Informacje ogólne
- Żmija zygzakowata (Vipera berus) jest jedynym oprócz żmii żebrowanej (Vipera aspis) gatunkiem węża w Europie Środkowej, której ukąszenie jest jadowite.
- Żmija zygzakowata ma zwykle ciemny zygzakowaty wzór na jaśniejszym tle, ale może też mieć ciemniejsze połączenia kolorów, które utrudniają dostrzeżenie wzoru. Żmija zygzakowata może być również całkowicie czarna.
Żmija zygzakowata - Dorosła żmija zygzakowata ma zwykle 50–70 cm długości, ale może dorastać do 90 cm długości i odpowiedniej masy ciała.
- Żmija zygzakowata ma zwykle ciemny zygzakowaty wzór na jaśniejszym tle, ale może też mieć ciemniejsze połączenia kolorów, które utrudniają dostrzeżenie wzoru. Żmija zygzakowata może być również całkowicie czarna.
- Żmija żebrowana (Vipera aspis) występuje w zachodniej, środkowej i południowej części Europy.
- Preferuje słoneczne, suche i kamieniste zbocza (do 3000 m n.p.m.).
ICD-10
- T63.0 Toksyczny skutek kontaktu z jadowitymi zwierzętami, jad żmii, w tym: jad żmii morskiej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Początkowo jedynymi oznakami ukąszenia przez żmiję zygzakowatą lub żebrowaną są dwa wyraźne kanały w miejscu ukąszenia.
- Ukąszenia żmii zygzakowatej i żebrowanej zwykle nie zagrażają życiu osoby dorosłej, ale u dzieci, osób starszych, kobiet w ciąży i osób chorych często występują cięższe reakcje.
- Tylko 10–15% ukąszeń ma ciężki przebieg.
- W co najmniej 30% ukąszeń nie dochodzi do wstrzyknięcia jadu (suche ukąszenia) i nie występuje żadna reakcja.
Wywiad lekarski i wyniki
- Reakcje
- Objawy ogólnoustrojowe zwykle pojawiają się w ciągu 1–2 godzin, ale mogą również wystąpić szybciej.
- ból brzucha, wymioty, biegunka i odwodnienie
- spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, zawroty głowy, ew. wstrząs
- duszność/stridor, ew. opuchlizna twarzy i dróg oddechowych
- Może prowadzić do nieprzytomności i drgawek, drażliwości lub apatii, ew. do mimowolnego oddania moczu i kału.
- Reakcje ogólnoustrojowe mogą być zmienne i mogą wystąpić do 6 godzin po ukąszeniu.
- Reakcje miejscowe również występują szybko — w ciągu pół godziny do 2–3 godzin — i mogą rozwijać się przez 2–3 godziny.
- ból
- fioletowe przebarwienie skóry
- Rozprzestrzeniająca się opuchlizna, która może ostatecznie zająć całą kończynę, ew. inne części ciała.
- ew. powstawanie pęcherzy na skórze, zapalenie naczyń chłonnych, ew. zakrzepowe zapalenie żył
- Objawy ogólnoustrojowe zwykle pojawiają się w ciągu 1–2 godzin, ale mogą również wystąpić szybciej.
- Neurotoksyczność
- Bezpośrednie działanie neurotoksyczne jadu, takie jak oftalmoplegia, częściowe lub całkowite opadanie powiek, zaburzenia połykania i mowy, parestezje i porażenie zajętych kończyn, obserwuje się głównie w przypadku ukąszeń żmii w Europie Południowej.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
- Zasadniczo należy hospitalizować wszystkich pacjentów ukąszonych przez żmiję zygzakowatą.
- Dotyczy to bezwzględnie dzieci, kobiet w ciąży lub osób starszych w złym stanie zdrowia.
- Do szpitala należy też kierować pacjentów ze śladami ukąszenia poza rękami lub nogami, tj. na plecach, brzuchu, klatce piersiowej, głowie, szyi.
- Hospitalizować pacjentów, u których w przebiegu występuje splątanie.
Leczenie
Działania wstępne na miejscu wypadku
- Unieruchomić pacjenta w oczekiwaniu na służby ratunkowe1.
- Zdjąć ubranie i wszystko, co mogłoby spowodować ucisk lub zwężenie w miejscu ukąszenia, aby uniknąć uszkodzeń spowodowanych opuchlizną2.
- Uspokoić osobę poszkodowaną, ponieważ większość ukąszeń przez jadowite węże nie prowadzi do zgonu2.
- Zapewnić jak najszybszy transport pacjenta do szpitala.
- Należy unikać tradycyjnych metod pierwszej pomocy lub środków ziołowych2.
- Można podać paracetamol w celu leczenia miejscowego bólu2.
- Mogą wystąpić wymioty, dlatego zaleca się ułożenie osoby poszkodowanej w pozycji bocznej ustalonej2.
- Dokładnie monitorować drogi oddechowe i oddychanie; zachować gotowość do resuscytacji2.
