• Poniższe informacje dotyczą najczęstszej postaci obrzęku płuc — sercowego obrzęku płuc.
• Obrzęk płuc to stan, w którym w pęcherzykach płucnych gromadzi się nadmiar płynu, co spowodowane jest niewydolność lewej komory i stanowi zagrożenie życia.
• Jest jedną z postaci klinicznych ostrej niewydolności serca. 
• Ostra niewydolność serca to dynamiczny stan rozwoju objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych, które są na tyle nasilone, że pacjent wymaga pilnej pomocy lekarskiej.¹
• Dodatkowe informacje na temat etiologii, patogenezy, diagnostyki oraz leczenia sercowego i niesercowego obrzęku płuc można znaleźć w artykule Obrzęk płuc.

Cele leczenia

• Priorytetem w leczeniu sercowego obrzęku płuc są następujące cele:
  • stabilizacja stanu pacjenta z szybkim opanowaniem objawów
    • eliminacja zastoju
    • przywrócenie stabilności hemodynamicznej w zespole niskiego rzutu serca
  • stabilizacja choroby
    • identyfikacja i swoiste leczenie czynników wyzwalających
    • sprawdzanie wskazań dla mechanicznych systemów wspomagających
    • rozpoczęcie lub dostosowanie długoterminowej terapii lekowej.

Diagnostyka podstawowa w praktyce lekarza rodzinnego

• Ukierunkowany wywiad
• Osłuchiwanie, częstość oddechów
• Ciśnienie tętnicze, tętno
• Saturacja O₂
• EKG,
• Szybki test troponinowy, jeśli dostępny

Działania wstępne, które można zastosować w praktyce lekarza rodzinnego

Środki podstawowe

• Uniesienie górnej części ciała
• Podanie tlenu przez cewnik donosowy albo przez maskę (lepiej)
  • O₂ początkowo z maksymalnym przepływem (12–15 l/minutę) przez maskę, docelowa SpO₂ ≥95%
• Dostęp żylny
• Diuretyk
  • furosemid 20–40(–80) mg dożylnie
    
• Azotany 
  • nitrogliceryna 0,4–0,8 mg aerozol podjęzykowo co 5 minut, jeśli RR >90 mmHg

Inne możliwe środki w zależności od indywidualnej sytuacji

• Urapidyl w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego
  • lek blokujący receptory adrenergiczne alfa-1 o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne i sympatykolitycznym
  • przy nadciśnieniu tętniczym redukcja obciążenia następczego miareczkowana urapidylem (5 mg w bolusach dożylnych) do momentu osiągnięcia normotensyjnych wartości ciśnienia tętniczego
• Beta-blokery w nadciśnieniu/tachykardii i objawach przemawiających za niedokrwieniem serca
  • na przykład metoprolol 5 mg dożylnie w postaci dawek frakcjonowanych, z monitorowaniem ciśnienia tętniczego/tętna
• ASA w przypadku ostrego zespołu wieńcowego
  • 250 mg dożylnie lub 150–300 mg doustnie
• Morfina
  • według aktualnych wytycznych ESC nie zaleca się rutynowego stosowania, ale można je rozważyć w przypadku obrzęku płuc¹
  • poprawa duszności i lęku, wskazana przy nasilonym bólu
  • jako lek sedatywny podczas nieinwazyjnej wentylacji pod dodatnim ciśnieniem¹
  • ponadto wazodylatacja z redukcją obciążenia wstępnego
  • mozliwe ryzyko większej częstości stosowania wentylacji mechanicznej i dłuższego czasu hospitalizacji
  • bolus 2,5–5 mg dożylnie w postaci dawek frakcjonowanych.
• Leki przeciwwymiotne
  • ewentualne jednoczesne podawanie z morfiną
  • na przykład metoklopramid 10 mg dożylnie
• Leki anksjolityczne
  • Ostrożne stosowanie benzodiazepin (diazepam, lorazepam) jest prawdopodobnie najbezpieczniejszą opcją.
• Amiodaron w przypadku arytmii serca, takich jak częstoskurcz w migotaniu przedsionków, częstoskurcz komorowy
  • 150 mg w postaci dawek frakcjonowanych, dożylnie, w razie potrzeby ponowne podanie do łącznej dawki 300 mg
• Atropina przy bradykardii
  • bolus 0,5–1 mg, w razie potrzeby powtórne podanie do maks. 3 mg
  • Uwaga: przy bloku AV III. stopnia może wystąpić paradoksalna reakcja spowolnienia rytmu zastępczego; dlatego atropina jest w tym przypadku przeciwwskazana!
• W przypadku niedociśnienia i objawów wstrząsu kardiogennego bolus adrenaliny 10 mcg (1 mg adrenaliny i 100 ml NaCl 0,9% daje 10 mcg w 1 ml)

