Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Obniżony nastrój przez większą część dnia
• Utrata zainteresowań i radości
• Wyraźne zmęczenie i zmniejszony napęd
• Dystymia: obniżony nastrój utrzymujący się przez kilka lat, który jednak nie spełnia kryteriów epizodu depresyjnego.

Częstość występowania

• 10–11% wszystkich pacjentów w gabinetach lekarzy rodzinnych spełnia kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego.
  • Depresja jest więc najczęstszym zaburzeniem psychicznym i piątą najczęstszą chorobą wśród osób leczących się u lekarza rodzinnego.
• 25% wszystkich kobiet i 12% wszystkich mężczyzn doświadcza depresji przynajmniej raz w życiu.

Rozważania diagnostyczne

• Stopień nasilenia objawów depresji można określić za pomocą testów diagnostycznych. Więcej na ten temat w artykule Depresja.
• Następujące czynniki związane z życiem zawodowym zwiększają ryzyko wystąpienia objawów depresji i/lub zespołu wypalenia zawodowego (burnout):
  • niewielka moc sprawcza i wygórowane wymagania
  • brak wsparcia ze strony innych osób
  • nękanie lub konflikty
  • silna presja lub niewielkie uznanie
  • niepewne miejsce pracy
• Diagnostyka różnicowa: Inne choroby psychiczne lub somatyczne?

Przyczyna konsultacji

• Dolegliwości fizyczne często towarzyszą depresji i w przypadku wielu osób cierpiących na tę chorobę są powodem zgłoszenia się do lekarza.
• Problemy i dolegliwości psychiczne rzadko są tematem rozmowy.
• W takich okolicznościach rozpoznanie depresji wymagającej leczenia jest trudne.

Niebezpieczne sytuacje, których można uniknąć

• Tendencje samobójcze
• Uraz psychiczny
• Reakcja po stracie
• Objawy psychotyczne
• Somatyczna diagnostyka różnicowa

ICD-10

• F32 Epizod depresyjny
• F33 Zaburzenia depresyjne nawracające
• F34 Uporczywe zaburzenia nastroju [afektywne]
  • F34.1 Dystymia
• F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
  • F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

Diagnostyka różnicowa

Choroby somatyczne

• Zaburzenia metaboliczne, np. cukrzyca
• Zaburzenia endokrynologiczne, np. niedoczynność tarczycy
• Stany niedoboru, np. niedobór witaminy D^1-2
• Choroby nowotworowe
• Zaburzenia hematologiczne, np. niedokrwistość
• Przewlekłe choroby zakaźne
• Działania niepożądane leków
• Zaburzenia neurologiczne, np.:
  • otępienie
  • stwardnienie rozsiane
  • udar

Dolegliwości nieswoiste, funkcjonalne i zaburzenia pod postacią somatyczną

• Jest to grupa zespołów charakteryzujących się dolegliwościami fizycznymi, które nie mają odpowiedniego uzasadnienia medycznego, organicznego czy somatycznego.
• Nakładające się definicje bez jednolitej regulacji
• Równoległy podział zależnie od dolegliwości na:
  • czynnościowe zespoły somatyczne (zaburzenia czynności układów i narządów)
  • zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (zaburzenia psychiczne pod postacią somatyczną)
  • niespecyficzne dolegliwości fizyczne
• Wysteouje u 4–10% populacji i u 20% pacjentów lekarzy rodzinnych
• Najczęstszymi postaciami występowania dolegliwości fizycznych bez odpowiedniego uzasadnienia somatycznego są:
  • bóle o różnym umiejscowieniu
  • zaburzenia czynności narządów, w tym dolegliwości wegetatywne
  • wyczerpanie/zmęczenie
• Przykłady często powiązanych zespołów i chorób:
  • pęcherz drażliwy/nadreaktywność pęcherza moczowego/śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
  • zespół przewlekłego zmęczenia (chronic fatigue syndrom)
  • fibromialgia
  • nietypowy ból w klatce piersiowej
  • zespół hiperwentylacji
  • ból głowy/ból twarzy
  • czynnościowy ból pleców
  • bruksizm/ból stawów skroniowo-żuchwowych

