Informacje ogólne

Definicja

Zaburzenia dwubiegunowe, nazywane także chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD)

• Coraz rzadziej używane określenie: „zaburzenia maniakalno-depresyjne”
• Występują w postaci epizodów depresyjnych, maniakalnych, hipomaniakalnych lub mieszanych, które są przedzielone okresami bezobjawowymi.
• O zaburzeniu dwubiegunowym mówimy, gdy występują co najmniej 2 epizody afektywne, z których co najmniej jeden jest hipomaniakalny, maniakalny lub mieszany.¹

Epizod maniakalny

• Podwyższony, ekspansywny lub drażliwy nastrój trwający co najmniej tydzień, który jest nieadekwatny do sytuacji i dlatego zostaje zauważony.
• Występują co najmniej 3 z poniższych cech (co najmniej 4, jeśli nastrój jest tylko drażliwy) i powodują one poważne zaburzenia w codziennym życiu:
  • znacznie podwyższony poziom pobudzenia
  • może szybko przerodzić się w pobudzenie z agresją
  • wzmożenie napędu
  • potrzeba mówienia
  • gonitwa myśli
  • osłabione hamulce społeczne
  • zmniejszone zapotrzebowanie na sen
  • nadmierna pewność siebie
  • rozproszenie uwagi
  • zachowania ryzykowne
  • zwiększone libido.

Epizod hipomaniakalny

• Łagodna postać manii.
• Lekko podwyższony nastrój utrzymujący się przez co najmniej 4 dni.
• Zwiększenie motywacji i aktywności.
• Wyraźne nadzwyczaj dobre samopoczucie, poczucie sprawności fizycznej i psychicznej.
• Zwiększona towarzyskość
  • gadatliwość
  • nadmierna poufałość.
• Zwiększone libido.
• Zmniejszone zapotrzebowanie na sen.
• Nasilenie objawów jest na tyle umiarkowane, że nie prowadzą one do odrzucenia społecznego lub do utraty zdolności do pracy.
• Zamiast częstej euforycznej towarzyskości może też dominować drażliwość, zachowania przepełnione zarozumiałością i brakiem kultury.
• Ewentualnie deficyt koncentracji i uwagi
  • osłabiona zdolność do zajęcia się pracą, odprężenia i odpoczynku
  • nie przeszkadza to jednak w zainteresowaniu nowymi przedsięwzięciami i aktywnościami czy nadmiernym wydawaniu pieniędzy.

Epizod depresyjny

• Więcej informacji w artykule Depresja.
• Co najmniej 2-tygodniowy epizod, podczas którego występują jednocześnie co najmniej 4 z poniższych objawów, z których co najmniej 2 są objawami głównymi.
• Objawy główne:
  
  • nastrój depresyjny
  • niezdolność do odczuwania przyjemności czyli anhedonia
  • obniżenie napędu.
• Dodatkowe objawy
  • obniżone poczucie własnej wartości
  • nieuzasadnione poczucie winy
  • nawracające myśli o śmierci lub skłonności samobójcze
  • deficyty poznawcze
  • zaburzenia psychomotoryczne
  • zaburzenia snu
  • zaburzenia apetytu.

Epizod mieszany

• Połączenie objawów depresyjnych i hipomaniakalnych/maniakalnych lub szybka zmiana, tj. w ciągu kilku godzin.
• Objawy depresyjne i hipomaniakalne/maniakalne występują w porównywalnym stopniu przez większość czasu w okresie co najmniej 2 tygodni.

Zaburzenie dwubiegunowe typu I

• Zaburzenie dwubiegunowe, w którym pacjent przynajmniej raz w życiu doświadczył epizodu maniakalnego.
• U większości pacjentów w ciągu życia epizody depresyjne są liczniejsze i dłuższe niż epizody maniakalne.

Zaburzenie dwubiegunowe typu II

• ICD-10: inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe.
• Zaburzenie dwubiegunowe, w którym pacjenci doświadczają epizodów depresyjnych i hipomaniakalnych, ale nigdy nie doświadczyli epizodu maniakalnego.
• Ograniczenie funkcjonowania spowodowane jest depresją.
• Jeśli wystąpi epizod maniakalny, rozpoznanie należy zmienić, a chorobę sklasyfikować jako chorobę afektywną dwubiegunową typu I.

Zaburzenie z częstą zmianą faz (rapid cycling)

• Jest to szczególna forma choroby afektywnej dwubiegunowej, która charakteryzuje się wyjątkowo szybkimi zmianami faz.
• Co najmniej 4 wyraźne epizody w ciągu ostatnich 12 miesięcy

Cyklotymia

• Hipomania i objawy depresyjne występują oddzielnie w czasie, ale nie spełniają pełnych kryteriów umiarkowanego lub ciężkiego epizodu depresyjnego.
• W takim obrazie klinicznym nie można rozpoznać choroby afektywnej dwubiegunowej typu II (ICD-10: inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe — F31.8).
• Wyznacza granicę temperamentu i cech osobowości w spektrum zaburzeń dwubiegunowych.
• Nie ma naukowego konsensusu co do tego, czy ta łagodniejsza forma powinna być w ogóle nazywana chorobą afektywną dwubiegunową.

Częstość występowania

Współczynnik chorobowości w ciągu całego życia na świecie

• Zaburzenie dwubiegunowe typu I: 0,6%.
• Zaburzenie dwubiegunowe typu II 0,4%.
• Łagodne objawy, które nie spełniają kryteriów choroby afektywnej dwubiegunowej typu I lub II (cyklotymia): 1,4%
• Całe spektrum zaburzeń dwubiegunowych, w tym łagodniejsze formy: ok. 5%.

Często wczesny początek choroby

• Depresja jednobiegunowa i zaburzenia dwubiegunowe często rozpoczynają się w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych.
• Skumulowana zapadalność w ciągu 10 lat wśród osób w wieku 14–24 lat według niemieckiego badania obserwacyjnego²:
  • 2,9% w przypadku epizodów maniakalnych
  • 4,0% w przypadku epizodów hipomaniakalnych
  • 29,4% w przypadku epizodów depresyjnych
  • 19,0% w przypadku epizodów subdepresyjnych.

Płeć 

• Zaburzenia afektywne dwubiegunowe występują mniej więcej równie często u mężczyzn i kobiet, podczas gdy depresja jednobiegunowa jest dwukrotnie częstsza u kobiet niż u mężczyzn.
• Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I występuje nieco częściej u mężczyzn.³
• Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II występuje nieco częściej u kobiet.
• Postać rapid cycling stanowi około 1/5 wszystkich zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i dotyczy głównie kobiet.
• Płeć żeńska wydaje się być związana ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego lub przewlekłego przebiegu choroby.

Choroby współistniejące

• Zaburzeniom dwubiegunowym często towarzyszy co najmniej jedna choroba psychiczna lub somatyczna. Należy je dokładnie rozpoznać na początku choroby i w czasie jej trwania oraz uwzględnić w czasie terapii i obserwacji.
• Najczęstsze współwystępujące rozpoznania w kontekście zdrowia psychicznego:
  • zaburzenia lękowe w tym zespół stresu pourazowego (PTSD), często w następstwie doświadczania maltretowania⁴
  • zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
  • nadużywanie substancji i uzależnienie od nich
  • zaburzenia kontroli impulsów
  • zaburzenia i zakłócenia odżywiania
  • zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)
  • zaburzenia osobowości.
• Najczęstsze współwystępujące choroby somatyczne:
  • choroby sercowo-naczyniowe
  • dyslipidemie i otyłość⁵
  • cukrzyca
  • zaburzenia mięśniowo-szkieletowe
  • migrena.

Tendencje samobójcze

• Różne zaburzenia psychiczne, w tym depresja jednobiegunowa i choroba afektywna dwubiegunowa wiążą się ze zwiększonym ryzykiem popełnienia samobójstwa.
• Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową zazwyczaj podejmują próby samobójcze i popełniają samobójstwa podczas epizodu depresji.
• Nie jest jasne, jak wysoki jest wskaźnik samobójstw i prób samobójczych w całej grupie pacjentów z zaburzeniami psychicznymi ze spektrum dwubiegunowego.
• Według jednego z badań wskaźnik samobójstw wśród pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym w USA jest 20 razy wyższy niż w populacji ogólnej. Wynika z tego, że około 1/3 osób chorych podejmuje próby samobójcze.⁶

Etiologia i patogeneza

• Prawdopodobna przyczyna jest wieloczynnikowa.
  • Oprócz stosunkowo silnego komponentu genetycznego⁷, który prawdopodobnie jest podstawą zwiększonej podatności, decydującą rolę wydają się odgrywać wpływy środowiskowe, stres i zaburzone reagowanie na stres, a także pewne cechy osobowości.
  • Pewne cechy genetyczne wydają się być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zarówno zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, jak i schizofrenii i ciężkiej depresji.^8-9
• Wskaźnik zgodności ¹⁰
  • 38,5–43,0% u bliźniąt jednojajowych
  • 4,5–5,6% u bliźniąt dwujajowych
  • 5–15% u krewnych pierwszego stopnia.
• Istotne loci genów
  
