Informacje ogólne

• Niniejszy artykuł dotyczy postępowania w ramach pierwszej pomocy. Wyczerpujący opis diagnostyki i leczenia znajduje się w artykule Udar i TIA.
• Przyczyny udaru
  • niedokrwienie mózgu z powodu:
    
    • skrzepliny (thrombus): tworzenie się miejscowego skrzepu krwi w naczyniach mózgu
      • Jest to najczęstsza przyczyna.
    • zator (embolus): skrzep krwi, który przemieszcza się z innego miejsca do mózgu.
    • skurcz naczyń krwionośnych, np. po krwotoku podpajęczynówkowym
  • krwawienie wewnątrzmózgowe 
  • krwotok podpajęczynówkowy
• W fazie przedklinicznej nie da się z całą pewnością zróżnicować przyczyny.

Diagnostyka

Opieka przedkliniczna

• Typowe dla udaru jest szybkie rozwijanie się objawów. 90% wszystkich pacjentów z udarem wykazuje co najmniej jeden z objawów schematu FAST.
• Face-Arm-Speech-Time - test: twarz-ramię-mowa-czas
  • test do przedklinicznego wykrywania udaru 
  • Może być również wykorzystany w rozmowie telefonicznej z pacjentem, np. przez odpowiednio przeszkolonego lekarza POZ, który w przypadku pozytywnego wyniku testu powinien niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe.
  • Test jest pozytywny, jeśli wystąpił przynajmniej jeden objaw (również w ciągu ostatnich godzin — dane uzyskane w wywiadzie).
  • FACE twarz — porażenie nerwu twarzowego (nietypowy wygląd twarzy)
    • Poproś badaną osobę, aby się uśmiechnęła.
    • Czy twarz opada z jednej strony? Taki objaw wskazuje na porażenie połowicze.
  • ARM ramię — zmniejszenie siły, porażenie kończyny
    • Poproś badaną osobę o wyciągnięcie ramion do przodu i jednoczesne odwrócenie dłoni ku górze.
    • W przypadku porażenia nie można podnieść obu ramion — opadają lub obracają się.
  • SPEECH mowa — zaburzenia mowy i języka (zaburzenia rozumienia i wypowiadania słów)
    • Poproś badaną osobę o powtórzenie prostego zdania.
    • Jeśli nie jest w stanie tego zrobić lub jej głos brzmi niewyraźnie, prawdopodobnie mamy do czynienia z zaburzeniem mowy lub języka.
  • TIME czas — ang. "time is braine" = „czas to mózg”: konieczne jest szybkie podjęcie działań!
    • Natychmiast należy wybrać numer alarmowy i zrelacjonować objawy.
    • Jak najszybciej przetransportować pacjenta do najbliższego szpitala ze specjalnym oddziałem udarowym.
• Wykluczyć następujące elementy:
  • następstwa napadu drgawek
  • hipoglikemia — zawsze należy mierzyć poziom cukru we krwi.

Przed transportem/podczas transportu i w szpitalu

• Wstępne badanie przedmiotowe powinno być wykonane według schematu ABCDE:
  • Airway (drożność dróg oddechowych)
  • Breathing (ocena oddechu)
  • Circulation (ocena krążenia i krwawień zewnętrznych)
  • Disability (ocena stanu przytomności i prosta ocena neurologiczna)
  • Exposure (badanie przedmiotowe po ekspozycji/odsłonięciu pacjenta)
• W razie potrzeby należy przeprowadzić działania ratujące życie
• Starannie udokumentować wywiad lekarski
  • Początek objawów?
  • Przeciwwskazania do trombolizy?
  • Dotychczasowa terapia?
  • Przedstawienie zastosowanej farmakoterapii w ostrym okresie.
• Badanie neurologiczne
  • stan świadomości pacjenta
  • mowa
  • oftalmoskopia
  • asymetria twarzy
  • mobilność i siła rąk i nóg
  • sztywność karku i odruchy
  • odwrócony objaw Babińskiego (dodatni).
• Stan układu krążenia
  • tętno
  • ciśnienie tętnicze
  • szmery nad sercem i naczyniami szyjnymi
  • EKG
  • wysycenie tlenem (pulsoksymetria w POZ; w szpitalu przez pobranie próbki krwi tętniczej).
• Dostęp dożylny jako środek bezpieczeństwa i ewentualnie do pobierania próbek krwi pod kątem:
  • elektrolitów w surowicy, kreatyniny, troponiny, Hb, leukocytów, płytek krwi, CRP, OB
  • w razie potrzeby INR.
• Bezzwłoczna diagnostyka obrazowa w szpitalu/oddziale udarowym
  • TK mózgu w celu wykluczenia krwawienia wewnątrzmózgowego
  • w razie potrzeby uzupełniające badanie RM.
• Ewentualnie diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego/nakłucie lędźwiowe. 

Pierwsza pomoc pozaszpitalna

• Suplementacja tlenem przy saturacji poniżej 95%, zabezpieczenie dróg oddechowych i ochrona przed zachłyśnięciem.
• W razie potrzeby unieść głowę i górną część ciała (pod kątem 30 stopni).
• W przypadku podejrzenia zawału mózgu (niedokrwienia) należy utrzymywać wysokie ciśnienie tętnicze.
  • BP do wartości skurczowej 220 mmHg lub rozkurczowej 120 mmHg
    • Nie obniżać!
  • przy BP >220/120 mmHg w dwóch pomiarach
    • np. np. urapidyl frakcjonowany, uwzględniając efekt hipotensyjny
    • zmniejszenie BP o 15%, maksymalnie 20% wartości początkowej
    • dożylne podanie roztworu krystaloidówprzy niedociśnieniu (ciśnienie skurczowe <120 mmhg) i objawach niewystarczającej podaży płynów.
• Pomiar glukozy we krwi, przy poziomie cukru we krwi <60 mg/dl (<3,3 mmol/l) — podanie glukozy (dożylnie, jeśli jest to możliwe).
• NIE podawać heparyny ani ASA!
• Możliwie jak najszybszy transport do najbliższego oddziału udarowego
  • dotyczy wszystkich pacjentów (nawet z przemijającymi - TIA lub zmiennymi objawami)
  • Konieczne jest wykonanie TK głowy w celu wykluczenia krwotoku mózgowego.
  • W przypadkach okluzji naczyń przy udarze niedokrwiennym mózgu należy jak najszybciej zastosować terapię trombolityczną. Jest to możliwe do 6 godzin od wystąpienia objawów.
  • Nawet bez trombolizy pacjenci odnoszą korzyści z leczenia na oddziale udarowym.