Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Często podejrzewa się, że histamina zawarta w żywności jest czynnikiem wyzwalającym dolegliwości.
  • Dowody naukowe na związek między spożytą histaminą, a powtarzalnymi objawami są ograniczone i sprzeczne.
  • Istnieją wątpliwości dotyczące nietolerancji doustnie przyjmowanej histaminy.

Epidemiologia

• Wątpliwe jest istnienie nietolerancji histaminy jako niezależnego obrazu klinicznego.
• Częstość występowania szacuje się na około 1%. Obniżenie aktywności enzymu oksydazy diaminowej (DAO) może występować nawet u 15% populacji.

Etiologia i patogeneza

• Histamina jest aminą biogenną, syntetyzowaną w organizmie z aminokwasu histydyny i po uwolnieniu z mastocytów służy jako silny mediator reakcji alergicznych. 
  • Poza uwalnianiem histaminy pod wpływem IgE w kontekście reakcji alergicznej, niealergiczne uwalnianie histaminy może również wystąpić w wyniku działania leków, pokarmów, bodźców fizycznych, itp.
  • W działaniu miejscowym pośredniczą 4 receptory histaminowe:
    • receptory H₁: rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwężenie dróg oddechowych, świąd
    • receptory H₂: regulacja wydzielania kwasu żołądkowego
    • receptory H₃: regulacja rytmu snu i czuwania
    • receptory H₄: modulowanie układu odpornościowego.
• Histamina uwalniana w organizmie i histamina przyjmowana z zewnątrz jest rozkładana przez 2 różne enzymy (N–metylotransferaza histaminy, oksydaza diaminowa, DAO).
  • Rozkład histaminy może być zmniejszony po spożyciu alkoholu.
• Większe ilości histaminy mogą prowadzić do odurzenia.
  • Łagodne zatrucia opisywano w przypadku ilości histaminy powyżej 100 mg, a ciężkie zatrucia powyżej 1000 mg.
    • Np. po spożyciu zepsutych ryb, takich jak tuńczyk lub makrela.
    • W wyniku przedawkowania, a nie nietolerancji.
• Uważano, że mechanizmem reakcji na doustnie przyjętą histaminę jest degradacja DAO. Jak na razie brak jest wiarygodnych dowodów z badań.
  • Nie udowodniono skuteczności suplementacji DAO i nie jest ona zalecana.

Czynniki wyzwalające

• Dane dotyczące czynników wyzwalających są niespójne.
• Zawartość histaminy w żywności jest bardzo zróżnicowana w zależności od czasu jej przechowywania i sposobu przetwarzania. 
  • Silne zróżnicowanie występuje np. w przypadku serów.
• Obserwacje przy doustnie podawanej histaminie nie są powtarzalne.
• U kobiet nasilenie dolegliwości obserwuje się przed miesiączką.
• Uzasadnienie ilościowej klasyfikacji zawartości histaminy w żywności jest wątpliwe.
• Żywność o prawdopodobnie wysokiej zawartości histaminy:
  • Żywność powstająca wskutek procesów mikrobiologicznych, np.:
    • długo dojrzewające sery (gouda, cheddar, emmentaler, ser szwajcarski, parmezan, ale także camembert)
    • kiszona kapusta
    • czerwone wino i inne napoje alkoholowe (białe wino, piwo, szampan)
    • czerwony ocet winny.
  • Skażona mikrobiologicznie żywność bogata w białko, np.:
    • tuńczyk, makrela, sardynki, śledź (skombrotoksizm)
    • kiełbasy, salami, szynki.
  • Warzywa:
    • szpinak
    • bakłażan
    • ketchup pomidorowy.
• Dane dotyczące wpływu leków na enzymy rozkładające histaminę są niespójne.
  • Opisane w tym kontekście zostały:
    • acetylocysteina
    • metamizol
    • werapamil
    • metronidazol
    • metoklopramid.

ICD–10

• T61 Efekt toksyczny szkodliwych substancji spożytych jako produkty morza.
  • T61.1 Zatrucie makrelą.
• L50 Pokrzywka.
  • L50.8 Inne postacie pokrzywki.
• L53 Inne choroby rumieniowe.
  • L53.0 Rumień toksyczny.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie rozpoznania ustala się na podstawie historii choroby pacjenta po wykluczeniu innych przyczyn.
• Nie ma wiarygodnych wyników badań laboratoryjnych pozwalających na rozpoznanie lub wykluczenie nietolerancji histaminy.
• W razie wątpliwości należy wykluczyć reakcję alergiczną poprzez test punktowy i w razie potrzeby oznaczenie swoistych IgE.