Zaburzenia psychiczne

Epizod depresyjny

• Typowy dla łagodnego, umiarkowanego lub ciężkiego epizodu depresyjnego jest obniżony nastrój oraz obniżenie napędu i aktywności.
• Obniżona zdolność do odczuwania radości, wyraźne zmniejszenie zainteresowań i koncentracji. Wyraźne zmęczenie może wystąpić nawet po najmniejszym wysiłku.
• Sen jest zwykle zaburzony.
• Samoocena i pewność siebie są prawie zawsze obniżone. Nawet w łagodnej postaci pojawia się poczucie winy lub myśli o własnej bezwartościowości.
• Obniżony nastrój nie zmienia się znacząco z dnia na dzień, nie reaguje na okoliczności życiowe.
• Wczesne budzenie się
• Poranny brak energii
• Opóźnienie psychomotoryczne lub pobudzenie
• Utrata lub zwiększenie apetytu z odpowiednimi zmianami masy ciała
• Utrata libido
• Zależnie od liczby i nasilenia objawów, epizod depresyjny klasyfikuje się jako łagodny, umiarkowany lub ciężki.

Zaburzenie depresyjne nawracające

• Zaburzenie charakteryzujące się powtarzającymi się epizodami depresyjnymi. W wywiadzie lekarskim nie występują przy tym niezależne epizody z podwyższonym nastrojem i zwiększonym popędem (mania).
• Krótkie epizody nieznacznie podwyższonego nastroju i nadpobudliwości (hipomanii) mogą jednak wystąpić bezpośrednio po epizodzie depresyjnym i niekiedy są również uwarunkowane leczeniem przeciwdepresyjnym.
• Pierwszy epizod może wystąpić w każdym wieku od dzieciństwa do starości.
• Początek może być ostry lub stopniowy.
• Czas trwania poszczególnych epizodów waha się od kilku tygodni do wielu miesięcy.
• Jeśli zaburzenie depresyjne nawraca, w przebiegu mogą dodatkowo wystąpić epizody maniakalne. W takim przypadku należy zmienić rozpoznanie na zaburzenie afektywne dwubiegunowe.

Dystymia i podwójna depresja (przewlekła depresja)

• Przewlekły nastrój depresyjny, utrzymujący się przez kilka lat
• Objawy nie są na tyle nasilone ani uporczywe, aby spełnić kryteria łagodnego, umiarkowanego lub ciężkiego epizodu depresyjnego.
• Współczynnik chorobowości zaburzeń dystymicznych w okresie 12 miesięcy wynosi 2,1% u kobiet i 1,2% u mężczyzn.
• Jeśli w przebiegu zaburzeń dystymicznych wystąpi epizod depresyjny, mówimy o tzw. podwójnej depresji (double depression).

Depresja poporodowa³

• 10–15% matek w pierwszych miesiącach po porodzie cierpi na depresję poporodową.
• Ginekolog lub lekarz rodzinny powinien po porodzie skontrolować, czy występują objawy depresji.
• Zgodnie z wąską definicją, epizod depresyjny uznaje się za poporodowy, jeśli rozpoczął się w ciągu 4 tygodni po porodzie zgodnie z DSM-V (do 6 tygodni według ICD-10)
  
  • W szerszym rozumieniu depresja poporodowa obejmuje również depresję występującą do 12 miesięcy po porodzie.
• Różne stopnie nasilenia
• Co najmniej 2 główne objawy oraz 2 objawy dodatkowe codziennie przez co najmniej 2 tygodnie i przez większą część dnia:
  • nastrój depresyjny
  • brak zainteresowań i odczuwania radości
  • obniżenie energii lub silne zmęczenie
• Objawy dodatkowe:
  • osłabienie koncentracji i uwagi
  • niska samoocena i niska wiara w siebie
  • poczucie winy i małej wartości
  • pesymistyczne widzenie przyszłości
  • zaburzenia snu
  • osłabiony apetyt
  • myśli i czyny samobójcze
• Można użyć testu samooceny, takiego jak Edynburska Skala Depresji Poporodowej (Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS).

