Informacje ogólne
Definicja
- Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae, bakterię pozbawioną ściany komórkowej.
- Mycoplasma pneumoniae jest czynnikiem wywołującym różne zakażenia układu oddechowego, w tym zapalenie płuc, zakażenia górnych dróg oddechowych i zapalenie tchawicy.1
- Historycznie należy do grupy tak zwanych „atypowych” zapaleń płuc.
- Termin ten jest nadal używany, ale obecnie zapalenia płuc są klasyfikowane inaczej (pozaszpitalne, szpitalne lub nabyte podczas intensywnego leczenia immunosupresyjnego).
Epidemiologia
- Zapadalność:
- Mycoplasma pneumoniae powoduje 10% pozaszpitalnych zapaleń płuc.
- Wiek:
- najczęściej chorują dzieci, młodzież i młodzi dorośli.
- Podział według płci:
- brak istotnych różnic między płciami.2
- Występowanie sezonowe:
- wzrost zakażeń w lecie i wczesną jesienią.3
Etiologia i patogeneza
Patogeny
- Mykoplazmy są bardzo małymi bakteriami bez sztywnej ściany komórkowej i dlatego nie można ich uwidocznić w barwieniu metodą Grama.
- Występowanie wszechobecne, bakteria kolonizuje organizmy roślinne, zwierzęce i ludzkie.
- Mycoplasma pneumoniae jest jednym z ponad 12 gatunków bakterii z rodzaju Mycoplasma, które zostały zidentyfikowane u ludzi.
- Patogeny fakultatywne, możliwa jest kolonizacja bezobjawowa.
- Patogen pierwotnie oporny na wszystkie beta–laktamy.
Transmisja
- Przenoszenie drogą kropelkową.
- Stosunkowo wysoka zaraźliwość, zakażenia stwierdza się u maksymalnie 40% osób z kontaktu domowego z pacjentem zerowym.
- Możliwość rozprzestrzeniania się epidemii, częstość występowania w szkołach i jednostkach wojskowych może dochodzić do 70%.
Patogeneza
- Przyleganie do powierzchni nabłonka.
- Poprzez przyleganie do nabłonka rzęskowego dróg oddechowych z upośledzoną funkcją oczyszczania śluzówki.
- Stymulacja prozapalna przez egzotoksynę.
- Uszkodzenie komórek w wyniku odpowiedzi immunologicznej neutrofilów.
- Procesy autoimmunologiczne są prawdopodobnie przyczyną powikłań pozapłucnych:
- u 50% pacjentów rozwijają się zimne aglutyniny w klasie IgM, będące przyczyną rozwoju anemii hemolitycznej.
Badanie kliniczne
- Zakażenia są często bezobjawowe.
- Okres inkubacji 12–20 dni.
- Powolny rozwój objawów na początku choroby.
- U małych dzieci, jeśli przebieg nie jest bezobjawowy, występują zazwyczaj objawy łagodnej infekcji górnych dróg oddechowych.
- U dzieci w wieku szkolnym i dorosłych dominują zakażenia dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc) o przebiegu objawowym.
- Przeważnie raczej łagodny przebieg kliniczny:1
- mykoplazmy rzadko są czynnikiem etiologicznym ciężkich zapaleń płuc.
- Możliwe objawy pozapłucne:
zimne aglutyniny w klasie IgM u około 50% pacjentów
- wysypki skórne
- bóle stawów
- zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego
- zakażenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (zespół Guillaina–Barrégo, poprzeczne zapalenie rdzenia, zapalenie opon mózgowych)
- kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy
- zapalenie błony naczyniowej oka
- małopłytkowość
- anemia hemolityczna
- zimne aglutyniny w klasie IgM u około 50% pacjentów.
Czynniki predysponujące
- Środowisko z licznymi bliskimi kontaktami.
ICD–10
- J15.7 Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Brak cech klinicznych, radiograficznych ani laboratoryjnych specyficznych dla mykoplazmy.
- Diagnoza oparta na wynikach badań laboratoryjnych.
Diagnostyka różnicowa
- Inne „atypowe” zapalenia płuc:
- Inne bakteryjne lub wirusowe zapalenie płuc.
- Ostre zapalenie oskrzeli.
Wywiad lekarski
- Często przebieg podostry ze stopniowym rozwojem objawów.
- Złe samopoczucie, ból głowy, ból mięśni.
- Gorączka (rzadko wysoka).
- Uporczywy kaszel, może utrzymywać się tygodniami:
- możliwy ból w klatce piersiowej spowodowany silnym kaszlem.
- Ból gardła, ból ucha.
- Rzadko duszność.
Badanie fizykalne
- Wyniki: często niebudzące zastrzeżeń wyniki badania osłuchowego.
- Możliwe zapalenie gardła, zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego.
- Możliwe powiększenie węzłów chłonnych szyjnych.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Badania laboratoryjne
- U pacjentów z łagodnym zapaleniem płuc, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie, diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zwykle konieczna.
