Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae, bakterię pozbawioną ściany komórkowej.
• Mycoplasma pneumoniae jest czynnikiem wywołującym różne zakażenia układu oddechowego, w tym zapalenie płuc, zakażenia górnych dróg oddechowych i zapalenie tchawicy.¹
• Historycznie należy do grupy tak zwanych „atypowych” zapaleń płuc.
• Termin ten jest nadal używany, ale obecnie zapalenia płuc są klasyfikowane inaczej (pozaszpitalne, szpitalne lub nabyte podczas intensywnego leczenia immunosupresyjnego).

Epidemiologia

• Zapadalność:
• Mycoplasma pneumoniae powoduje 10% pozaszpitalnych zapaleń płuc.
• Wiek:
• najczęściej chorują dzieci, młodzież i młodzi dorośli.
• Podział według płci:
• brak istotnych różnic między płciami.²
• Występowanie sezonowe:
• wzrost zakażeń w lecie i wczesną jesienią.³

Etiologia i patogeneza

Patogeny

• Mykoplazmy są bardzo małymi bakteriami bez sztywnej ściany komórkowej i dlatego nie można ich uwidocznić w barwieniu metodą Grama.
• Występowanie wszechobecne, bakteria kolonizuje organizmy roślinne, zwierzęce i ludzkie.
• Mycoplasma pneumoniae jest jednym z ponad 12 gatunków bakterii z rodzaju Mycoplasma, które zostały zidentyfikowane u ludzi.
• Patogeny fakultatywne, możliwa jest kolonizacja bezobjawowa.
• Patogen pierwotnie oporny na wszystkie beta–laktamy.

Transmisja

• Przenoszenie drogą kropelkową.
• Stosunkowo wysoka zaraźliwość, zakażenia stwierdza się u maksymalnie 40% osób z kontaktu domowego z pacjentem zerowym.
• Możliwość rozprzestrzeniania się epidemii, częstość występowania w szkołach i jednostkach wojskowych może dochodzić do 70%.

Patogeneza

• Przyleganie do powierzchni nabłonka.
• Poprzez przyleganie do nabłonka rzęskowego dróg oddechowych z upośledzoną funkcją oczyszczania śluzówki.
• Stymulacja prozapalna przez egzotoksynę.
• Uszkodzenie komórek w wyniku odpowiedzi immunologicznej neutrofilów.
• Procesy autoimmunologiczne są prawdopodobnie przyczyną powikłań pozapłucnych:
• u 50% pacjentów rozwijają się zimne aglutyniny w klasie IgM, będące przyczyną rozwoju anemii hemolitycznej.

Badanie kliniczne

• Zakażenia są często bezobjawowe.
• Okres inkubacji 12–20 dni.
• Powolny rozwój objawów na początku choroby.
• U małych dzieci, jeśli przebieg nie jest bezobjawowy, występują zazwyczaj objawy łagodnej infekcji górnych dróg oddechowych.
• U dzieci w wieku szkolnym i dorosłych dominują zakażenia dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc) o przebiegu objawowym.
• Przeważnie raczej łagodny przebieg kliniczny:¹ 
• mykoplazmy rzadko są czynnikiem etiologicznym ciężkich zapaleń płuc.
• Możliwe objawy pozapłucne:
• wysypki skórne
• bóle stawów
• zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego
• zakażenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (zespół Guillaina–Barrégo, poprzeczne zapalenie rdzenia, zapalenie opon mózgowych)
• kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy
• zapalenie błony naczyniowej oka
• małopłytkowość
• anemia hemolityczna
  • zimne aglutyniny w klasie IgM u około 50% pacjentów.

Czynniki predysponujące

• Środowisko z licznymi bliskimi kontaktami.

ICD–10

• J15.7 Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Brak cech klinicznych, radiograficznych ani laboratoryjnych specyficznych dla mykoplazmy.
• Diagnoza oparta na wynikach badań laboratoryjnych.

Diagnostyka różnicowa

• Inne „atypowe” zapalenia płuc:
• Legionella pneumoniae
• Chlamydophila pneumonie
• Chlamydophila psittaci.
• Inne bakteryjne lub wirusowe zapalenie płuc.
• Ostre zapalenie oskrzeli.

Wywiad lekarski

• Często przebieg podostry ze stopniowym rozwojem objawów.
• Złe samopoczucie, ból głowy, ból mięśni.
• Gorączka (rzadko wysoka).
• Uporczywy kaszel, może utrzymywać się tygodniami:
•  możliwy ból w klatce piersiowej spowodowany silnym kaszlem.
• Ból gardła, ból ucha.
• Rzadko duszność.

