powtarzającymi się (zjawisko "waxing and waning")
  • (bezpośrednio) po przebudzeniu pamiętanie snów
• Zaburzenia zachowania podczas snu w fazie bez szybkiego ruchu gałek ocznych (non-REM)
  • w śnie głębokim
  • zaburzenia podobne jak w fazie REM, ale bez pamiętania snów
• Przemijająca amnezja całkowita, przemijające zaburzenia pamięci (Transient Global Amnesia - TGA)
  • ostre zaburzenie całej pamięci biograficznej w tym okresie, luka w pamięci zdarzenia
  • w dużej mierze poprawne zachowanie
  • powtarzające się pytania
  • znaczne rozdrażnienie i wypytywanie przez osoby poszkodowane podczas ataku
  • czas trwania: kilka godzin

Leczenie

Postępowanie wstępne

• Ochrona poszkodowanej osoby przed obrażeniami
  • usunąć potencjalnie niebezpieczne przedmioty
  • w razie potrzeby chronić głowę poduszką
  • nie trzymać osoby poszkodowanej
  • zapewnić drożność dróg oddechowych
• Osoby spoza personelu medycznego powinni zawsze powiadomić służby ratownicze
• Obserwacja napadu drgawkowego
  • określenie czasu (trwania)
  • nagranie wideo, jeśli jest to możliwe
• Monitorowanie parametrów życiowych
  • Długotrwałe napady lub serie napadów powinny prowadzić do podania leków stosowanych w nagłych wypadkach (stan padaczkowy- status epilepticus)². Samoograniczający się napad padaczkowy (<2 min) nie wymaga intensywnej farmakoterapii.
• Po napadzie
  • monitorowanie parametrów życiowych
  • w razie potrzeby pozycja boczna ustalona
  • w razie potrzeby podawanie tlenu w przypadku niedotlenienia

Zaawansowane działania przedszpitalne i leczenie

• Zapewnienie parametrów życiowych (schemat ABCDE)
  • pulsoksymetria, monitorowanie ciśnienia tętniczego, EKG
• Jeśli jest to możliwe, założyć dojście dożylne
• Podanie tiaminy 100 mg dożylnie w przypadku podejrzenia stanu epileptycznego związanego z alkoholem
• Podanie glukozy 40% dożylnie w przypadku podejrzenia lub pewności hipoglikemii
• Podanie tlenu przy SpO₂ <95% (przez maskę, jeśli jest to konieczne intubacja i wentylacja)
• Objawowe obniżenie temperatury przy temperaturze ciała powyżej 37,5°C
• Terapia przeciwdrgawkowa (schemat stopniowy) przy stanie padaczkowym (status epilepticus)
  • gotowość do intubacji i intensywny nadzór w docelowym szpitalu

Postępowanie w celu przerwania stanu padaczkowego (status epilepticus)

• Długotrwałe napady lub serie napadów powinny prowadzić do podania leków stosowanych w nagłych wypadkach.
• Benzodiazepiny są terapią pierwszego wyboru.
  • Midazolam domięśniowo lub na wewnętrzną powierzchnię policzka lub donosowo
    • dawkowanie: 10 mg przy masie ciała >40 kg, 5 mg przy masie ciała 13–40 kg, dawka pojedyncza
  • Lorazepam dożylnie
    • dawkowanie 0,1 mg/kg m.c. na podanie, maks. 4 mg w bolusie
    • w razie potrzeby powtórzyć 1 raz po 5 minutach
  • Clonazepam dożylnie
    • dawkowanie 0,015 mg/kg m.c. na podanie, maks. 1 mg (powolna iniekcja)
    • w razie potrzeby powtórzyć 1 raz
  • Diazepam dożylnie 
    • dawkowanie 0,15–0,2 mg/kg m.c. na podanie, maks. 10 mg/podanie
    • w razie potrzeby powtórzyć 1 raz po 5 minutach
• Diazepam doodbytniczo (0,2–0,5 mg/kg m.c., maks.: 20 mg/podanie, dawka pojedyncza) jako alternatywa przy braku dostępu żylnego

Wskazania do hospitalizacji

• Hospitalizacja (w trybie nagłym) w przypadku:
  • stanu padaczkowego (status epilepticus)
  • napadów powtarzających się
  • utrzymujących się zaburzeń świadomości
  • pierwszego wystąpienia napadu padaczkowego
  • niejasnych rozpoznań różnicowych

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Każdy napad padaczkowy może przejść w stan padaczkowy (status epilepticus). Napady padaczkowe są przeważnie samoograniczające się, trwają zwykle <2 minuty.
• Po napadzie padaczkowym osoba poszkodowana jest niezdolna do prowadzenia pojazdów.
  • Patrz artykuł Ocena zdolności do prowadzenia pojazdów.

Powikłania

• Urazy (np. uraz czaszkowo-mózgowy, uraz kręgosłupa)
• Zgon w wyniku utonięcia (podczas kąpieli/pływania)
  • występuje prawie 20 razy częściej niż w populacji ogólnej
• Zaburzenia układu oddechowego i krążenia
  • (aspiracyjne, zachłystowe) zapalenie płuc
• Rabdomioliza (rzadko)
• Stan padaczkowy (status epilepticus)
• Zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką (Sudden Unexpected Death in Epilepsy - SUDEP) 
  • najczęstsza przyczyna zgonu związana z padaczką
  • prawdopodobnie spowodowane związanymi z napadami dysfunkcjami wegetatywnymi i sercowo-naczyniowymi
  • ochrona poprzez zmniejszenie częstości napadów
  • czynniki ryzyka
    • obecność padaczki objawowej
    • wiek młodzieńczy w momencie wystąpienia padaczki
    • płeć męska
    • częste uogólnione napady toniczno-kloniczne

Dodatkowe informacje

• Napady drgawek i skurcze mięśni
• Padaczka
• Padaczka u dzieci
• Drgawki gorączkowe

Informacje dla pacjentów

• Drgawki u dorosłych
• Napady drgawkowe u dzieci
• Drgawki gorączkowe u dzieci
• Padaczka

Ilustracje

Pozycja boczna ustalona 1: Położyć osobę poszkodowaną na plecach. Ramię bliższe osobie udzielającej pomocy jest zgięte pod kątem 90 stopni w stawie łokciowym. Naprzeciwległe ramię położyć nad klatką piersiową.

Pozycja boczna ustalona 2: Chwycić pacjenta za bark znajdujący się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (niebieska strzałka) i podnieść jednocześnie kolano znajdujące się dalej od osoby udzielającej pierwszej pomocy (czerwona strzałka).

Pozycja boczna ustalona 3: Kontynuować ruch z poprzedniej pozycji i obrócić osobę na bok, ciągnąc za ramię i kolano.

Pozycja boczna ustalona 4: Ułożyć górne ramię pod głową i odchylić głowę nieco do tyłu. Usta powinny być skierowane w dół, tak aby ewentualne wymiociny mogły wypłynąć.

Źródła