Środki przedszpitalne i szpitalne

Tlenoterapia

• Wstępne podanie tlenu przez maskę/cewnik donosowy
• Mechaniczna wentylacja nieinwazyjna (non-invasive ventilation, NIV)
  
  • Maską szczelnie przylega do twarzy, wentylacja wspomaga oddech pacjenta i odciąża mięśnie oddechowe
  • Obejmuje wentylację CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) i wentylację BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure).
  • CPAP i BiPAP zmniejszają liczbę intubacji i obniżają śmiertelność u pacjentów z ostrym obrzękiem płuc spowodowanym chorobą serca².
  • Na wczesnym etapie należy stosować mechaniczną wentylację nieinwazyjną.
  • Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO₂) można zwiększyć do 100% w zależności od natlenienia krwi.
  • Należy jednak unikać nadmiernego natlenienia.
• Inwazyjna wentylacja mechaniczna
  • Jeśli NIV nie jest wystarczająco skuteczna, konieczna jest intubacja i inwazyjna wentylacja mechaniczna.

Leczenie przyczynowe

• Najczęstszą przyczyną obrzęku płuc jest ostra niewydolność lewokomorowa.
• Często przyczyny ostrej niewydolności lewokomorowej są uleczalne.
  • ostry zespół wieńcowy: leczenie zgodnie z wytycznymi dla STEMI³ i NSTEMI⁴
  • przełom nadciśnieniowy: zalecane szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego (25% w ciągu pierwszych kilku godzin).

Farmakoterapia

• Patofizjologiczna podstawa farmakoterapii
  • podwyższone ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze (left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP) u pacjentów z ostrą niewydolnością serca
• Głównym celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie obciążenia wstępnego, co w efekcie obniża również LVEDP
  • w przypadku jednoczesnej hipotonii ortostatycznej/wstrząsu kardiogennego wskazanie do leczenia lekami o działaniu inotropowym (dobutamina, dopamina, inhibitory fosfodiesterazy III, lewozymendan) i/lub lekami wazopresyjnymi (noradrenalina)
• Diuretyki pętlowe
  • bolusy lub wlew ciągły
  • zarówno działanie moczopędne, jak i początkowo działanie rozszerzające żyły
• Środki rozszerzające naczynia⁵
  • azotany
    • dożylnie jako wlew ciągły (jeśli pacjent nie ma hipotonii)
    • głównie redukcja obciążenia wstępnego poprzez rozszerzenie żył
    • w mniejszym stopniu również zmniejszenie obciążenia następczego (zwłaszcza przy wysokich dawkach)
  • nitroprusydek
    • W Polsce lek na zamówienie
    • silna redukcja obciążenia następczego
    • tylko w postaci wlewu ciągłego
    • wskazany we wstrząsie kardiogennym z wysokim oporem obwodowym
    • powinien być stosowany z powolnym miareczkowaniem przy inwazyjnym monitorowaniu ciśnienia krwi⁶.
    • działanie niepożądane: zatrucie cyjankiem przy długotrwałym podawaniu
• Leki o działaniu inotropowym
  • dobutamina
  • dopamina
  • inhibitory fosfodiesterazy typu III
  • lewosimendan (środek uwrażliwiający na działanie wapnia)
• Wazopresory
  • noradrenalina
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa
  • jest uzasadniona u pacjentów nieotrzymujących leczenia przeciwkrzepliwego i niemających przeciwwskazań do niego w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej (np. za pomocą HD- heparyny drobnocząsteczkowej)¹

Mechaniczne wspomaganie krążenia

• Mechaniczne wspomaganie krążenia (np. za pomocą IABP - kontrapulsacja wewnątrzaortalna, urządzenie wspomagające pracę komór serca) może być wskazane u pacjentów we wstrząsie kardiogennym.
  • z niedokrwieniem serca lub zawałem mięśnia sercowego
  • z ciężkim zapaleniem mięśnia sercowego
  • z określonymi problemami mechanicznymi, takimi jak np. ostra niedomykalność zastawki mitralnej w przypadku pęknięcia mięśnia brodawkowatego

Postępowanie nerkozastępcze

• Hemofiltrację można rozważyć u pacjentów bez odpowiedniej odpowiedzi na leki moczopędne.
• Brak dowodów na przewagę hemofiltracji nad diuretykami pętlowymi w leczeniu pierwszego rzutu

Źródła

Wytyczne

• European Society of Cardiology (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, ESC). Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, stan na 2016 r. www.escardio.org
• European Society of Cardiology (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, ESC). Wytyczne dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych u pacjentów bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Stan z 2015 roku. www.escardio.org
• European Society of Cardiology (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, ESC). Wytyczne dotyczące postępowania w ostrym zawale mięśnia sercowego u pacjentów z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Stan z 2017 roku. www.escardio.org

Autorzy

• Prof. dr hab. Tomasz Tomasik, (redaktor)
• Michael Handke, (recenzent/redaktor)