  • W międzynarodowym badaniu zidentyfikowano 2 loci genów, w których pewne polimorfizmy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego¹¹
    1. CACNA1C
    2. ODZ4
• Przyczyny i czynniki ryzyka
  • Pojedynczy epizod może być wywołany przez wydarzenia obciążające psychikę, takie jak poważna choroba członka rodziny, zaburzenia snu lub konflikty emocjonalne.¹²
  • U osób z predyspozycjami nowy epizod wywołać może skrócenie czasu snu, nieregularny tryb życia lub stosowanie substancji odurzających.
  • W przypadku niektórych pacjentów obserwuje się wahania sezonowe, tj. nowy epizod występuje o tej samej porze roku, co poprzednie epizody.
  • Epizod maniakalny może być następstwem depresji leczonej lekami przeciwdepresyjnymi.
  • Różne substancje stymulujące ośrodkowy układ nerwowy, takie jak ecstasy, amfetamina i LSD, mogą powodować stany maniakalne (mania wtórna) lub nawet wywoływać epizod maniakalny, jeśli istnieją predyspozycje.
  • ciąża i poród
    • Ryzyko wystąpienia epizodów zaburzenia afektywnego dwubiegunowego jest zwiększone w czasie ciąży, a zwłaszcza w pierwszych dwóch tygodniach po porodzie.
    • U pacjentek z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym ryzyko wystąpienia psychozy połogowej jest wyższe.
    • U ponad połowy pacjentek dochodzi do nawrotu choroby po przerwaniu profilaktycznego leczenia farmakologicznego w czasie ciąży.¹³
    • Ryzyko jest szczególnie wysokie w przypadku nagłego odstawienia leku.¹⁴
  • wiek ojca
    • Jeśli ojciec ma powyżej 55 lat lub poniżej 20 lat, u dziecka odnotowuje się zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, które często pojawia się w młodym wieku.¹⁵

ICD-10

• F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
  • F31.0 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod hipomanii
  • F31.1 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny bez objawów psychotycznych
  • F31.2 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny z objawami psychotycznymi
  • F31.3 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu
  • F31.4 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych
  • F31.5 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi
  • F31.6 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod mieszany
  • F31.7 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie remisja
  • F31.8 Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe
  • F31.9 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nieokreślone

Kategorie diagnostyczne

• F30 Epizod maniakalny
  • Kategoria ta może być stosowana wyłącznie w przypadku pojedynczego epizodu hipomanii lub manii u osób, u których nigdy wcześniej nie wystąpił epizod depresyjny, hipomaniakalny, maniakalny ani epizod mieszany. Jeśli taki epizod wystąpi później, rozpoznanie należy zmienić na zaburzenie afektywne dwubiegunowe.
• F31.0–7 Zaburzenie dwubiegunowe typu I
  • U danej osoby wystąpił więcej niż jeden epizod depresyjny, hipomaniakalny, maniakalny lub mieszany, a co najmniej jeden z nich był epizodem maniakalnym.
• F31.8 Zaburzenie dwubiegunowe typu II
  • U danej osoby odnotowano epizody depresyjne i hipomaniakalne, ale nigdy nie wystąpił epizod maniakalny. Jeśli epizod maniakalny wystąpi później, rozpoznanie należy zmienić na zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I.
• F31.9 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nieokreślone
  • Dana osoba odnotowuje wahania nastroju, które nie spełniają kryteriów diagnostycznych innych zaburzeń dwubiegunowych, ponieważ objawów jest zbyt mało lub są zbyt krótkie, a objawów i zaburzeń funkcjonowania nie da się lepiej wyjaśnić żadną inną chorobą psychiczną.
  • Kategoria ta może być przydatna jako wstępne rozpoznanie na wczesnym etapie choroby.

Diagnostyka

Informacje ogólne

• Jeśli istnieje podejrzenie zaburzenia afektywnego dwubiegunowego na podstawie wywiadu, objawów klinicznych lub w trakcie badań przesiewowych, w pierwszej kolejności konieczne są następujące kroki diagnostyczne podjęte w porozumieniu z psychiatrą:
  • diagnostyka klasyfikacyjna
    • kryteria diagnostyczne według ICD-10
    • wieloosiowa diagnostyka czynników somatycznych, psychologicznych i społecznych związanych z zaburzeniem
    • opis zaburzenia funkcjonowania
  • diagnostyka wymiarowa
    • określenie ekspresji i nasilenia
    • podejście multimodalne: połączenie różnych narzędzi samooceny i oceny przez osoby trzecie
  • diagnostyka różnicowa
    • Inne choroby psychiczne w tym nadużywanie substancji psychoaktywnych?
    • Somatyczno-organiczne?
    • Farmakogenne?
  • choroby współwystępujące
    • psychiczne
    • somatyczne.
• Planowanie leczenia po potwierdzeniu rozpoznania
  •  diagnostyka somatyczna przed rozpoczęciem farmakoterapii.
• Dalsze postępowanie.

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

• Nadużywanie substancji i uzależnienie od nich
  • narkotyki, np.:
    • kokaina
    • ecstasy
    • amfetamina
  • alkohol
• Niektóre leki mogą wywoływać stany maniakalne lub hipomaniakalne
  • preparaty hormonalne, np.:
    • glikokortykosteroidy
    • ACTH
    • hormony tarczycy
    • hormony płciowe
  • leki przeciwparkinsonowskie, np.:
    • lewodopa
    • bromokryptyna
    • amantadyna
  • środki pobudzające
    • np. amfetamina
  • dekstrometorfan
  • leki hipotensyjne
    
    • np. inhibitory ACE
  • leki przeciwgruźlicze
  • leki przeciwdrgawkowe
    • np. gabapentyna
  • inhibitory gyrazy
  • cytostatyki
  • leki przeciwdepresyjne.
• Choroby mózgu, np.:
  • padaczka
  • zapalenia mózgu
    • np. kiła układu nerwowego
  • demielinizacja z uszkodzeniami istoty białej mózgu, np. w przypadku następujących dolegliwości:
    • stwardnienie rozsiane
    • AIDS
  • zaburzenia mózgowo-naczyniowe
  • otępienie czołowo-skroniowe (choroba Picka).
• Zaburzenia endokrynologiczne
  • zaburzenia tarczycy
  • zaburzenia kory nadnerczy (np. zespół Cushinga)
  • guzy przysadki.
• Odróżnienie od depresji jednobiegunowej
  • W przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego pacjenci często są młodzi, występują u nich wcześniejsze epizody depresji lub podwyższonego nastroju, początek choroby jest nagły i dużą rolę odgrywa czynnik genetyczny.
  • W przypadku wystąpienia co najmniej jednego z poniższych czynników ryzyka i czynników prognostycznych, należy zachować szczególną ostrożność, aby ustalić, czy depresja występuje w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego:
    • dodatni wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń dwubiegunowych
    • ciężka, melancholijna lub psychotyczna depresja w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania
    • szybki początek i/lub szybka regresja depresji
    • obecność sezonowych lub nietypowych cech choroby
    • subkliniczne objawy hipomanii w kontekście epizodów depresyjnych
    • rozwój objawów hipomanii lub manii w związku czasowym z terapią przeciwdepresyjną lub ekspozycją na leki psychostymulujące.
• Zaburzenia lękowe
  • Nawet 70% wszystkich osób z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym ma objawy lękowe. Lęk może być dominującym objawem i przyczyną konsultacji.
• Schizofrenia
  • Przy zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym często pacjent lepiej funkcjonował przed chorobą i odnotowuje okresy bezobjawowe.
  • Odróżnienie manii od schizofrenii jest trudne, zwłaszcza gdy przeoczono rozwój początkowej hipomanii lub łagodnej manii, a dana osoba jest badana dopiero w szczytowym momencie choroby, gdy podstawowe zaburzenie afektu maskują rozprzestrzenione urojenia, niezrozumiała mowa i gwałtowne pobudzenie.
  • Diagnostyka różnicowa epizodu schizoafektywnego może być wyjątkowo trudna lub niemożliwa.
    • Problemem jest niska wiarygodność dostępnych metod diagnostycznych zarówno w przypadku zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, jak i schizofrenii.
    • Rozpoznanie zaburzenia schizoafektywnego powinno być postawione jedynie w formie rozpoznania przez wykluczenie po dłuższej obserwacji przebiegu choroby.
• ADHD
  • Zaburzenie afektywne dwubiegunowe ma bardziej zmienny przebieg.
  • Wiele dzieci z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym spełnia również kryteria ADHD.¹⁶
• Zaburzenia osobowości.
• Jadłowstręt psychiczny.

Wywiad

Informacje ogólne

• Pacjenci z manią są często bardzo pobudzeni, przez co normalna rozmowa może być trudna.
• Czasami pacjenci są również drażliwi lub agresywni.
• Ze względu na częsty brak wiedzy o chorobie niezbędne jest zebranie dokładnego wywiadu od osób trzecich, w razie potrzeby uzupełnionego wystandaryzowanymi procedurami oceny zewnętrznej.
• W fazie hipomanii pacjenci mogą w rozmowie niemalże nie wzbudzać podejrzeń. Również wtedy zebranie zewnętrznego wywiadu jest szczególnie ważne.
• Jeśli depresja wystąpi przed ukończeniem 20. roku życia, należy rozważyć zaburzenie afektywne dwubiegunowe.
  • typowy jest nagły początek depresji, ewentualnie powtarzające się epizody
  • często w połączeniu z nadpobudliwością lub innymi zaburzeniami zachowania.
• Należy zwrócić uwagę na choroby współistniejące:
  • Mogą dominować objawy towarzyszące, takie jak lęk, ataki paniki, fobia społeczna lub hipochondria.

Kluczowe punkty

• Obecne objawy manii/hipomanii, np.:
  • Wzmożony napęd?
  • Natłok myśli?
  • Zmniejszone zapotrzebowanie na sen?
  • Wyjątkowo dobry nastrój?
• Dotychczasowy przebieg objawów.
• Stopień nasilenia objawów — obecnie i na początku epizodu?
• Zaburzenie afektywne lub schizoafektywne w wywiadzie rodzinnym?
• Przy depresji
  • Wcześniejsze epizody maniakalne/hipomaniakalne?
  • Wielokrotne epizody depresyjne?
  • Depresja oporna na leczenie?
• Tendencje samobójcze
  
  • Próba samobójcza w przeszłości?
  • Obecne zamiary lub fantazje samobójcze?
• Leki?
• Nadużywanie substancji psychoaktywnych?
• Wyjątkowy stres psychiczny
  • Problemy społeczne lub zawodowe (potencjalnie związane z manią/hipomanią)?
• Objawy podstawowej choroby somatycznej?
• Wcześniejsze urazy głowy, obecne lub wcześniejsze zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak padaczka?