- Nie ma zgody do to tego, jak przydatne jest umieszczenie ukąszonej kończyny w szynie i trzymanie jej na poziomie serca. Ten środek stosować tylko wtedy, gdy transport nie jest opóźniony3.
- Wątpliwości budzi też stosowanie bandaży uciskowych.
- Jeśli wiadomo, że jad danego gatunku węża powoduje neurotoksyczność, a nie miejscowe uszkodzenie tkanek, założenie opaski uciskowej może spowolnić rozprzestrzenianie się jadu.
- Jeśli jednak wiadomo, że jad powoduje miejscowe uszkodzenie tkanki, założenie opaski uciskowej może nasilić uszkodzenie kończyny.
- Założenie opaski uciskowej w pobliżu miejsca ukąszenia prowadzi do większej zachorowalności bez poprawy wyników, dlatego nie zaleca się stosowania tej praktyki3.
Leczenie w gabinecie lekarskim lub szpitalu
- Miejsce ukąszenia należy trzymać nieruchomo.
- Profilaktyka tężca w zależności od statusu szczepienia
- W razie potrzeby leczenie objawowe
- W ciężkich zatruciach z rozległymi zmianami miejscowymi i reakcją ogólnoustrojową skuteczna jest tylko antytoksyna.
- W wielu przypadkach wystarczające jest leczenie objawowe.
- łagodzenie bólu
- płynoterapia w celu utrzymania dobrej diurezy
Leczenie antytoksyną
- Nie zaleca się rutynowego podawania surowicy odpornościowej przeciwko jadowi węża (np. surowicy odpornościowej przeciwko jadowi węża „Europa“), ponieważ ryzyko wstrząsu po podaniu surowicy może być większe niż działanie jadu.
- Podanie surowicy zależy od ciężkości zatrucia i powinno odbywać się w warunkach szpitalnych w koordynacji z centrum informacji toksykologicznej.
- Możliwe wskazania do podania antytoksyny
- Reakcje ogólnoustrojowe, których nie można szybko skorygować leczeniem objawowym.
- choroby współistniejące i nasilające się objawy
- śpiączka, kwasica metaboliczna, rabdomioliza, wyraźna leukocytoza, hemoliza i zaburzenia krzepnięcia
- szybka progresja objawów miejscowych (np. obrzęk ręki sięgający łokcia w ciągu kilku godzin)
- bardzo niska wartość progowa w grupach ryzyka (dzieci, kobiety w ciąży, osoby starsze, osłabiony ogólny stan fizyczny)
- podejrzenie zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych
W przypadku utraty przytomności lub trudności z oddychaniem
- Utrzymywać drożność dróg oddechowych, ostrożnie odchylić głowę do tyłu i unieść podbródek. Rozluźnić ciasno przylegające ubrania. Pacjenci powinni siedzieć wyprostowani i wybrać najwygodniejszą pozycję.
- Jeśli osoba poszkodowana nie może siedzieć prosto: ułożyć na boku, najlepiej w stabilnej pozycji bocznej ustalonej. Sprawdzać, czy osoba poszkodowana nadal oddycha.
- Jeśli osoba poszkodowana przestanie oddychać: rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową.
W przypadku reakcji alergicznej
- Jeśli pacjent dysponuje lekiem na alergię, należy pomóc w przyjęciu leku. Należy postępować zgodnie z instrukcjami dawkowania na opakowaniu.
- Ciężka reakcja alergiczna, patrz artykuł Anafilaksja, pierwsza pomoc.
Pacjenci stosujący inhibitory ACE lub beta-blokery
- Pacjentów stosujących inhibitory ACE, którzy zostali ukąszeni przez żmiję, należy jak najszybciej przetransportować do szpitala.
- Leki te mogą nasilać ewentualną reakcję alergiczną na jad węża.
- Beta-blokery mogą również nasilać takie reakcje alergiczne. Nie ma pewności co do antagonistów angiotensyny II.
Monitorowanie/dalsze działania
- Jeśli 2 godziny po ukąszeniu nie wystąpią żadne objawy, ani miejscowe, ani ogólnoustrojowe, można założyć, że jest to suche ukąszenie.
- Osoby dorosłe bez oznak progresji, z jedynie łagodnymi objawami należy obserwować przez 6–8 godzin.
- Dzieci, które wykazują objawy, należy natychmiast hospitalizować i objąć obserwacją przez co najmniej 24 godziny.
- Pacjentów z wyraźnymi objawami miejscowymi, nasilającymi się reakcjami miejscowymi lub reakcjami ogólnoustrojowymi należy hospitalizować i objąć obserwacją przez co najmniej 24 godziny.
Dodatkowe informacje
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
stabile Seitenlage
Kreuzotter
Quellen
Literatur
- Avau B, Borra V, Vandekerckhove P, De Buck E: The Treatment of Snake Bites in a First Aid Setting: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis 2016; 10(10). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- WHO: Health Topos - Snakebite. WHO, 2020. www.who.int
- StatPearls Publishing: Evaluation and Treatment of Snake Envenomations. Treasure Island, 2020. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Mana Schmidt-Haghiri, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, München.
- Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München