Objawy i diagnostyka różnicowa

• Reakcja alergiczna.
• W przypadku uderzeń gorąca: guzy neuroendokrynne, mastocytoza.
• Przy świądzie: pokrzywka, świąd bez zmian skórnych i świerzbiączka.
• Nudności i wymioty: wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy.
• Biegunka i bóle brzucha: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia, zaburzenia wchłaniania fruktozy, nietolerancja laktozy.
• Nieżyt nosa: alergiczny i niealergiczny nieżyt nosa.
• Duszność, zaburzenie głosu: alergiczna i niealergiczna astma.
• Obniżenie ciśnienia, zawroty głowy, tachykardia: anafilaksja, mastocytoza.

Wywiad lekarski

• Podejrzenie nietolerancji pokarmowej występuje tylko w przypadku czasowego związku z przyjmowaniem pokarmów (od kilku minut do 4 godzin). Objawy to:
  • uderzenia gorąca
  • świąd i rumień skóry
  • nudności i/lub wymioty i/lub biegunka
  • bóle brzucha
  • rzadziej objawy ze strony układu oddechowego lub objawy ze strony układu krążenia (spadek ciśnienia, zawroty głowy, tachykardia).
• Wszystkie objawy mogą być również wywołane przez endogennie uwalnianą histaminę.
• Objawy trwają zwykle kilka godzin.
• Ofiary śmiertelne nie są znane.
• Objawy zależą od ilości spożytego pokarmu zawierającego histaminę.
• Należy prowadzić dzienniczek żywieniowy
• Obróbka termiczna – gotowanie/pieczenie – nie niszczy histaminy.

Badanie fizykalne

• Objawy łatwo błędnie zinterpretować jako reakcję alergiczną, kluczowy jest wywiad lekarski.
• Objawami fizycznymi mogą być:
  • uderzenia gorąca
  • świąd, zaczerwienienie skóry
  • nudności, wymioty
  • biegunka i ból brzucha
  • rzadziej:
    • przekrwienie spojówek, nieżyt nosa
    • skurcz oskrzeli, duszność
    • tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zawroty głowy.

Diagnostyka specjalistyczna

Zalecane postępowanie w przypadku podejrzenia nietolerancji histaminy

• Jak dotąd nie ma obiektywnych parametrów przemawiających za istnieniem nietolerancji na egzogennie dostarczaną histaminę.
• Wsparcie: prowadzenie dziennika żywienia i dziennika objawów.
• Indywidualną tolerancję pokarmów bogatych w histaminę można ocenić za pomocą trójstopniowej zmiany diety (w razie potrzeby wdrożenie leków).
  • Okres wykluczenia (10–14 dni): zmniejszenie dyskomfortu w miarę możliwości
    
    • Dieta mieszana bogata w warzywa z ograniczeniem spożycia pokarmów bogatych w aminy biogenne, zwłaszcza histaminę.
    • Optymalizacja składników odżywczych.
    • Zmiana składu posiłków.
    • Zasady lekkiej, pełnowartościowej diety.
  • Okres testowy (do 6 tygodni): rozszerzenie diety o wybrane pokarmy z uwzględnieniem indywidualnych czynników wpływających (leki, menstruacja, stres, itp.)
    
    • Ukierunkowane ponowne wprowadzenie podejrzanych pokarmów przy zachowaniu optymalnych warunków trawiennych.
    • „Poluzowanie” ścisłych zaleceń dietetycznych.
    • Określenie indywidualnej tolerancji na histaminę.
  • Stałe odżywianie: stała, oparta na potrzebach pacjenta dieta, zaopatrująca w składniki odżywcze, zachowująca wysoką jakość życia
    