Badanie przedmiotowe

Przed rozpoczęciem farmakoterapii

• Obowiązkowo
  • morfologia krwi z rozmazem
  • elektrolity
  • enzymy wątrobowe
  • stężenie glukozy we krwi na czczo
  • kreatynina w surowicy
  • ciśnienie tętnicze i tętno
  • masa ciała i wzrost
  • test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym (nie jest dostępny w POZ)
  • EKG.
• Dodatkowo
  • przed leczeniem litem
    • TSH, fT3, T4, USG tarczycy (jeśli planowana jest terapia długoterminowa), klirens kreatyniny
  • przed leczeniem walproinianem
    • bilirubina, lipaza, parametry krzepnięcia (PT i wskaźnik Quicka lub APTT i INR)
  • przed leczeniem atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi
    • cholesterol całkowity, LDL, trójglicerydy.

Monitorowanie

• W zależności od klasy leku, i biorąc pod uwagę jego właściwości farmakokinetyczne, w razie potrzeby należy regularnie oznaczać jego stężenie.
  • zwłaszcza w przypadku litu, ale także przy stosowaniu walproinianu i karbamazepiny
• Należy odnotować tolerancję i bezpieczeństwo stosowania farmakoterapii.
• W przebiegu leczenia atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi należy monitorować stan metaboliczny ze względu na możliwą hiperglikemię i hiperlipidemię.
• W przebiegu leczenia neuroleptykami należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia pozapiramidowych objawów ruchowych.
• Diagnostyka różnicowa.
• Choroby współwystępujące.

Badania dodatkowe w gabinecie lekarza rodzinnego

• Ewent. test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków.
• W razie potrzeby morfologia krwi, Hb, CRP, glukoza na czczo, witamina B12, kwas foliowy, cholesterol, ferrytyna, TSH, FT4, Ca, K, Na, ALT, kreatynina.
• W zależności od planowanej terapii, ewentualnie dodatkowo:
  • Patrz: Diagnostyka przed farmakoterapią i w jej przebiegu.
• EKG
  • u pacjentów powyżej 40. roku życia
  • badania przesiewowe pod kątem leczenia, np. litem lub neuroleptykami.
• Ewentualnie test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków (niedostępny w POZ).

Wystandaryzowane testy

• Do diagnostyki zaburzeń afektywnych dwubiegunowych można wykorzystać kwestionariusze.
  • Niektóre z nich są dostępne w postaci cyfrowych kwestionariuszy na stronach internetowych lub w specjalnych aplikacjach.
• Narzędzia przesiewowe mogą być stosowane w przypadku osób o podwyższonym ryzyku wystąpienia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, np.:
  • kwestionariusz zaburzeń nastroju (MDQ, Mood Disorder Questionnaire)
  • lista kontrolna hipomanii (HCL-32, Hypomania Checklist)
  • skala diagnostyczna spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej (BSDS).
• Diagnostyka klasyfikacyjna ze specjalnymi procedurami testowymi.
• Diagnostyka wymiarowa
  • Powinna być zawsze multimodalna, tj. należy wykorzystywać różne narzędzia do samooceny i oceny przez osoby trzecie, szczególnie w przypadku diagnostyki zaburzeń dwubiegunowych.
  • Skale samooceny i oceny przez osoby trzecie do wymiarowej diagnostyki objawów depresji można znaleźć w artykule Depresja.

Diagnostyka przyczyn mózgowo-organicznych

• Aby wykluczyć lub zweryfikować mózgowo-organiczną przyczynę objawów maniakalnych lub hipomaniakalnych, np. guz mózgu lub stwardnienie rozsiane, jeśli występuje ich kliniczne podejrzenie:
  • badania obrazowe (RM lub cTK) i/lub
  • EEG i/lub
  • diagnostyka neuropsychologiczna i/lub
  • oznaczenie parametrów neuroendokrynologicznych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci, u których podejrzewa się zaburzenie afektywne dwubiegunowe, powinni być skierowani do specjalisty w dziedzinie psychiatrii w celu potwierdzenia rozpoznania.
• Opieka ambulatoryjna nad pacjentami z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym sprawowana jest głównie przez specjalistów w dziedzinie psychiatrii.
• Psychoterapeuci odgrywają ważną rolę w leczeniu psychoterapeutycznym tych pacjentów.
• W wielu miejscach lekarze rodzinni są niezbędnym elementem podstawowej opieki nad pacjentami z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym zwłaszcza na obszarach wiejskich, gdzie ambulatoryjna opieka psychiatryczna jest mniej dostępna i gdzie psychiatrzy nie są w stanie prowadzić stałej opieki nad pacjentami.
• Leczenie na oddziale zamkniętym, oddziale dziennym czy ambulatoryjne? Istotne czynniki:
  • poważne zagrożenie dla siebie lub innych
  • stopień nasilenia i zakres objawów
  • środowisko społeczne pacjenta.
• Przyjęcie do szpitala na oddział psychiatryczny powinno nastąpić, gdy
  • Pacjent zagraża sobie lub innym.
  • Objawy i wynikające z nich zachowania pogarszają się do tego stopnia, że leczenie ambulatoryjne uznaje się za niewystarczające.
  • Okoliczności życiowe bardzo mocno utrudniają powodzenie terapii.
• Pacjenci z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym powinni być ściśle monitorowani.

Przymusowe leczenie?

• Dozwolone tylko w zamkniętych placówkach szpitalnych. W związku z tym wymaga obowiązkowej hospitalizacji.
• Więcej szczegółowych informacji można znaleźć w artykule Ostre zagrożenie dla siebie i innych.

Leczenie

Cele leczenia

• Utrzymanie jak najwyższego poziomu funkcjonowania psychospołecznego, a tym samym
  • utrzymanie jakości życia związanej ze zdrowiem
  • umożliwienie uczestniczenia w życiu społecznym.
• Zapobieganie zagrożeniom w stosunku do siebie i innych.
• Na początku leczenia
  • nawiązanie relacji terapeutycznej
  • zaangażowanie krewnych i opiekunów w porozumieniu z pacjentem
  • edukacja na temat choroby i koncepcji leczenia
  • zapobieganie zagrożeniom w stosunku do siebie i innych oraz radzenie sobie z nimi
  • sformułowanie celów
  • wspólne podejmowanie decyzji w ramach trialogu między lekarzem/terapeutą, pacjentem i bliskimi
  • branie pod uwagę całego przebiegu choroby
  • omówienie potrzeby zapobiegania nawrotom.
• W dalszym przebiegu leczenia
  • wzmocnienie relacji terapeutycznej
  • w porozumieniu z pacjentem: większe zaangażowanie krewnych i innych opiekunów w edukację, leczenie i zapobieganie nawrotom
  • regularna ocena:
    • celów leczenia
    • przebiegu choroby
    • alternatywnych metod leczenia
    • chorób współwystępujących
    • czynników ryzyka
    • preferencji.
• Jeśli to możliwe, cele leczenia powinny być określane wspólnie przez pacjenta, terapeutę i, jeśli uzgodniono to z pacjentem, osób bliskich.
  • wspólne podejmowanie decyzji
  • regularne sprawdzanie:
    • Cele osiągnięte?
    • Czy wymagana jest korekta celów?

