Streszczenie
- Definicja: Żmija zygzakowata (Vipera berus) jest jedynym jadowitym gatunkiem węża występującym w Polsce. Jad żmii zygzakowatej zawiera hialuronidazę oraz fosfolipazę. Ma działanie hemolityczne, powoduje uwalnianie histaminy, może powodować skazę krwotoczną oraz niewydolność nerek.
- Częstość występowania: Rocznie na całym świecie u ludzi odnotowuje się około 1,2-5,5 miliona ukąszeń przez węże.
- Objawy: Objawy ogólnoustrojowe mogą obejmować ból brzucha, wymioty, biegunkę, hipotensję, tachykardię, zawroty głowy, wstrząs, duszność, obrzęk twarzy i dróg oddechowych. Reakcje miejscowe mogą obejmować ból, obrzęk, powstawanie pęcherzy lub zmian krwtotocznych na skórze, zapalenie naczyń chłonnych lub zakrzepowe zapalenie żył.
- Badanie: Ślady ukąszenia w miejscu urazu. Mogą wystąpić miejscowe uszkodzenia tkanek, takie jak wybroczyny, pęcherze, a nawet martwica tkanek.
- Diagnostyka: Na podstawie wywiadu - widoczne kanały w miejscu ukąszenia, obecność węża. Miejscowe lub uogólnione objawy.
- Leczenie: Pierwsza pomoc na miejscu zdarzenia powinna być ukierunkowana na szybkie przetransportowanie poszkodowanego do najbliższego ośrodka leczenia.
Informacje ogólne
- Żmija zygzakowata (Vipera berus) jest jedynym jadowitym gatunkiem węża występującym w Polsce
- wygląd: dorosły osobnik ma średnio do 90 cm długości, grzbiet o zabarwieniu brązowym, srebrzystoszarym, żółtawym, czerwonobrązowym, na grzbiecie charakterystyczny ciemniejszy zygzak, tzw. „wstęga kainowa” (nie zawsze jest widoczny), pionowa źrenica, płaska głowa o trójkątnym zarysie, wyraźnie oddzielona od reszty ciała
- siedlisko: polany leśne, obrzeża lasów, tereny podmokłe
- Jad żmii zygzakowatej zawiera hialuronidazę oraz fosfolipazę. Ma działanie hemolityczne, powoduje uwalnianie histaminy, może powodować skazę krwotoczną oraz niewydolność nerek.
- Śmiertelność po ukąszeniu wynosi <1%, cięższe objawy prezentują dzieci i osoby w podeszłym wieku
- U 25% ukąszonych nie występują żadne objawy (najprawdopodobniej są to ukąszenia przebiegające bez wstrzyknięcia jadu, tzw. suche ukąszenia)
ICD-10
- T63.0 Toksyczny skutek kontaktu z jadowitymi zwierzętami, jad żmii, w tym: jad żmii morskiej
Diagnostyka
Wywiad lekarski
- Miejsce ukąszenia
- w miejscu ukąszenia widoczne dwie małe punktowe rany (odległość pomiędzy punktami wynosi zwykle <8mm)
- widoczne sączenie, obrzęk, ból okolicy ukąszenia
- obrzęk w niektórych przypadkach może objąć znaczną okolicę, tzn. całą kończynę lub większość powierzchni ciała
- miejscowo może pojawić się obrzęk, pęcherze, wybroczyny, zmiany martwicze
- w miejscu ukąszenia widoczne dwie małe punktowe rany (odległość pomiędzy punktami wynosi zwykle <8mm)
- Objawy ogólne - występują rzadko, zwykle pojawiają się do 1-2 godzin, w przypadku wstrząsu anafilaktycznego objawy rozwijają się w ciągu kilku minut
- ból brzucha, wymioty, biegunka
- krwawienie z dziąseł, krwiomocz, wybroczyny skórne, gorączka, duszność
- spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, zawroty głowy
- duszność, obrzęk twarzy i dróg oddechowych
Leczenie
Pierwsza pomoc
- Ocenić pacjenta pod kątem wydolności krążeniowo-oddechowej i ewentualnie rozpocząć RKO jeśli nie oddycha
- Pacjenta oddychającego ułożyc w pozycji bocznej ustalonej, unieruchomić ukąszoną kończynę i ułożyć mniej więcej na wysokości serca
- Przemyć ranę po ukąszeniu oraz przykryć jałowym opatrunkiem
- Zdjąć ubranie i wszystko, co mogłoby spowodować ucisk w miejscu ukąszenia (np. biżuterię w przypadku ukąszenia w kończynę górną)
- Zapewnić jak najszybszy transport pacjenta do szpitala
- Regularnie monitorować obecność oddechu i krążenia; zachować gotowość do resuscytacji
- Postępowanie niezalecane:
- NIE zaleca się jakichkolwiek manipulacji w miejscu ukąszenia - wyciskania rany, jej nacinania, próby odessania jadu
- NIE zaleca się zakładania opatrunków uciskowych lub stazy w przypadku ukąszenia w kończynę
Postępowanie w szpitalu
- Ocena stanu ogólnego, ocena wskazań do podania antytoksyny jadu żmij
- badania laboratoryjne: morfologia, elektrolity, kinaza kreatynowa, mocznik i kreatynina, IN
- badanie ogólne moczu
- EKG
- Profilaktyka poekspozycyjna tężca w zależności od statusu szczepienia
- W wielu przypadkach wystarczające jest leczenie objawowe.
- łagodzenie bólu
- płynoterapia w celu utrzymania dobrej diurezy
Podanie antytoksyny
- Antytoksyna jadu żmij - końska antytoksyna, neutralizuje działanie jadu żmii zygzakowatej
- podanie domięśniowe w okolicę ukąszenia
- przed podaniem należy przeprowadzić próbę uczuleniową (podanie niewielkiej ilości rozcieńczonej antytoksyny śródkórnie i obserwacja - jesli po 10 min pojawi się miejscowy bąbel, świadczy to o uczuleniu na białko końskie)
- w przypadku dodatniej próby uczuleniowej należy podawać antytoksynę metodą odczulającą
- w przypadku braku czasu na wykonanie próby z powodu ciężkiego stanu pacjenta - podanie pełnej dawki w osłonie leków przeciwwstrząsowych
- Wskazania do podania antytoksyny obejmują m.in.:
- reakcja anafilaktyczna
- ukąszenie w okolicy szyi, twarzy, języka
- gwałtownie narastający obrzęk:
- miejscowy, narastający w ciągu 1-2h
- obrzęk obejmujący ponad połowę kończyny narastający w ciągu 48h
- hipotonia
- hemoliza, zaburzenia krzepnięcia, znaczna leukocytoza
- gwałtownie narastające stężenie CK
- zaburzenia rytmu serca
- ból brzucha z wymiotami
Informacje dla pacjentów
Ilustracje
Pozycja boczna ustalona
Piśmiennictwo
Literatura
- StatPearls Publishing: Evaluation and Treatment of Snake Envenomations. Treasure Island, 2020. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Avau B, Borra V, Vandekerckhove P, De Buck E: The Treatment of Snake Bites in a First Aid Setting: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis 2016; 10(10). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- WHO: Health Topos - Snakebite. WHO, 2020. www.who.int
Autorzy
- lek. Natalia Jagiełła, (redaktor)
- Mana Schmidt-Haghiri, München
- Marlies Karsch-Völk, München
