Diagnostyka: Diagnostyka różnicowa poprzez wykluczenie innych chorób, poprawa po zmianie diety.
Leczenie: Poradnictwo żywieniowe w celu uniknięcia zbyt rygorystycznej diety eliminacyjnej. Ostra faza leczenia może polegać na podawaniu leków przeciwhistaminowych H1 lub H2. Łagodne objawy nie podlegają farmakoterapii.
Informacje ogólne
Definicja
Często podejrzewa się, że histamina zawarta w żywności jest czynnikiem wyzwalającym dolegliwości.
Dowody naukowe na związek między spożytą histaminą, a powtarzalnymi objawami są ograniczone i sprzeczne.
Istnieją wątpliwości dotyczące nietolerancji doustnie przyjmowanej histaminy.
Epidemiologia
Wątpliwe jest istnienie nietolerancji histaminy jako niezależnego obrazu klinicznego.
Częstość występowania szacuje się na około 1%. Obniżenie aktywności enzymu oksydazy diaminowej (DAO) może występować nawet u 15% populacji.
Etiologia i patogeneza
Histamina jest aminą biogenną, syntetyzowaną w organizmie z aminokwasu histydyny i po uwolnieniu z mastocytów służy jako silny mediator reakcji alergicznych.
Poza uwalnianiem histaminy pod wpływem IgE w kontekście reakcji alergicznej, niealergiczne uwalnianie histaminy może również wystąpić w wyniku działania leków, pokarmów, bodźców fizycznych, itp.
W działaniu miejscowym pośredniczą 4 receptory histaminowe:
receptory H1: rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwężenie dróg oddechowych, świąd
Histamina uwalniana w organizmie i histamina przyjmowana z zewnątrz jest rozkładana przez 2 różne enzymy (N–metylotransferaza histaminy, oksydaza diaminowa, DAO).
Rozkład histaminy może być zmniejszony po spożyciu alkoholu.
Większe ilości histaminy mogą prowadzić do odurzenia.
Łagodne zatrucia opisywano w przypadku ilości histaminy powyżej 100 mg, a ciężkie zatrucia powyżej 1000 mg.
Np. po spożyciu zepsutych ryb, takich jak tuńczyk lub makrela.
W wyniku przedawkowania, a nie nietolerancji.
Uważano, że mechanizmem reakcji na doustnie przyjętą histaminę jest degradacja DAO. Jak na razie brak jest wiarygodnych dowodów z badań.
Nie udowodniono skuteczności suplementacji DAO i nie jest ona zalecana.
Czynniki wyzwalające
Dane dotyczące czynników wyzwalających są niespójne.
Zawartość histaminy w żywności jest bardzo zróżnicowana w zależności od czasu jej przechowywania i sposobu przetwarzania.
Silne zróżnicowanie występuje np. w przypadku serów.
Obserwacje przy doustnie podawanej histaminie nie są powtarzalne.
U kobiet nasilenie dolegliwości obserwuje się przed miesiączką.
Uzasadnienie ilościowej klasyfikacji zawartości histaminy w żywności jest wątpliwe.
Żywność o prawdopodobnie wysokiej zawartości histaminy:
Żywność powstająca wskutek procesów mikrobiologicznych, np.:
długo dojrzewające sery (gouda, cheddar, emmentaler, ser szwajcarski, parmezan, ale także camembert)
kiszona kapusta
czerwone wino i inne napoje alkoholowe (białe wino, piwo, szampan)
czerwony ocet winny.
Skażona mikrobiologicznie żywność bogata w białko, np.:
Indywidualną tolerancję pokarmów bogatych w histaminę można ocenić za pomocą trójstopniowej zmiany diety (w razie potrzeby wdrożenie leków).
Okres wykluczenia (10–14 dni): zmniejszenie dyskomfortu w miarę możliwości
Dieta mieszana bogata w warzywa z ograniczeniem spożycia pokarmów bogatych w aminy biogenne, zwłaszcza histaminę.
Optymalizacja składników odżywczych.
Zmiana składu posiłków.
Zasady lekkiej, pełnowartościowej diety.
Okres testowy (do 6 tygodni): rozszerzenie diety o wybrane pokarmy z uwzględnieniem indywidualnych czynników wpływających (leki, menstruacja, stres, itp.)
Ukierunkowane ponowne wprowadzenie podejrzanych pokarmów przy zachowaniu optymalnych warunków trawiennych.
„Poluzowanie” ścisłych zaleceń dietetycznych.
Określenie indywidualnej tolerancji na histaminę.
Stałe odżywianie: stała, oparta na potrzebach pacjenta dieta, zaopatrująca w składniki odżywcze, zachowująca wysoką jakość życia
Indywidualne zalecenia żywieniowe oparte na optymalizacji zapotrzebowania pokarmowego, ukierunkowane na indywidualną tolerancję histaminy, z uwzględnieniem egzogennych czynników wpływających.