Ogólne informacje o leczeniu

• Procedura leczenia
  • farmakoterapia
    • leki przeciwdepresyjne
    • stabilizacja nastroju (lit lub leki przeciwdrgawkowe)
    • atypowe neuroleptyki
  • psychoterapia
  • terapia niefarmakologiczna, np.:
    • światłem
    • elektrowstrząsami
  • metody terapii wspomagającej, np. :
    • ergoterapia
    • terapia przez sztukę
    • muzykoterapia
  • samodzielne zarządzanie chorobą i grupy wsparcia.
• Psychoedukacja wspiera — często niewystarczające — przestrzeganie schematu leczenia, a tym samym przyczynia się do trwałego sukcesu farmakoterapii.¹⁷
• Należy intensywnie i wielokrotnie informować pacjentów oraz, jeśli wyrażą na to zgodę, ich bliskich, o następujących kwestiach:
  • leczenie doraźne
  • zapobieganie nawrotom
  • poważne traktowanie obaw dotyczących leków
  • należy przekazywać fakty, a tym samym promować racjonalne, świadome podejmowanie decyzji
  • należy wyjaśniać biologiczne mechanizmy działania leków
  • należy wskazywać opóźnienia w działaniu leków
  • interakcje
  • działania niepożądane, w tym długoterminowe działania niepożądane zapobiegania nawrotom
  • Na początku należy określić pożądany czas trwania leczenia.
• Jeśli wskazane jest zapobieganie fazom, wówczas pierwsze leczenie doraźne epizodu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego powinno być, jeśli to możliwe, prowadzone za pomogą leków, które będą odpowiednie w kontekście dalszego zapobiegania fazom.
• Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować niezawodną metodę antykoncepcji, ponieważ, m.in. wewnątrzmaciczna ekspozycja na walproinian prowadzi do zwiększonego ryzyka wad rozwojowych i zaburzeń rozwojowych u dzieci.¹⁸
• Kontrola masy ciała: leczenie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych niektórymi lekami może sprzyjać zwiększeniu masy ciała, dyslipidemii i cukrzycy typu 2. Pacjenci przyjmujący następujące substancje powinni być regularnie ważeni:
  • mirtazapina
  • trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
  • lit
  • walproinian
  • klozapina
  • olanzapina
  • kwetiapina
  • rysperydon
• Psychoterapia
  • Zwykle prowadzona w skojarzeniu z leczeniem farmakologicznym.
  • Skuteczność psychoterapii w przypadku epizodów depresyjnych w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego nie jest tak dobrze znana, jak w przypadku depresji jednobiegunowej, ale nadal jest ona zalecana.
  • W przypadku manii i depresji stosowane są różne zasady interwencji psychoterapeutycznej.
  • Skuteczna psychoterapia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego obejmuje co najmniej:
    • psychoedukację
    • samodzielną obserwację zmian nastroju, wydarzeń, zachowania i myślenia
    • refleksję nad oczekiwaniami i standardami
    • promowanie umiejętności samodzielnego radzenia sobie z wahaniami nastroju i dostrzegania wczesnych sygnałów ostrzegawczych
    • normalizację i stabilizację rytmu snu i czuwania oraz życia społecznego
    • radzenie sobie ze stresem
    • zarządzanie aktywnością
    • wzmocnienie przekonania o własnej skuteczności
    • zaangażowanie bliskich
    • przygotowanie na sytuacje kryzysowe i nagłe (nawroty).
• Terapię elektrowstrząsami (ECT) można rozważyć w przypadku epizodów depresyjnych opornych na leczenie.¹⁹
  • Szczegółowy opis metody znajduje się w artykule Depresja.
• Ryzyko popełnienia samobójstwa
  • Istnieją dowody na to, że ryzyko popełnienia samobójstwa można zmniejszyć poprzez odpowiednie leczenie.
  • Badania wskazują na zmniejszone ryzyko prób samobójczych lub ryzyko popełnienia samobójstwa podczas leczenia litem. Jednak ze względu na zastosowaną metodologię wartość informacyjna tych badań jest ograniczona.^4,20-21

Zalecenia dla pacjentów

• Edukacja dotycząca choroby i leków profilaktycznych ma ogromne znaczenie.
• Wielu pacjentów odnosi korzyści z uczestnictwa w grupie wsparcia.
• Sygnały ostrzegawcze
  • Należy zwracać uwagę na sygnały ostrzegawcze, które zwiastują nowy epizod depresyjny lub maniakalny.
  • Dzięki analizie poprzednich epizodów, pacjenci mogą otrzymać wsparcie w identyfikacji zdarzeń wyzwalających, takich jak np. brak snu.
  • Typowe objawy ostrzegawcze to zaburzenia snu, pobudzenie i przerywanie codziennych nawyków.
• Jeśli pojawią się oznaki nowego epizodu maniakalnego lub depresyjnego, w razie potrzeby należy dostosować farmakoterapię.
• Regularny tryb życia i równowaga między aktywnością a odpoczynkiem prawdopodobnie mają korzystny wpływ na przebieg choroby.
• regularny rytm dnia
  • Należy się odpowiednio przygotować do zaburzeń codziennej rutyny, na przykład z powodu podróży, zmiany pracy, przedsięwzięć społecznych.
  • Należy unikać sytuacji życiowych, które już wywołały epizody maniakalne lub depresyjne.
• ogólne zalecenia dotyczące zdrowego odżywania i ruchu
  • Jest to pierwotna lub wtórna profilaktyka przyrostu masy ciała, dyslipidemii i cukrzycy, które często występują u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym.
  • Szczególnie ważne w przypadku przyjmowania leków zwiększających ryzyko nadwagi.

Farmakoterapia depresji dwubiegunowej, leczenie stanu ostrego swoistego dla danej fazy

• Zobacz także Diagnostyka przed farmakoterapią i w jej przebiegu.

Atypowe neuroleptyki

• Należy stosować kwetiapinę.
  
  • czynniki ograniczające
    • możliwe działania niepożądane leku, takie jak sedacja, pozapiramidowe działania niepożądane i zwiększenie masy ciała.
• Można stosować olanzapinę.
  • Skuteczność wykazano u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym typu I (C).
  • czynniki ograniczające
    • Zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi: olanzapina nie jest zarejestrowana jako doraźny lek w depresji dwubiegunowej.
    • Należy zwrócić uwagę na częstszy znaczny przyrost masy ciała i związane z tym ryzyko.

Stabilizatory nastroju

• Można stosować karbamazepinę.
  
  • czynniki ograniczające
    • Zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi: karbamazepina nie jest zarejestrowana jako doraźny lek w depresji dwubiegunowej.
    • Należy zwrócić uwagę na możliwe działania niepożądane, zwłaszcza sedację i wysokie ryzyko interakcji.
• Można stosować lamotryginę
  
  • czynniki ograniczające
    • Zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi: lamotrygina nie jest zarejestrowana jako doraźny lek w depresji dwubiegunowej.
    • Powolne zwiększanie dawki! Efektu można spodziewać się dopiero po kilku tygodniach.

Leki przeciwdepresyjne

• Leczenie depresji dwubiegunowej fluoksetyną, paroksetyną lub bupropionem prawdopodobnie nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przejścia objawów w manię lub epizod mieszany.
• Prawdopodobnie zwiększone ryzyko takiego przejścia występuje w przypadku trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych.
• SSRI na 1. miejscu
  • Pomimo niepewnych danych, należy wybierać SSRI (dostępne są pozytywne wyniki dla fluoksetyny i sertraliny) zamiast wenlafaksyny i trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych oraz wybierać bupropion zamiast wenlafaksyny, ze względu na przypuszczalne ryzyko wspomnianego przejścia objawów.
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne po uważnym rozważeniu.
  • Rozważając zastosowanie trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego w doraźnym leczeniu depresji dwubiegunowej, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
  1. 1. preferencje pacjentów po udzieleniu kompleksowych informacji i edukacji
     2. ryzyko zmiany fazy jest wyższe w przypadku większej liczby i nasilenia wcześniejszych epizodów maniakalnych lub mieszanych.
     3. wywołanie manii pod wpływem leków przeciwdepresyjnych w wywiadzie
     4. dotychczasowa skuteczność i tolerancja stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
     5. wcześniejsze doświadczenia z alternatywnymi metodami leczenia i ich dostępność
     6. choroby współistniejące u pacjentów, które sprawiają, że leczenie trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi jest ryzykowne.

Leki przeciwdepresyjne a stabilizatory nastroju

• Ze względu na niewielką ilość dostępnych danych nie można zalecić preferowania konkretnej klasy leków.
• Tylko u pacjentów z depresją w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu II, na podstawie pojedynczego badania²² można wybierać wenlafaksynę zamiast litu ze względu na większą skuteczność.

Leczenie skojarzone

• Leczenie skojarzone depresji dwubiegunowej nie zostało jak dotąd wystarczająco zbadane, pomimo dużego znaczenia praktycznego, więc nie można na tym etapie sformułować żadnych zaleceń.

Wskazania w zależności od nasilenia choroby

• W przypadku łagodnego epizodu depresyjnego wskazanie do farmakoterapii swoistej dla depresji istnieje tylko w wyjątkowych przypadkach, ponieważ ryzyko i działania niepożądane przeważają nad spodziewanymi korzyściami.
• Główne postępowanie stanowi psychoedukacja, interwencje psychoterapeutyczne w węższym zakresie, wskazówki dotyczące samodzielnego radzenia sobie i zaangażowanie grup wsparcia.
• Niektóre wskazania doraźnej farmakoterapii przeciwdepresyjnej w przypadku łagodnego epizodu depresyjnego:
  • preferencje pacjentów
  • pozytywne doświadczenia pacjentów z dobrą odpowiedzią na leczenie farmakologiczne w przeszłości
  • utrzymywanie się objawów po innych interwencjach
  • w wywiadzie epizody umiarkowanej lub ciężkiej depresji
  • szybka progresja objawów jako oznaka potencjalnie rozwijającego się dużego epizodu depresyjnego
  • współwystępujące choroby psychiczne.
• Przy umiarkowanym epizodzie depresji dwubiegunowej podstawowym postępowaniem jest leczenie farmakologiczne swoiste dla depresji.
• Ciężki epizod depresji dwubiegunowej powinien być leczony farmakologicznie. Jeśli pacjent z ostrą depresją dwubiegunową stosuje leki zapobiegające nawrotom, warto dostosować je pod względem dawki i, w razie potrzeby, zoptymalizować stężenie w surowicy. Jeśli nie wprowadzono leków zapobiegających nawrotom, warto sprawdzić, czy istnieje takie wskazanie i, jeśli to konieczne, rozpocząć ich stosowanie w ostrej fazie depresji.