Podstawowe badania laboratoryjne
- Parametry stanu zapalnego:
w ciężkim przebiegu mogą być znacznie podwyższone3
w cięższym przebiegu również leukocytoza
- CRP, OB lekko podwyższone u większości pacjentów3
- w ciężkim przebiegu mogą być znacznie podwyższone3
- często prawidłowa liczba leukocytów
- w cięższym przebiegu również leukocytoza.
- LDH:
- może być podwyższone w ciężkim przebiegu.3
Wykrywanie Mycoplasma pneumoniae
- Badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (polymerase chain reaction – PCR):
- obecnie metoda z wyboru
- wymaz z jamy nosowo-gardłowej do pobrania materiału.
- Test serologiczny:
- obecnie o drugorzędnym znaczeniu
- badania serologiczne na początku i w trakcie przebiegu choroby: IgM zwykle na początku ujemne, serokonwersja po 1–2 tygodniach.
- Posiew:
- hodowla patogenów trudna i czasochłonna (6–15 dni).
Wykrywanie zimnych aglutynin
- Występowanie u 50% pacjentów.
RTG klatki piersiowej
- Typowy naciek śródmiąższowy o strukturze siateczkowatej.
- Możliwy wysięk opłucnowy (5–20%).
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadkach o łagodnym przebiegu możliwe leczenie przez lekarza rodzinnego. W przypadku ciężkiego przebiegu lub powikłań konieczne leczenie w warunkach szpitalnych.
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie infekcji.
- Skrócenie przebiegu choroby.
Ogólne informacje o leczeniu
- Często łagodny, samoograniczający się przebieg.
- Zasady antybiotykoterapii empirycznej zapalenia płuc znajdują się w artykule zapalenie płuc.
- W rzadszych, ciężkich przebiegach choroby, jeśli to możliwe, wykrywanie patogenów z celowaną antybiotykoterapią.
Antybiotykoterapia
- Lekiem pierwszego wyboru dla dorosłych i dzieci powyżej 9. roku życia jest doksycyklina. W przypadku zapalenia płuc leczenie trwa 10–14 dni:
- doksycyklina doustnie lub dożylnie, dawka początkowa 200 mg 1 x dziennie, następnie 100 mg 1 x dziennie (100 mg 2 x dziennie w cięższych zakażeniach)
- u dzieci do 8. roku życia: klarytromycyna, azytromycyna lub erytromycyna.4
- Alternatywy:
- Makrolidy
- azytromycyna 500 mg 1 x dziennie przez 3 dni (lub 5–dniowy schemat z 500 mg w dniu 1. i 250 mg w dniach 2.–5.)
- klarytromycyna 250 mg 2 x na dobę (przy ciężkich zakażeniach 500 mg 2 x na dobę)
- erytromycyna 500 mg 4 x na dobę
- Fluorochinoliny
- moksifloksacyna 400 mg 1 x dziennie przez 5–7 dni
- lewofloksacyna 500 mg1–2 x na dobę przez 5–7 dni
- przy stosowaniu fluorochinolonów należy wziąć pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści ze względu na działania toksyczne:
- unikanie stosowania u sportowców
- unikanie stosowania u pacjentów w podeszłym wieku (>80 lat), zwłaszcza z osłabioną sprawnością mózgu
- unikanie stosowania przy jednoczesnej steroidoterapii ogólnoustrojowej
- unikanie stosowania u pacjentów z tętniakiem aorty
- szczególna ostrożność w przypadku współistniejących ciężkich chorobach serca (monitorowanie).
makrolidyfluorochinolony.- Antybiotyki beta–laktamowe są nieskuteczne.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Mimo przeważnie łagodnego przebiegu, w pojedynczych przypadkach możliwe są ciężkie powikłania:1
Przebieg i rokowanie
- Przebieg przeważnie łagodny z bardzo dobrym rokowaniem.
- Możliwe pojedyncze przypadki ciężkiego przebiegu, przy czym jeszcze nie zidentyfikowano wyraźnych czynników ryzyka pacjenta.
- Śmiertelność w zapaleniu płuc wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae jest bardzo niska.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A. (red). Narodowy program ochrony antybiotyków. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego, dostęp: 26.11.2023, antybiotyki.edu.pl
- Thibodeau K.P., Viera A.J. Atypical pathogens and challenges in community-acquired pneumonia, Am Fam Physician 2004, 69: 1699-706, PubMed
- Bono M. Mycoplasmal Pneumonia. Medscape, aktualizacja: 28.12.2018, emedicine.medscape.com
- Waites K., Xiao L., Liu Y., et al. Mycoplasma pneumoniae from the Respiratory Tract and Beyond, Clin Microbiol Rev 2017, 30: 747-809, doi: 10.1128/CMR.00114-16, DOI
- Gardiner S.J., Gavranich J.B., Chang A.B. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children, Cochrane Database Syst Rev. 08.01.2015, 1:CD004875, DOI: 10.1002/14651858.CD004875.pub5, DOI
Opracowanie
- Katarzyna Nessler (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Michael Handke (recenzent/redaktor)