Przy braku poprawy dalsze konsultacje diagnostyczne, w zależności od objawów dominujących (np. gastroenterologiczna, neurologiczna).
W przypadku wystąpienia poprawy, należy przeprowadzić próby prowokacyjne chlorowodorkiem histaminy w celu ustalenia indywidualnej dawki, w razie potrzeby dawki narastające w odstępach 2–godzinnych (np. 0,5 mg/kg m.c., 0,75 mg/kg m.c., 1,0 mg/kg m.c.).
Próba prowokacyjna histaminą powinna być wykonywana pod nadzorem lekarza, ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych. Objawy te, zwykle krótkotrwałe, można kontrolować przez podawanie leków przeciwhistaminowych.
Badania diagnostyczne bez wartości informacyjnej (niezalecane i niedostępne w POZ)
Oznaczanie aktywności oksydazy diaminowej (DAO) w surowicy krwi
Test punktowy pod kątem histaminy po 50 minutach w celu oceny zaburzeń w wydzielaniu histaminy (test histaminowy 50).
Mierzenie aktywności enzymów w jelicie.
Histamina w stolcu.
Histamina w osoczu.
Metylohistamina w moczu.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Zwykle skierowanie nie jest konieczne.
W razie potrzeby należy przeprowadzić próbę prowokacyjną histaminą.
Leczenie
Cele leczenia
Konsultacja żywieniowa mająca na celu uniknięcie diet eliminacyjnych prowadzących do niepotrzebnych ograniczeń żywieniowych, a tym samym do pogorszenia jakości życia.
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie zazwyczaj nie jest konieczne. Objawy zwykle ustępują samoistnie.
Napad mija zwykle w ciągu 30 minut.
W sytuacjach o dużym nasileniu dolegliwości można podać lek przeciwhistaminowy pozajelitowo lub doustnie.
Ranitydyna została wycofana z całej UE z powodu zanieczyszczenia rakotwórczą nitrozaminą nitrozodimetyloaminą.
Famotydyna jest obecnie rzadko stosowana.
Farmakoterapia
Leki przeciwhistaminowe (mimo braku badań prospektywnych prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z grupą kontrolną dotyczących skuteczności blokerów receptorów H1 i H2 w nietolerancji egzogennie dostarczanej histaminy).
W kontekście ostrego obciążenia (poważne błędy żywieniowe, np. podczas uroczystości lub w przypadku skombrotoksizmu, np. po spożyciu zepsutej makreli lub tuńczyka), w leczeniu poszczególnych objawów, np.:
uderzeń gorąca: blokery receptorów H1, np. cetyryzyna 10 mg 1 x na dobę (zastosowanie pozarejestracyjne)
Możliwe podejście pragmatyczne: pacjentów z podejrzeniem nietolerancji histaminy warto leczyć przez określony czas blokerami receptorów H1/H2, aby sprawdzić, czy objawy ulegają zmianie.
Zapobieganie
Niezwykle ograniczone dane dotyczące wpływu diety niskohistaminowej
Tylko badania obserwacyjne, brak badań z randomizacją i grupą kontrolną (randomized controlled trial – RCT).
Istnieją dowody na to, że pojedynczy pacjenci odnoszą korzyści.
Indywidualna terapia żywieniowa ukierunkowana na objawy według wyżej wymienionych kryteriów.
Zawartość histaminy w produktach spożywczych podlega silnym wahaniom w zależności od stopnia dojrzałości, okresu przechowywania lub niektórych zabiegów przetwórczych, nawet przy takim samym doborze odmian, co utrudnia diagnostykę i konsultacje dietetyczne.
Jeśli nie można zagwarantować indywidualnej diety (np. podczas podróży), można rozważyć profilaktyczne stosowanie leków przeciwhistaminowych H1 i ewentualnie również H2.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Ostre objawy trwają zwykle krócej niż 6 godzin.
Powikłania
Głębokie ograniczenia dietetyczne (diety eliminacyjne) wynikające z lęku i niepewności.
Buczyłko K., Bartnicka A., Kruszewski J., et al. Guidelines for the diagnosis and management of histamine intolerance, Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology 2023, 10(3): 141-51, termedia.pl
Definicja: Nieswoiste objawy występujące po spożyciu pokarmów o dużej zawartości amin biogennych lub histaminy. Epidemiologia: Szacuje się na około 1%. Objawy: Obrzęk okolicy ust, uczucie pieczenia w gardle, uderzenia gorąca, pokrzywka, świąd, nudności, wymioty, biegunka, meteoryzm, niedrożność nosa, katar, zawroty i bóle głowy, niedociśnienie, arytmia i napady astmatyczne.