Leczenie farmakologiczne epizodów (hipo)maniakalnych i mieszanych, terapia doraźna swoista dla danej fazy²³

• Skuteczność następujących leków w doraźnym leczeniu epizodów manii i epizodów mieszanych została potwierdzona w badaniach z grupami kontrolnymi i randomizacją (Ia-c/B).
  • stabilizatory nastroju
    • lit 
    • karbamazepina (należy zwrócić uwagę na możliwe działania niepożądane, zwłaszcza sedację i wysokie ryzyko interakcji)
    • walproinian (nie u kobiet w wieku rozrodczym)
  • atypowe neuroleptyki
    • arypiprazol 
    • olanzapina
    • kwetiapina
    • rysperydon
    • zyprazydon
  • haloperidol
    • dobrze przebadany pod kątem skuteczności. Kontrastuje to z wysokim odsetkiem działań niepożądanych (pozapiramidowe ruchowe działania niepożądane)
    • szczególnie w stanach nagłych i w terapii krótkoterminowej.
• Skuteczność atypowego neuroleptyku paliperydonu w leczeniu manii jest nieco mniej przebadana, niemniej jednak może on być stosowany
  
  • paliperydon
    • pozarejestracyjnie: zatwierdzony wyłącznie do leczenia schizofrenii i zaburzeń schizoafektywnych
• Benzodiazepiny, np, klonazepam, lorazepam, diazepam
  • mogą być podawane wspomagająco w celu zmniejszenia pobudzenia w kontekście epizodu maniakalnego
  • ze względu na ryzyko uzależnienia, leczenie należy prowadzić tylko przez ograniczony czas.
• Jeśli monoterapia nie wystarcza, można kojarzyć różne grupy substancji czynnych. Odpowiednie są przede wszystkim następujące skojarzenia:
  
  • lit w skojarzeniu z olanzapiną lub rysperydonem
  • walproinian w skojarzeniu z olanzapiną lub rysperydonem
    • walproinianu nie można stosować u kobiet w wieku rozrodczym i wybiera się go tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowanie litu lub nie jest on tolerowany.
• Skuteczność poniższych skojarzeń w leczeniu manii jest nieco mniej przebadana, niemniej jednak mogą one być stosowane (Ic/C).
  • aripiprazol, kwetiapina lub allopurynol (pozarejestracyjnie) jako uzupełnienie dotychczasowego zapobiegania fazom z pomocą litu lub walproinianu
    • walproinianu nie można stosować u kobiet w wieku rozrodczym.
  • lit plus haloperidol plus allopurynol (pozarejestracyjnie)
    • w stanach nagłych lub terapii krótkoterminowej

• Stabilizatory nastroju i neuroleptyki są lekami pierwszego rzutu w leczeniu ostrej manii.^4,24-28
  • Lit nie jest łatwy w stosowaniu, szczególnie u pacjentów z ostrą manią:  
  • dostępny tylko doustnie
  • przed rozpoczęciem terapii i w trakcie leczenia trzeba przeprowadzić badania krwi (więcej szczegółów w sekcji Terapia litem — plan kontroli).
  • wąski zakres dawek i ryzyko przedawkowania
  • Konieczność stopniowego zwiększania dawki, dlatego często początkowo podaje się go w skojarzeniu z neuroleptykiem i benzodiazepiną, ponieważ lit osiąga stabilny poziom dopiero po kilku dniach.²⁹
  • walproinian — ryzyko i działania niepożądane
    • częste działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i zmęczenie
    • rzadko małopłytkowość
    • nieodpowiedni dla kobiet w wieku rozrodczym ze względu na teratogenność i ryzyko rozwoju zespołu policystycznych jajników.
  • karbamazepina
    • w leczeniu zespołu maniakalnego do zapobiegania fazom, gdy nie można zastosować litu
    • sedacja jako częste działanie niepożądane
    • wysokie ryzyko interakcji z lekami
  • Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne): poszczególne substancje czynne mają różne profile ryzyka i działań niepożądanych. W zależności od substancji, Należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
  • Pacjenci z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym są szczególnie narażeni na pozapiramidowe ruchowe działania niepożądane, w tym późne dyskinezy. Są one powszechne w przypadku haloperidolu, ale mogą również wystąpić w przypadku niektórych atypowych neuroleptyków, zwłaszcza w dużych dawkach.
  • przyrost masy ciała, dyslipidemia i zwiększone ryzyko cukrzycy, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu
  • zaburzenia przewodzenia serca, takie jak wydłużenie odstępu QTc
  • zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych
  • podwyższenie poziomu prolaktyny
• Dwulekowe skojarzenie litu lub walproinianu oraz neuroleptyku jest lepsze niż monoterapia danym preparatem i jest wskazane w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leczenie.²⁹
• Leczenie hipomanii
  • Hipomania jest wymieniona równorzędnie w DSM-IV, a nie jako podgrupa epizodów maniakalnych (F30).
    • W związku z tym w wielu badaniach nie badano stanów hipomanii oddzielnie od stanów maniakalnych.
    • Nie można zatem podać wiarygodnych zaleceń dotyczących postępowania terapeutycznego w stanach hipomanii i manii.

Farmakologiczne zapobieganie nawrotom

• Celem jest monoterapia farmakologiczna, ale jeśli skuteczność jest niewystarczająca, należy rozważyć farmakoterapię skojarzoną.
  • Nie ma badań na temat tego, czy w tym przypadku lepsze jest przejście na inną monoterapię, czy skojarzenie jej z inną substancją czynną. W tym przypadku lekarz i pacjent powinni wspólnie rozważyć dotychczasową skuteczność leczenia i tolerancję.
• Skuteczność niektórych stabilizatorów nastroju i neuroleptyków w zapobieganiu fazom jest dobrze przebadana.^30-33
• Nie udowodniono w wystarczającym stopniu, że leki przeciwdepresyjne mają działanie profilaktyczne.
• W zapobieganiu fazom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych należy stosować lit.
• Lamotrygina
  • Powinna być stosowana w długotrwałym zapobieganiu epizodom depresyjnym u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, którzy otrzymywali preparat w ostrej fazie choroby i wystarczająco dobrze go tolerowali.
  • Można rozważyć w długoterminowym zapobieganiu epizodom depresyjnym, nawet jeśli nie była podawana w ostrej fazie depresji.
• Arypiprazol może być stosowany w długotrwałym zapobieganiu epizodom maniakalnym w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych u pacjentów, u których wystąpiła wystarczająca odpowiedź na doraźne leczenie przeciwmaniakalne tym preparatem.
• Następujące leki przeciwdrgawkowe mogą być stosowane w zapobieganiu nawrotom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych:
  • karbamazepina
    • Ograniczone dopuszczenie do stosowania: gdy leczenie litem nie powiodło się lub gdy u pacjentów wystąpiła szybka zmiana fazy po przyjęciu litu i gdy nie można zastosować litu u pacjenta.
    • sedacja jako działanie niepożądane
    • wysoki potencjał interakcji z lekami
  • walproinian

    • zakaz stosowania u kobiet w wieku rozrodczym

    • potencjalnie ograniczające działania niepożądane, np. dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zmęczenie, rzadko małopłytkowość
• Olanzapina może być stosowana w profilaktyce zaburzenia afektywnego dwubiegunowego u pacjentów, u których lek był skuteczny i tolerowany w ostrej fazie maniakalnej.
• Paliperydon w monoterapii może być stosowany wyłącznie w zapobieganiu nowym fazom maniakalnym u pacjentów, u których wystąpiła już odpowiedź na paliperydon w ostrym leczeniu epizodu maniakalnego lub mieszanego.
• Kwetiapina powinna być stosowana w monoterapii w zapobieganiu fazom tylko u pacjentów, u których wystąpiła remisja epizodu depresyjnego, maniakalnego lub mieszanego podczas stosowania kwetiapiny i którzy dobrze tolerowali tę substancję.
• Rysperydon w postaci depot u pacjentów, którzy już zareagowali na tę substancję w terapii doraźnej.
  • zwłaszcza, gdy dominują epizody maniakalne.
  • pozarejestracyjnie: niezarejestrowany do zapobiegania fazom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
• Jeśli monoterapia nie wystarcza, można kojarzyć różne grupy substancji czynnych. Odpowiednie są przede wszystkim następujące skojarzenia:
  • walproinian w skojarzeniu z kwetiapiną lub zyprazydonem
  • lit w skojarzeniu z kwetiapiną lub zyprazydonem
  • w przypadku trybu rapid cycling: stabilizator nastroju plus rysperydon w postaci depot.

Psychoterapia

• Trwała relacja terapeutyczna na wszystkich etapach znacząco przyczynia się do sukcesu terapii doraźnej i profilaktyki.
  • W ciężkich fazach maniakalnych psychoterapia w wąskim znaczeniu jest w zasadzie niewykonalna. Najważniejszym działaniem psychoterapeutycznym jest wtedy często utrzymanie i stabilizacja relacji terapeutycznej.
• Czas trwania i częstotliwość leczenia psychoterapeutycznego zaburzeń afektywnych dwubiegunowych powinny opierać się na ocenie aktualnego stanu pacjenta, jego potrzebach oraz celów leczenia.
• Istnieją empiryczne dowody na skuteczność następujących terapii w leczeniu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego:
• terapia poznawczo-behawioralna
• psychoedukacja
• terapia skoncentrowana na rodzinie
• terapia interpersonalna i rytmów społecznych
• Doświadczenie kliniczne sugeruje, że w ramach koncepcji leczenia ambulatoryjnego lub (częściowo) szpitalnego
  • kreatywne i zorientowane na działanie metody terapii mogą przyczynić się do psychologicznej i społecznej stabilizacji pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym. Do takich metod należą, np.:
    • ergoterapia
    • terapia przez sztukę
    • muzykoterapia
    • terapia tańcem
  • Techniki relaksacyjne, na przykład progresywna relaksacja mięśni, mogą mieć działanie stabilizujące i łagodzące objawy, np. napięcie lub zaburzenia snu.