    • Indywidualne zalecenia żywieniowe oparte na optymalizacji zapotrzebowania pokarmowego, ukierunkowane na indywidualną tolerancję histaminy, z uwzględnieniem egzogennych czynników wpływających.
• Przy braku poprawy dalsze konsultacje diagnostyczne, w zależności od objawów dominujących (np. gastroenterologiczna, neurologiczna).
• W przypadku wystąpienia poprawy, należy przeprowadzić próby prowokacyjne chlorowodorkiem histaminy w celu ustalenia indywidualnej dawki, w razie potrzeby dawki narastające w odstępach 2–godzinnych (np. 0,5 mg/kg m.c., 0,75 mg/kg m.c., 1,0 mg/kg m.c.).
  • Próba prowokacyjna histaminą powinna być wykonywana pod nadzorem lekarza, ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych. Objawy te, zwykle krótkotrwałe, można kontrolować przez podawanie leków przeciwhistaminowych.

Badania diagnostyczne bez wartości informacyjnej (niezalecane i niedostępne w POZ)

• Oznaczanie aktywności oksydazy diaminowej (DAO) w surowicy krwi
• Test punktowy pod kątem histaminy po 50 minutach w celu oceny zaburzeń w wydzielaniu histaminy (test histaminowy 50).
• Mierzenie aktywności enzymów w jelicie.
• Histamina w stolcu.
• Histamina w osoczu.
• Metylohistamina w moczu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Zwykle skierowanie nie jest konieczne.
• W razie potrzeby należy przeprowadzić próbę prowokacyjną histaminą.

Leczenie

Cele leczenia

• Konsultacja żywieniowa mająca na celu uniknięcie diet eliminacyjnych prowadzących do niepotrzebnych ograniczeń żywieniowych, a tym samym do pogorszenia jakości życia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zazwyczaj nie jest konieczne. Objawy zwykle ustępują samoistnie.
  • Napad mija zwykle w ciągu 30 minut.
• W sytuacjach o dużym nasileniu dolegliwości można podać lek przeciwhistaminowy pozajelitowo lub doustnie.
• Ranitydyna została wycofana z całej UE z powodu zanieczyszczenia rakotwórczą nitrozaminą nitrozodimetyloaminą.
  • Famotydyna jest obecnie rzadko stosowana.

Farmakoterapia

• Leki przeciwhistaminowe (mimo braku badań prospektywnych prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z grupą kontrolną dotyczących skuteczności blokerów receptorów H₁ i H₂ w nietolerancji egzogennie dostarczanej histaminy).
  • W kontekście ostrego obciążenia (poważne błędy żywieniowe, np. podczas uroczystości lub w przypadku skombrotoksizmu, np. po spożyciu zepsutej makreli lub tuńczyka), w leczeniu poszczególnych objawów, np.:
    • uderzeń gorąca: blokery receptorów H₁, np. cetyryzyna 10 mg 1 x na dobę (zastosowanie pozarejestracyjne)
    • nudności, wymioty: blokery receptorów H₂ (zastosowanie pozarejestracyjne).
  • Możliwe podejście pragmatyczne: pacjentów z podejrzeniem nietolerancji histaminy warto leczyć przez określony czas blokerami receptorów H₁/H₂, aby sprawdzić, czy objawy ulegają zmianie.

Zapobieganie

• Niezwykle ograniczone dane dotyczące wpływu diety niskohistaminowej
  • Tylko badania obserwacyjne, brak badań z randomizacją i grupą kontrolną (randomized controlled trial – RCT).
  • Istnieją dowody na to, że pojedynczy pacjenci odnoszą korzyści.
• Indywidualna terapia żywieniowa ukierunkowana na objawy według wyżej wymienionych kryteriów.
• Zawartość histaminy w produktach spożywczych podlega silnym wahaniom w zależności od stopnia dojrzałości, okresu przechowywania lub niektórych zabiegów przetwórczych, nawet przy takim samym doborze odmian, co utrudnia diagnostykę i konsultacje dietetyczne.
• Jeśli nie można zagwarantować indywidualnej diety (np. podczas podróży), można rozważyć profilaktyczne stosowanie leków przeciwhistaminowych H₁ i ewentualnie również H₂.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ostre objawy trwają zwykle krócej niż 6 godzin.

Powikłania

• Głębokie ograniczenia dietetyczne (diety eliminacyjne) wynikające z lęku i niepewności.

Rokowanie

• Bardzo dobre.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nietolerancja histaminy.
• Dzienniczek żywieniowy.