Uzależnienia

• Często towarzyszą zaburzeniom psychicznym, w tym depresji
• Więcej informacji w artykule Uzależnienie i współistniejące choroby psychiczne

Uogólnione zaburzenie lękowe

• Uporczywy niepokój i zamartwianie się, które nie ograniczają się do określonych warunków otoczenia ani nie są szczególnie wyraźne tylko w takich sytuacjach, lecz są „nieumiejscowione” („free-floating”)
• Objawy są zróżnicowane. Do częstych objawów należą:
  • ciągłe podenerwowanie
  • drżenie
  • napięcie mięśni
  • pocenie się
  • senność
  • kołatanie serca
  • zawroty głowy
  • dyskomfort w górnej części jamy brzusznej
• Często pacjent wyraża obawę, że on lub jego krewni mogą wkrótce zachorować lub ulec wypadkowi.

Lęk napadowy

• Istotną cechą charakterystyczną są nawracające silne ataki paniki, które — w przeciwieństwie do fobii — nie są efektem konkretnej sytuacji ani szczególnych okoliczności, a zatem nie da się ich przewidzieć.
• Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń lękowych, do głównych objawów zaliczają się:
  • kołatanie serca
  • ból w klatce piersiowej
  • uczucie duszności
  • zawroty głowy
  • poczucie wyobcowania (depersonalizację lub derealizację)
• Często wtórnie pojawia się strach przed śmiercią, utratą kontroli lub popadnięciem w obłęd.
• Lęk napadowy nie powinien być traktowany jako rozpoznanie główne, jeśli pacjent w czasie, gdy zaczęły się ataki paniki, cierpiał na zaburzenie depresyjne. W takich okolicznościach napady paniki są prawdopodobnie wynikiem depresji.

Fobie

• Swoista fobia
• Fobia społeczna

Schizofrenia

• U osób ze schizofrenią często trudno jest odróżnić objawy towarzyszącego zaburzenia depresyjnego od negatywnych objawów podstawowego zaburzenia schizofrenicznego — takich jak wycofanie społeczne, spłycenie afektu i apatia. Więcej informacji zawiera artykuł Schizofrenia.

Zaburzenia pod postacią somatyczną

• Więcej informacji w sekcji dolegliwości nieswoiste, czynnościowe i pod postacią somatyczną.

Zaburzenia odżywiania

• Współczynnik chorobowości współistniejącej depresji w zaburzeniach odżywiania w ciągu całego życia wynosi 75%.
• Rozpoznanie zaburzenia depresyjnego jest trudniejsze w przypadku anoreksji lub żarłoczności psychicznej, ponieważ objawy mogą się nakładać, zwłaszcza:
  • spłycenie afektu
  • niestabilność emocjonalna
  • zmniejszony napęd
  • obniżone libido
  • utrata apetytu
  • zaburzenia snu

Inne zaburzenia psychiczne

• Objawy depresyjne często towarzyszą również zaburzeniom osobowości i zaburzeniom obsesyjno-kompulsywnym.