Badanie fizykalne

• Wyniki: często niebudzące zastrzeżeń wyniki badania osłuchowego.
• Możliwe zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego.
• Możliwe powiększenie węzłów chłonnych szyjnych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• U pacjentów z łagodnym zapaleniem płuc, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie, diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zwykle konieczna.

Podstawowe badania laboratoryjne

• Parametry stanu zapalnego:
• CRP, OB lekko podwyższone u większości pacjentów³
  • w ciężkim przebiegu mogą być znacznie podwyższone³
• często prawidłowa liczba leukocytów
  • w cięższym przebiegu również leukocytoza.
• LDH:
• może być podwyższone w ciężkim przebiegu.³

Wykrywanie Mycoplasma pneumoniae

• Badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (polymerase chain reaction – PCR):
• obecnie metoda z wyboru
• wymaz z jamy nosowo-gardłowej do pobrania materiału.
• Test serologiczny:
• obecnie o drugorzędnym znaczeniu
• badania serologiczne na początku i w trakcie przebiegu choroby: IgM zwykle na początku ujemne, serokonwersja po 1–2 tygodniach.
• Posiew:
• hodowla patogenów trudna i czasochłonna (6–15 dni).

Wykrywanie zimnych aglutynin

• Występowanie u 50% pacjentów.

RTG klatki piersiowej

• Typowy naciek śródmiąższowy o strukturze siateczkowatej.
• Możliwy wysięk opłucnowy (5–20%).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadkach o łagodnym przebiegu możliwe leczenie przez lekarza rodzinnego. W przypadku ciężkiego przebiegu lub powikłań konieczne leczenie w warunkach szpitalnych.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie infekcji.
• Skrócenie przebiegu choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Często łagodny, samoograniczający się przebieg.
• Zasady antybiotykoterapii empirycznej zapalenia płuc znajdują się w artykule zapalenie płuc.
• W rzadszych, ciężkich przebiegach choroby, jeśli to możliwe, wykrywanie patogenów z celowaną antybiotykoterapią.

Antybiotykoterapia 

• Lekiem pierwszego wyboru dla dorosłych i dzieci powyżej 9. roku życia jest doksycyklina. W przypadku zapalenia płuc leczenie trwa 10–14 dni:
• doksycyklina doustnie lub dożylnie, dawka początkowa 200 mg 1 x dziennie, następnie 100 mg 1 x dziennie (100 mg 2 x dziennie w cięższych zakażeniach) 
• u dzieci do 8. roku życia: klarytromycyna, azytromycyna lub erytromycyna.⁴
• Alternatywy:
• Makrolidy 
  • azytromycyna 500 mg 1 x dziennie przez 3 dni (lub 5–dniowy schemat z 500 mg w dniu 1. i 250 mg w dniach 2.–5.)
  • klarytromycyna 250 mg 2 x na dobę (przy ciężkich zakażeniach 500 mg 2 x na dobę)
  • erytromycyna 500 mg 4 x na dobę
• Fluorochinoliny
  • moksifloksacyna 400 mg 1 x dziennie przez 5–7 dni
  • lewofloksacyna 500 mg1–2 x na dobę przez 5–7 dni
  • przy stosowaniu fluorochinolonów należy wziąć pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści ze względu na działania toksyczne:
    • unikanie stosowania u sportowców
    • unikanie stosowania u pacjentów w podeszłym wieku (>80 lat), zwłaszcza z osłabioną sprawnością mózgu
    • unikanie stosowania przy jednoczesnej steroidoterapii ogólnoustrojowej
    • unikanie stosowania u pacjentów z tętniakiem aorty
    • szczególna ostrożność w przypadku współistniejących ciężkich chorobach serca (monitorowanie).
• Antybiotyki beta–laktamowe są nieskuteczne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Mimo przeważnie łagodnego przebiegu, w pojedynczych przypadkach możliwe są ciężkie powikłania:¹
• ropień płuca
• odma opłucnowa
• zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome – ARDS).

Przebieg i rokowanie

• Przebieg przeważnie łagodny z bardzo dobrym rokowaniem.
• Możliwe pojedyncze przypadki ciężkiego przebiegu, przy czym jeszcze nie zidentyfikowano wyraźnych czynników ryzyka pacjenta.
• Śmiertelność w zapaleniu płuc wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae jest bardzo niska.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie płuc wywołane przez Mykoplazmy.