Psychoterapia według wskazań

• Łagodne manie i hipomanie
  • Można zaproponować psychoterapię, np.:
    • terapię poznawczo-behawioralną
    • psychoedukację
    • terapię skoncentrowaną na rodzinie
• Ostre epizody depresyjne 
  • Należy zaproponować psychoterapię. Dostępne są dowody empiryczne dla następujących metod:
    • terapia poznawczo-behawioralna
    • terapia skoncentrowana na rodzinie
    • terapia interpersonalna i rytmów społecznych
• Profilaktyka nawrotów³⁴
  • Należy zapewnić szeroko zakrojoną i interaktywną psychoedukację grupową.
  • Podręcznikowa, ustrukturyzowana terapia poznawczo-behawioralna powinna być zalecana w przypadku stabilności i w dużej mierze eutymicznego nastroju.
  • Można zaproponować terapię skoncentrowaną na rodzinie.
  • Można kontynuować terapię interpersonalną i terapię rytmu społecznego, jeśli rozpoczęto ją podczas ostrego epizodu i planowana jest długoterminowa i ciągła opieka.
  • Programy przywrócenia funkcjonowania pacjenta i jego zdolności poznawczych: można zaproponować w przypadku ograniczeń na ogólnym lub poznawczym poziomie funkcjonowania.
  • Profilaktyka nawrotów epizodów maniakalnych
    • Można przeprowadzić prostą psychoedukację, która koncentruje się na rozpoznawaniu wczesnych sygnałów ostrzegawczych.
    • Należy zapewnić szeroko zakrojoną i interaktywną psychoedukację grupową.
    • Jeśli chodzi o podejście w okresie pomiędzy fazami choroby i oparte na doświadczeniu pacjentów oraz doświadczeniu klinicznym, można zaoferować profilaktyczne leczenie nawrotów epizodów maniakalnych za pomocą dodatkowej terapii poznawczo-behawioralnej (ang. Cognitive Behavioral Therapy - CBT)
  • Profilaktyka nawrotów epizodów depresyjnych
    • Należy zaproponować szeroko zakrojoną i interaktywną psychoedukację grupową.
    • Należy zaproponować psychoterapię. Dostępne są dowody na skuteczność terapii skoncentrowanej na rodzinie i CBT.

Terapia elektrowstrząsami (electroconvulsive theraphy - ECT)

• Poniższe zalecenia nie są oparte na badaniach z grupą kontrolną otrzymującą placebo.
• ECT można stosować w leczeniu ciężkich epizodów maniakalnych lub depresyjnych.
• ECT powinna być stosowana w rzadkich przypadkach, w których występuje epizod maniakalny oporny na farmakoterapię.
• ECT należy wykonywać w celu leczenia ciężkich epizodów depresyjnych w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.
  • ECT należy zastosować w leczeniu zagrażających życiu epizodów depresyjnych w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (np. przy odmowie przyjmowania pokarmów lub ostrych tendencjach samobójczych), których nie można leczyć w żaden inny sposób, nawet w warunkach szpitalnych.
• ECT powinna być stosowana w leczeniu opornych na leczenie epizodów depresyjnych w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.
• Zasady terapii
  • Elektrody umieszczone na skórze głowy za pomocą sekwencji prostokątnych impulsów prądu wyzwalają ugogólniony napad drgawek, które są prawie niewidoczne w wyniku rozluźnienia wywołanego lekami i ustają samoistnie po 30–90 sekundach.
  • Leczenie prowadzone jest w znieczuleniu ogólnym.
• ECT wymaga udzielania uprzednio szczegółowych informacji pacjentowi i jego pisemnej zgody, a jeśli nie jest on w stanie wyrazić zgody, musi ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy.
• Bezpieczeństwo
  
  • Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny szacuje się na 2,4 na 100 000 w dniu wykonania ECT i 18 na 100 000 w ciągu 14 dni po leczeniu.³⁵
  • przeciwwskazania względne, np.:
    • podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
    • niedawno przebyty zawał serca lub udar
  • sytuacje wymagające szczególnie starannego wyjaśnienia i środków ostrożności w wyjątkowych sytuacjach, np.:
    • pacjenci w okresie dojrzewania
    • pacjenci w wieku podeszłym
    • rozrusznik serca
    • ciąża
    • przebyty w przeszłości zawał serca lub udar
  • możliwe powikłania:
    • zaburzenia rytmu serca
    • zaburzenia regulacji ciśnienia tętniczego
    • przetrwałe napady padaczkowe
• Działania niepożądane
  • bóle głowy
  • zawroty głowy
  • zakwasy mięśni
  • rzadko objawy hipomanii
  • zaburzenia koncentracji i pamięci.^36-37

Terapia światłem

• W przypadku depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych terapię światłem można rozważyć jako opcję terapeutyczną z niewielką liczbą działań niepożądanych i dobrą akceptacją przez pacjentów, szczególnie w przebiegu sezonowym.
• Tolerancja i bezpieczeństwo
  • Nie ma przeciwwskazań do terapii światłem ani oznak, że mogłaby wiązać się z uszkodzeniem oka lub siatkówki. Jednak pacjenci z czynnikami ryzyka dotyczącymi narządu wzroku powinni przejść badanie okulistyczne przed rozpoczęciem leczenia.
  • najczęstsze działania niepożądane terapii światłem w badaniach klinicznych to:
    • zmęczenie oczu
    • zaburzenia widzenia
    • bóle głowy
    • pobudzenie
    • nudności
    • sedacja
    • bardzo rzadko: objawy hipomanii lub manii
    • Te działania niepożądane są zwykle tymczasowe i łagodne; ustępują całkowicie z czasem lub zmniejszają się wraz ze zmniejszaniem dawki światła.
• W przypadku leczenia skojarzonego należy wziąć pod uwagę możliwe działanie fotouczulające neuroleptyków fenotiazynowych (np. perazyny), TCA, litu i ziela dziurawca.

Leczenie deprywacją snu

• Leczenie z zastosowaniem deprywacji snu jako samodzielnej metody może być stosowana w przypadku ostrego epizodu depresyjnego w przebegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, jeśli pożądane jest uzyskanie szybkiego efektu przeciwdepresyjnego w krótkim czasie.
  • Ważne jest, aby jak najdokładniej rozróżnić epizody depresyjne i mieszane, ponieważ leczenie deprywacją snu jest przeciwwskazane w epizodzie mieszanym.
  • Leczenie deprywacją snu prowadzi do znacznej, choć tymczasowej, poprawy objawów depresji u 40–60% pacjentów.
  • Jednak ta szybka i znaczna reakcja charakteryzuje się zwykle natychmiastowym nawrotem po zaśnięciu.
  • Po nieprzespanej nocy należy unikać krótkich drzemek lub długiego snu w ciągu dnia, ponieważ może to zniwelować efekt terapeutyczny.
  • Edukacja na temat tego związku ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii.
• W przypadku chęci uzyskania szybkiego efektu przeciwdepresyjnego w krótkim okresie należy rozważyć terapię deprywacją snu jako uzupełnienie innego leczenia zalecanego w wytycznych.
• Terapeutyczna deprywacja snu może wywoływać lub podtrzymywać objawy maniakalne i jest przeciwwskazana w hipomanii i manii, a także w epizodach mieszanych.
• Protokół leczenia
  • 2–3 okresy czuwania w ciągu tygodnia z całkowitym pozbawieniem snu przez 36–40 godzin każdy, np. od 7:00 rano do 21:00 następnego wieczora
  • Po bezsennej nocy następuje sen regeneracyjny następnej nocy.
  • 3. lub 5. dnia procedura jest powtarzana.
• Leczenie częściową deprywacją snu
• nocny sen, np. od godziny 21:00 do 1:00, a następnie deprywacja snu w drugiej połowie nocy
• Leczenie deprywacją snu konwencjonalną i częściową należy uznać za równoważne pod względem skuteczności i można je prowadzić zarówno w ramach leczenia szpitalnego, jak i ambulatoryjnego.

Leczenie w czasie ciąży i karmienia piersią

• U kobiet z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym ciąża powinna być zawsze traktowana jako ciąża wysokiego ryzyka.
• Nie ma wiarygodnych danych z badań z grupami kontrolnymi dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa leczenia farmakologicznego w okresie ciąży i karmienia piersią.
  • Żaden lek psychotropowy nie jest zarejestrowany do stosowania u kobiet w ciąży.
  • Leczenie jest zatem zawsze zastosowaniem pozarejestracyjnym
• Terapia światłem?
  • Chociaż dane nie pozwalają na wiarygodne stwierdzenie skuteczności w depresji dwubiegunowej, można rozważyć próbne zastosowanie w ciąży ze względu na dobrą tolerancję.
• W ciężkich zaburzeniach dwubiegunowych ciągłe leczenie farmakologiczne jest również konieczne podczas ciąży i karmienia piersią w celu zmniejszenia nie tylko ryzyka nawrotu, ale także nasilenia choroby.
  • Często bezpieczeństwo matki, a tym samym również nienarodzonego dziecka, a także możliwość opieki matki nad noworodkiem po porodzie, można zapewnić tylko dzięki stałej interwencji farmakologicznej.
  • Wczesna zdolność tworzenia więzi między matką a dzieckiem ma zasadnicze znaczenie dla zwiększenia szans dziecka na prawidłowy rozwój psychiczny.