Reakcja po stracie (żałoba)

• Normalna reakcja na stresujące wydarzenia życiowe, takie jak strata lub separacja z bliską osobą.
• Granica między nieprzepracowaną żałobą a nastrojem depresyjnym nie zawsze jest wyraźna. Reakcje żałoby zwykle słabną w ciągu 2 miesięcy od poważnej straty. Inne różnice to:
• W przypadku reakcji żałoby u pacjenta zachowana jest zdolność do zmiany nastroju, tj. reaguje on również na pozytywne wydarzenia.
• Negatywne uczucia zwykle pojawiają się falami, często przerywanymi pozytywnymi wspomnieniami, na przykład o zmarłej osobie; w przypadku depresji nastrój i myśli są częściej w sposób stały negatywne.
• Reakcje żałoby nie wiążą się zwykle z objawami wegetatywnymi, takimi jak utrata masy ciała lub budzenie się wcześnie rano.
• Zwykle nie ma sygnałów świadczących o uporczywym, poważnym zwątpieniu w siebie lub silnym poczuciu winy.
• Zamiary samobójcze są raczej rzadkie.
• Jeśli reakcja żałoby uniemożliwia pełnienie roli społecznej lub zawodowej, zwykle nie trwa to dłużej niż 3 miesiące.

Lekopochodne?

• Objawy podobne do depresji mogą wynikać również z reakcji niepożądanych leków, np. :
• interferonu alfa
• meflochiny
• finasterydu
• efawirenzu
• inhibitorów gyrazy, np. ofloksacyny
• izotretynoiny
• leków przeciwdrgawkowych, np. topiramatu, wigabatryny
• leków przeciwdepresyjnych (więcej informacji można znaleźć w artykule Depresja), np. SSRI, bupropionu
• leków wspomagających rzucenie palenia: bupropionu, warenikliny
• glikokortykosteroidów
• beta-blokerów
• preparatów hormonalnych, np. doustnych środków antykoncepcyjnych

Wywiad

Ważne pytania

Jakie dolegliwości występują?

• Występują często, jeszcze przed pojawieniem się objawów fizycznych:
  • zmęczenie
  • zaburzenia koncentracji
  • obniżony nastrój
  • zaburzenia snu
  • zmiany łaknienia
  • awolicja (zmniejszenie zdolności do inicjowania i kontynuowania działań oraz dążenia do świadomego realizowania celów życiowych)
  • bóle

Wywiad somatyczny

• Objawy depresji mogą wskazywać na zaburzenie somatyczne.
• 1/3 wszystkich osób z objawami depresji ma w wywiadzie chorobowym uzależnienia.
• Wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków: objawy depresyjne jako reakcje niepożądane?

Zaburzenia nastroju

• Czas trwania obecnego i ewentualnie poprzednich epizodów depresyjnych?
• Wcześniejsza mania?
• Proste kwestionariusze pomagają we wczesnym wykrywaniu i monitorowaniu przebiegu zaburzeń depresyjnych.
• Więcej informacji w artykule Depresja.

Zaburzenia psychotyczne

• Ciężka choroba psychiczna, taka jak schizofrenia?
• Depresja psychotyczna?
• Konsultacje oraz w razie potrzeby równoległe leczenie psychiatryczne

Lęk i niepokój

• Zaburzenie lękowe, ewentualnie objawy jako element depresji

Trauma lub stresujące przeżycie

• Może wskazywać na reakcję żałoby lub zespół stresu pourazowego.

Bezsenność

• Objaw towarzyszący większości zaburzeń psychicznych i pod postacią somatyczną
• Wczesne budzenie się może wskazywać na depresję.

Myśli samobójcze

• Często świadczą o depresji lub poważnych zaburzeniach adaptacyjnych.
• Schizofrenii często towarzyszą znacznie silniejsze tendencje samobójcze!

Funkcjonowanie w codziennym życiu

• Czy w konkretnym przypadku konieczne jest praktyczne wsparcie, czy ewentualnie hospitalizacja?