• Można rozważyć stosowanie SSRI w doraźnym leczeniu depresji dwubiegunowej u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
  • Więcej informacji na temat poszczególnych substancji można znaleźć w artykule na temat depresji jednobiegunowej.
  • W okresie ciąży i laktacji najlepiej przebadano sertralinę i citalopram.
    • Stosowanie tych substancji można zalecić najczęściej.
  • Paroksetyna i fluoksetyna są prawdopodobnie teratogenne.
    • Nie należy zalecać ich w czasie ciąży.
    • W przypadku kobiet w ciąży przyjmujących już paroksetynę lub fluoksetynę można rozważyć zmianę na inny lek z grupy SSRI.
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą być rozważane w ostrym leczeniu depresji dwubiegunowej u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
  • Więcej informacji na temat poszczególnych substancji można znaleźć w artykule na temat depresji jednobiegunowej.
  • Swoista teratogenność SNRI nie jest znana.
    • Dane dotyczące tych substancji są niewystarczające.
  • zwiększone ryzyko wywołania epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA) można rozważyć w doraźnym leczeniu depresji dwubiegunowej u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
  • Więcej informacji na temat poszczególnych substancji można znaleźć w artykule na temat depresji jednobiegunowej.
  • Swoista teratogenność TCA nie jest znana.
  • Należy rozważyć wybór substancji o mniejszej liczbie działań niepożądanych, np. SSRI.
  • zwiększone ryzyko wywołania epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego
• Można rozważyć bupropion w doraźnym leczeniu depresji dwubiegunowej u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
  • Więcej informacji na temat tej substancji można znaleźć w artykule na temat depresji jednobiegunowej.
  • Swoista teratogenność bupropionu nie jest znana.
    • Dane dotyczące tej substancji są niewystarczające.
• Można rozważyć haloperydol w doraźnym leczeniu manii u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
  • Swoista teratogenność haloperydolu nie jest znana.
  • Należy wziąć pod uwagę wysoki wskaźnik działań niepożądanych, takich jak pozapiramidowe ruchowe działania niepożądane.
  • Należy rozważyć wybór substancji o mniejszej liczbie działań niepożądanych, np. niektóre atypowe neuroleptyki.
• Kwetiapina, olanzapina i rysperydon mogą być stosowane u kobiet w ciąży i karmiących piersią zgodnie ze wskazaniami.
  • Swoista teratogenność tych substancji nie jest znana.
    • Dane na ten temat są niewystarczające.
• Inne atypowe neuroleptyki, np. klozapina, arypiprazol i zyprazydon mogą być rozważane w doraźnym leczeniu manii u kobiet w ciąży.
  • Swoista teratogenność tych substancji nie jest znana.
    • Dane na ten temat są niewystarczające.
  • Substancje te nie są zalecane podczas karmienia piersią.
• Po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści, karbamazepina może być rozważana w indywidualnych przypadkach w ramach zapobiegania fazom choroby u kobiet w ciąży i karmiących piersią w przypadku braku alternatyw.
  • Swoista teratogenność istnieje dla tej substancji w postaci np. rozszczepu wargi i podniebienia.
  • Dawka powinna być jak najniższa.
  • Ponieważ karbamazepina jest antagonistą kwasu foliowego, kwas foliowy (w dawce 0,8mg/d) należy przyjmować co najmniej 3 miesiące przed planowaną ciążą oraz w czasie ciąży i karmienia piersią.³⁸
• Lamotrygina jest dopuszczona do stosowania w leczeniu depresji dwubiegunowej i w ramach zapobiegania fazom choroby u kobiet w ciąży i karmiących piersią po indywidualnej ocenie ryzyka i korzyści, jeśli atypowy lek przeciwpsychotyczny zatwierdzony do zapobiegania fazom nie jest możliwą opcją leczenia.
  • Istnieje swoista teratogenność (rozszczep wargi i podniebienia). Jej ryzyko jest jednak sklasyfikowane jako niskie.
  • Terapeutyczne stężenia w osoczu mogą występować w organizmie niemowląt karmionych piersią.
• Lit jest dopuszczalny w ramach zapobiegania nawrotom choroby u kobiet w ciąży po indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka, jeśli leczenie nieteratogennymi lekami profilaktycznymi nie jest możliwą opcją leczenia.
  • Swoista teratogenność tej substancji dotyczy układu sercowo-naczyniowego nienarodzonego dziecka.
  • Ryzyko jest stosunkowo niskie, a wady rozwojowe w większości przypadków można zoperować po urodzeniu.
  • Staranna i indywidualna ocena ryzyka i korzyści oraz zwrócenie uwagi na ryzyko i środki ostrożności są również konieczne u kobiet karmiących piersią.
• Nie należy podawać walproinianu w ramach zapobiegania nawrotom choroby u kobiet w ciąży.
  • Swoista teratogenność tej substancji występuje w postaci złożonych wad rozwojowych i opóźnień rozwojowych. Walproinian należy odstawić przed zajściem w ciążę.
  • Walproinian nie jest zalecany kobietom w wieku rozrodczym ze względu na działanie teratogenne i ryzyko rozwoju zespołu policystycznych jajników.
  • U kobiet karmiących piersią należy wziąć pod uwagę wyraźne działanie teratogenne walproinianu w przypadku zajścia w kolejną ciążę w okresie karmienia piersią.
• Należy unikać stosowania benzodiazepin.
  • w I trymestrze ciąży z powodu możliwego zwiększonego ryzyka wad rozwojowych i niskiej masy urodzeniowej
  • Po ekspozycji w zaawansowanej ciąży u noworodka mogą wystąpić objawy odstawienia, takie jak:
    • drażliwość
    • niepokój
    • drżenie
    • nadciśnienie tętnicze
    • wymioty
    • biegunka
    • problemy z przyswajaniem pokarmu

Zalecenia dotyczące psychoterapii

• Pacjentkom w ciąży lub karmiącym piersią, oprócz leczenia farmakologicznego, należy zaoferować specjalną psychoterapię w celu leczenia epizodów depresyjnych lub maniakalnych.
  • Istotnymi elementami są np.:
    • psychoedukacja
    • indywidualna analiza nawrotów
    • rozpoznawanie wczesnych objawów ostrzegawczych
• Jeśli pacjentka w ciąży lub karmiąca piersią odmawia koniecznej farmakoterapii lub innych środków leczenia biologicznego pomimo szczegółowych informacji, można jej zaproponować specjalną psychoterapię.

• Zaburzenie to zwykle rozpoczyna się w późnym wieku nastoletnim lub wczesnej dorosłości. Możliwe jest jednak wystąpienie choroby w dzieciństwie lub późniejszym wieku dorosłym.
• Choroba może być bardzo zróżnicowana zarówno pod względem nasilenia, jak i czasu trwania.
  • U większej części pacjentów w ogólnym przebiegu występuje tylko kilka faz choroby.
  • Ok. co 10. pacjent doświadcza więcej niż 10 epizodów.
  • Objawy rezydualne: nawet pomiędzy epizodami depresji i manii pacjenci często nie są całkowicie wolni od objawów — głównie depresyjnych.
    • Wówczas ryzyko wystąpienia nowego epizodu jest jeszcze wyższe.
    • Poziom funkcjonowania społecznego może być trwale zaburzony.
  • U niektórych pacjentów bezpośrednio po epizodzie maniakalnym może wystąpić depresja wymagająca leczenia.
• Zaburzeniu temu często towarzyszą przedłużające się okresy niezdolności do pracy u osób w wieku od 15 do 44 lat.³⁹
  • Epizody maniakalne często rozpoczynają się nagle lub w ciągu kilku dni lub tygodni i utrzymują się przez okres od 2 tygodni do kilku miesięcy.
  • Epizody depresyjne trwają zwykle około 4 miesięcy, tylko w wyjątkowych przypadkach dłużej niż rok.
• W starszym wieku odsetek epizodów depresyjnych wzrasta zarówno w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu I, jak i zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu II.

Powikłania

• Mania może mieć negatywne konsekwencje społeczne, ponieważ podczas epizodów maniakalnych pacjenci często zachowują się bezkrytycznie i ryzykownie.
• Zarówno mania, jak i depresja mogą znacznie utrudniać uczestnictwo w życiu społecznym.
• Zaburzenia afektywne dwubiegunowe wiążą się ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa.
  • Częstość występowania samobójstw w ciągu całego życia wśród pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową wynosi 2% w skali globalnej, czyli 15 razy więcej niż w populacji ogólnej.⁴⁰
  • Czynniki ryzyka to:
    • próba samobójcza w wywiadzie
    • obecna faza depresyjna lub mieszana
    • ciężka depresja w wywiadzie
    • młody wiek w momencie pierwszego zachorowania 
    • współistniejące nadużywanie substancji
    • nagłe przerwanie profilaktyki nawrotów za pomocą litu
• W czasie ciąży i bezpośrednio po porodzie istnieje ryzyko nawrotu i zwiększone tendencje samobójcze.⁴¹

Rokowanie

• Rokowanie w odniesieniu do pojedynczego epizodu jest korzystne, ale istnieje wysokie ryzyko nawrotów.
• Czynniki ryzyka częstych nawracających epizodów:
  • przerwanie zapobiegania nawrotom
  • niewystarczająca odpowiedź na zapobieganie nawrotom
  • wielolekowość¹³
  • epizody mieszane
  • krótka przerwa między epizodami, tryb rapid cycling
  • wczesne próby samobójcze
  • długi czas trwania choroby, pierwsze zachorowanie w młodym wieku
  • płeć żeńska
  • trudne wydarzenia życiowe
  • objawy psychotyczne.
• Czynniki ryzyka przewlekłego przebiegu:
  • częste epizody
  • przedchorobowe cechy osobowości połączone z nieodpowiednimi strategiami radzenia sobie z chorobą
  • niewystarczająca odpowiedź na doraźną terapię i zapobieganie fazom
  • niewystarczające przestrzeganie zaleceń
  • współistniejące nadużywanie substancji psychoaktywnych
  • współwystępowanie z innymi chorobami psychicznymi i somatycznymi.

Dalsze postępowanie

• Aby zmniejszyć ryzyko nawrotów, pacjenci powinni nauczyć się lepiej obserwować własne zachowanie, myślenie i uczucia oraz odpowiednio i elastycznie reagować w przypadku zmian w kierunku stanów (hipo)maniakalnych lub depresyjnych.
  • Wymaga to czasu i nie powinno być wykonywane w krótkim czasie.
  • Po początkowych cotygodniowych kontaktach, w sytuacjach kryzysowych kilka razy w tygodniu, korzystniejsze jest rozłożenie kontaktów terapeutycznych na kilka miesięcy, rok lub nawet kilka lat.

Depresja dwubiegunowa

• W ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia farmakologicznego ostrej depresji dwubiegunowej zaleca się badanie i rozmowę z pacjentem co najmniej raz w tygodniu w celu:
  • identyfikacji ryzyka i działań niepożądanych farmakoterapii
  • oceny skuteczności wprowadzonych środków
  • poprawy współpracy między pacjentem a lekarzem.
• Następnie możliwe są odstępy 2–4 tygodni, a po 3 miesiącach ewentualnie dłuższe odstępy, przy odpowiedniej stabilności. W zależności od sytuacji klinicznej może być konieczna większa częstotliwość.

Zapobieganie nawrotom

• Powinno być weryfikowane zgodnie z indywidualnym przebiegiem choroby.
  • mniej więcej po dwukrotnym przekroczeniu czasu trwania przeciętnego cyklu choroby
  • zasadniczo nie należy wprowadzać żadnych zmian w schemacie leczenia nawrotów w ciągu pierwszych 6 miesięcy po rozpoczęciu zapobiegania nawrotom.

Kliniczna ocena przebiegu

• Epizod depresyjny czy maniakalny?
• Zaburzenia snu?
• Ryzyko popełnienia samobójstwa?
• Choroby współistniejące?
• Nadużywanie alkoholu lub stosowanie narkotyków?
• Ogólny stan zdrowia?
• Działania niepożądane leków?
  • np. pozapiramidowe działania niepożądane neuroleptyków
  • Dostosowanie dawki?
• Dodatkowe informacje można również znaleźć w poniższym planie terapii litem.

Terapia litem — plan kontroli

• Regularny pomiar stężenia w surowicy ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych dotyczących nerek, tarczycy i przytarczyc.
  • oznaczanie stężenia litu rano, 12 godzin po przyjęciu ostatniej dawki
  • odstępy
    • 1. pomiar w 1. tygodniu po rozpoczęciu terapii
    • następnie co tydzień po każdej zmianie dawki, aż stężenia będą stałe
    • następnie w odstępach od 3 do 6 miesięcy
    • dodatkowe badanie w przypadku niewystarczającego efektu, niskiego przestrzegania zaleceń lub niejasnych objawów, które mogą wskazywać na intoksykację.
    • przy każdym dostosowaniu dawki po 1. tygodniu
  • docelowe stężenie
    • Jeśli to możliwe, powyżej 0,6 mmol/l, ale nie tak wysokie, aby pacjent go nie tolerował.
    • najniższe skuteczne stężenie: 0,4 mmol/l
    • nie ma uzasadnienia ryzykowanie przerwania leczenia, aby osiągnąć określony przedział stężeń, o ile pozostaje ono powyżej 0,4 mmol/l.
    • codzienne przyjmowanie litu wydaje się być konieczne do utrzymania skuteczności profilaktycznej
    • górny limit ze względu na częste działania niepożądane: 1,2 mmol/l  
    • stężenia powyżej 1,5 mmol/l są toksyczne u większości pacjentów.
• Tarczyca
  • fT4, TSH, anty-TPO (to ostatnie w POZ tylko w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej) na początku terapii, a następnie co 6 miesięcy fT4 i TSH
  • Uwaga: możliwość rozwoju niedoczynności tarczycy!
    • najwyższe zagrożenie u osób z podwyższonym stężeniem anty-TPO na początku terapii
    • częstsze kontrole, jeśli czynność tarczycy jest zaburzona.
• Czynność nerek i elektrolity
  • na początku, a następnie co 6 miesięcy kreatynina, wapń i elektrolity
    • Lit może upośledzać czynność nerek; należy uważać na wzrost poziomu kreatyniny!
    • Przy długotrwałym stosowaniu może rozwinąć się nerkopochodna moczówka prosta, ze zwiększonym oddawaniem moczu, odwodnieniem i wzrostem poziomu elektrolitów.
    • Hiperkalcemia jest częstym, ale rzadko ciężkim działaniem niepożądanym; stężenie wapnia w surowicy <2,75 mmol/l jest zadowalające.
    • Należy uwzględnić interakcje farmakokinetyczne, np. z NLPZ, inhibitorami ACE, lekami moczopędnymi (patrz poniżej).
• Masa ciała
  • Lit może przyczyniać się do przyrostu masy ciała.
    • Mechanizm działania jest nieznany.
    • Przydatne są ogólne zalecenia dotyczące ćwiczeń i diety.
  • Kontrola masy ciała na początku leczenia, po 3 miesiącach, a następnie co roku.
• EKG
  • EKG należy wykonać na początku leczenia i regularnie powtarzać, jeśli występują czynniki ryzyka lub jeśli występuje choroba sercowo-naczyniowa.

Interakcje

• Inhibitory ACE
  • zwiększenie stężenia litu z powodu zwiększonego wydalania sodu
• Diuretyki tiazydowe
  • zwiększenie stężenia litu z powodu zmniejszonego wydalania nerkowego
• NLPZ
  • zwiększają stężenie litu o 20–60%.
    • jeśli nie znaleziono alternatywy dla terapii NLPZ, należy kontrolować stężenie litu, zwłaszcza na początku leczenia.

Działania niepożądane

• Częste:
  • biegunka
  • bóle brzucha
  • wysypka skórna
  • wielomocz
  • drżenie rąk

Zatrucie litem

• Potencjalnie zagrażające życiu
• Objawy
• nudności
• zaburzenia mowy
• drżenie
• zmęczenie
• zaburzenia świadomości
  • senność
  • w przypadku najcięższego zatrucia śpiączka
• biegunka
• ataksja
• osłabienie mięśni
• oczopląs
• Leczenie⁴²
  • najcięższe zatrucia wymagają hemodializy (leczenie z wyboru)
  • w przypadku łagodnego zatrucia z utratą sodu, dożylna podaż 0,9 soli fizjologicznej ma na celu wyrówananie niedoborów sodu i może przyspieszyć eliminację litu
  • cięższe zatrucia: wymuszona diureza osmotyczna (nie należy stosować diuretyków pętlowych ani tiazydowych).

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

• Podstawowa wiedza na temat choroby i terapii.
• Informacje o mechanizmie działania i reakcjach niepożądanych leków.
• Planowane leczenie i znaczenie regularnego przyjmowania leków.
• Niektórzy pacjenci uważają, że pomocna jest refleksja nad zachowaniem, gdy uda im się zapisać, co robili podczas epizodu maniakalnego.
• Rozpoznawanie znaków ostrzegawczych nowego epizodu.
• Regularny rytm dnia i styl życia.
• Unikanie sytuacji, które już wywołały epizody.
• Specjalna opieka podczas ciąży.

Przebieg leczenia w ramach trialogu

• Na czym polega?
  • Trialog to termin, który powstał w kontekście seminariów dotyczących psychoz, ale może być również stosowany w kontekście innych chorób psychicznych.
  • Oznacza to ciągłą koordynację wszystkich ważnych tematów i decyzji związanych z chorobą i leczeniem pomiędzy pacjentem, jego bliskimi i lekarzem/terapeutą.
  • W ramach leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych współpraca w ramach trialogu jest szczególnie ważna w kontekście
    • tworzenia udanej współpracy opartej na zaufaniu między zaangażowanymi stronami.
    • zgodności interesów i celów leczenia.
  • Wpływa na
    • odpowiednie reprezentowanie interesów pacjentów i ich bliskich na forum publicznym i politycznym
    • promocję jakości
    • dalszy rozwój struktur opieki.
• Uczestnictwo pacjenta w podejmowaniu decyzji
  • Poza prawnie przewidzianym obowiązkiem udzielania informacji, pracownicy ochrony zdrowia powinni omówić następujące kwestie z pacjentem oraz, jeśli wyrazi on na to zgodę, także z jego bliskimi, a następnie wspólnie podjąć decyzję:
    • o możliwej strategii leczenia
    • o powiązanych z nią pożądanych efektach
    • o potencjalnych zagrożeniach.
• Członkowie rodziny
  • Jeśli to możliwe, powinni być zaangażowani od początku i być obecni przez wszystkie fazy leczenia pacjenta.
    • Jeśli pacjent lub jego bliscy odmówią zaangażowania, należy podjąć działania w celu wzmocnienia relacji zaufania między nimi w celu zapewnienia długoterminowego powodzenia leczenia.
• Materiały robocze i wydarzenia
  • Pacjenci i ich bliscy powinni być świadomi dostępnych informacji i szkoleń, np. w postaci:
    • literatury, takiej jak poradniki lub podręczniki samopomocy
    • programów szkoleniowych, np. treningu komunikacji lub samodzielnego zarządzania chorobą
    • odpowiednie przekazywanie informacji ma wpływ na chęć współpracy i przestrzeganie schematu leczenia, a także na pewność siebie i jakość życia.
• Samodzielne zarządzanie chorobą
  • Należy je stale wspierać w procesie terapeutycznym.
• Grupy wsparcia
  • Pacjenci i ich bliscy, a także inni opiekunowie powinni być zachęcani do uczestnictwa w grupach wsparcia.
  • Warto podać konkretne punkty kolejnego kontaktu.
  • Grupom wsparcia, jako opcji terapeutycznej, należy poświęcić więcej uwagi.
• Więź z bliskimi
  • Ze względu na silną dynamikę zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, bliscy krewni są często niezwykle obciążeni.
  • Ważne są relacje z
    • najbliższą rodziną (rodzice i rodzeństwo)
    • innymi osobami w rodzinie (partner i dzieci)
    • innymi osobami bliskimi
  • Utrzymanie tych relacji ma ogromne znaczenie prognostyczne.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
• Zaburzenie dwubiegunowe w ciąży i po porodzie
•