Badanie przedmiotowe

Funkcje poznawcze

• Zdolność orientacji
  
  • czasowej
  • miejscowej
  • sytuacyjnej
• Ewentualnie krótka skala oceny stanu psychicznego (Mini-Mental Status Examination - MMSE )

Badanie lekarskie

• Choroby pod postacią somatyczną, które mogą powodować depresję.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego — testy laboratoryjne

• glikemia, morfologia krwi, CRP, witamina B12, ALT, kreatynina, ewentualnie klirens kreatyniny, kwas foliowy, Na, K, Ca, TSH, fT3, fT4, ferrytyna
  • ewentualnie badanie ogólne moczu
  • ewentualnie test ciążowy (np. przed podaniem litu)
  • ewentualnie EKG (np. przed podaniem leków przeciwdepresyjnych powodujących m.in. wydłużenie odcinka QT)
  • Witamina D?
    • Niektóre badania sugerują, że obniżony poziom witaminy D3 może sprzyjać rozwojowi objawów depresji (III).
    • Systematyczna metaanaliza nie wykazała wpływu suplementacji witaminą D na zdrowie psychiczne zdrowych osób dorosłych⁴.
• Więcej informacji w artykule Depresja.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Brak sukcesu terapeutycznego lub niepełny sukces terapeutyczny w ciągu maksymalnie 6 tygodni
• Niejasna diagnostyka różnicowa stanu psychicznego
• Ciężka depresja
• Objawy maniakalne — obecnie lub w przeszłości
• Problemy związane z leczeniem farmakologicznym i/lub psychoterapią
• Interakcje leków przeciwdepresyjnych z innymi lekami
• Współwystępowanie zaburzeń depresyjnych
  • z innym zaburzeniem psychicznym
  • z innymi chorobami fizycznymi
• Gdy leczenie wymaga zaangażowania wielospecjalistycznego zespołu.
• W celu uzupełnienia badań psychodiagnostycznych i testów psychologicznych
• Na wyraźne życzenie pacjenta
• Ograniczona zdolność do samodzielnej egzystencji
• depresja w ciąży i połogu, problemy z uzależnieniem lub poważne zaburzenia osobowości

Wskazania do hospitalizacji

• Następujące stany uzasadniają leczenie w placówce o profilu psychiatryczno-psychoterapeutycznym lub, jeśli leczenie psychoterapeutyczne ma być traktowane priorytetowo, w placówce o profilu psychosomatyczno-psychoterapeutycznym:
  • ciężkie deficyty psychospołeczne, np. ryzyko izolacji związanej z depresją
  • środowisko społeczne lub inne okoliczności życiowe, które znacząco utrudniają powodzenie leczenia.
  • brak odpowiedzi na leczenie ambulatoryjne
  • wysokie ryzyko przejścia w stan przewlekły
  • ciężkie objawy kliniczne, w przypadku których leczenie ambulatoryjne nie jest wystarczające, np. objawy psychotyczne lub stupor depresyjny.

Wskazania do hospitalizacji w placówce psychiatrycznej w stanach nagłych

• Wysokie ryzyko samobójstwa/wyraźne zamiary samobójcze lub ryzyko wyrządzenia krzywdy innym osobom
  • przy braku lub ograniczonej zdolności do wypełnienia wcześniej przyjętych ustaleń
  • przy wyraźnych objawach psychotycznych

Zalecenia

• Należy prezentować postawę wspierającą i optymistyczną.
• Postarać się rozwiązać przynajmniej jeden problem pacjenta podczas pierwszego spotkania.
• Umówić się na kolejne spotkanie.
  • Starać się rozwiązać przynajmniej jeden z problemów wspólnie z daną osobą podczas każdego spotkania.

Psychoterapia i leczenie farmakologiczne

• Leczenie w zależności od stopnia nasilenia
  • lekki: priorytet ma psychoterapia.
  • umiarkowany: psychoterapia i/lub leczenie farmakologiczne
  • ciężki: połączenie psychoterapii i farmakoterapii
• Więcej informacji na temat leczenia opartego na wytycznych można znaleźć w artykule Depresja.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Wobec leczenia epizodów depresyjnych i zaburzeń lękowych należy prezentować postawę zasadniczo optymistyczną.
• Poinformować o charakterze i nasileniu choroby.
• Więcej informacji w artykule Depresja.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Depresja