Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek międzybłonka. Komórki międzybłonka wyściełają jamy ciała, takie jak opłucna, otrzewna, osierdzie i moszna.
• Międzybłoniaki opłucnej stanowią ponad 80% międzybłoniaków złośliwych. Występują również międzybłoniaki osierdzia, otrzewnej i jąder.
• Istnieje wyraźny związek pomiędzy występowaniem choroby a narażeniem na azbest. Ponad 90% międzybłoniaków złośliwych rozwija się na tle azbestozy.^1-2
• Ze względu na wyraźną przewagę międzybłoniaków opłucnej artykuł zasadniczo odnosi się do tej jednostki chorobowej.

Częstość występowania

• W Polsce obowiązuje zakaz produkcji i stosowania azbestu. Jednak ze względu na długi okres utajenia (50 lat), liczba przypadków choroby wciąż rośnie.
• Zapadalność około 2 przypadki na 100 000 osób
• najwyższa zapadalność około 35–45 lat po narażeniu na azbest

Czynniki predysponujące

• Płeć
  • Mężczyźni chorują 2-3 razy częściej niż kobiety³, co jest spowodowane narażeniem zawodowym na azbest. 
• Wiek
  • szczyt zachorowań w wieku 50–70 lat
• Narażenie zawodowe
  • budowlańcy, pracownicy stoczni, marynarze i rybacy (maszynownia), robotnicy kolejowi, mechanicy
  • Krewni osób narażonych zawodowo również należą do grupy zwiększonego ryzyka, np. ze względu na wdychanie włókien azbestu osadzających się na odzieży.
• Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, ogólne badania przesiewowe w kierunku międzybłoniaka po zawodowym narażeniu na azbest nie są zalecane.⁴

Etiologia i patogeneza

Azbest

• Azbest składa się z drobnowłóknistych minerałów krzemianowych.
• Ma dobre właściwości termoizolacyjne i ognioodporne, dzięki czemu może być stosowany w szerokiej gamie materiałów.
• Jest czynnikiem rakotwórczym i jest związany nie tylko z opisanym tutaj międzybłoniakiem, ale jest również odpowiedzialny za rozwój niektórych postaci raka płuca, krtani i jajnika.  

Patofizjologia

• Wdychane włókna azbestu mogą przenikać przez nabłonek płuc, a stamtąd przedostawać się do jamy opłucnej.
• W jamie opłucnej włókna przemieszczają się po powierzchni międzybłonka i powodują powtarzające się cykle uszkodzenia tkanki i jej naprawy oraz miejscowego stanu zapalnego.
• Proces ten może prowadzić do powstawania blizn (blaszek) lub raka (międzybłoniak).⁵
  • Początkowo tworzą się małe guzki, z czasem łączące się ze sobą i tworzące płytkę guza.
  • Progresja guza następuje poprzez naciek na płuco i wzrost wzdłuż szczelin międzypłatowych.

ICD-10

• C45 Międzybłoniak
  • C45.0 Międzybłoniak opłucnej
  • C45.1 Międzybłoniak otrzewnej
  • C45.2 Międzybłoniak osierdzia
  • C45.7 Międzybłoniak innych umiejscowień
  • C45.9 Międzybłoniak, nieokreślony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie międzybłoniaka w przypadku objawów przemawiających za jednostronnym wysiękiem opłucnowym o charakterze złośliwym, takich jak np. obecność blaszek w opłucnej, duszność, ból klatki piersiowej oraz narażenia na azbest w wywiadzie zawodowym
• Wymagane potwierdzenie histopatologiczne, w miarę możliwości po usunięciu w drodze biopsji chirurgicznej. Cytologia wysięku opłucnowego lub aspiratu z biopsji cienkoigłowej z uwagi na niską czułość, często jest bezcelowa.⁶ 

Diagnostyka różnicowa

• Azbestoza
• Zatorowość płucna

Wywiad lekarski

• U 90% pacjentów występują nieswoiste objawy, takie jak duszność lub zadyszka.
• Jeśli nerwy międzyżebrowe są podrażnione, na pierwszy plan mogą wysuwać się zwykle silne bóle klatki piersiowej.
• Narażenie na azbest 
  • wywiad zawodowy, w tym wywiad dotyczący pracy partnera
  • u młodszych pacjentów: pytanie o zawód rodziców
• Rzadziej występują gorączka, pocenie się, krwioplucie, kaszel lub ubytek masy ciała.⁷
• W zaawansowanym stadium obecność objawów spowodowanych naciekaniem sąsiednich narządów (uniesiona przepona, dysfagia, zespół żyły głównej górnej)

Badanie fizykalne

• Osłuchiwanie/opukiwanie: ściszenie szmeru pęcherzykowego oraz stłumienie wypuku przemawiają za wysiękiem opłucnowym.
• Rzadko uniesienie przepony, objawy paranowotworowe lub samoistna odma opłucnowa
• Możliwe przerzuty drogą limfatyczną do śródpiersia, a w dalszym przebiegu również drogą naczyń krwionośnych (wątroba, nerki, nadnercza, kości), ale rzadko powodują one objawy.⁸

Badania w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badanie fizykalne
• Radiogram klatki piersiowej może uwidocznić płyn w jamie opłucnowej, rozległe pogrubienia lub guzki opłucnej, często naciekanie szczelin międzypłatowych.³
• Badania laboratoryjne: ewentualnie leukocytoza

Diagnostyka specjalistyczna 

• TK (z kontrastem) klatki piersiowej i jamy brzusznej⁹
• potwierdzenie rozpoznania, wstępna ocena
• ocena stopnia zaawansowania: rozrostu guza, zajęcia węzłów chłonnych i przerzutów odległych
• Ocena stopnia zaawansowania według klasyfikacji TNM, jednolity schemat oceny stopnia zaawansowania międzybłoniaka nie został jeszcze ustalony.
• W razie potrzeby RM klatki piersiowej¹⁰
  • lepsza ocena ewentualnego wrastania guza w otaczające tkanki (przepona, śródpiersie, osierdzie, ściana klatki piersiowej)
  • szczególnie przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi klatki piersiowej
• W razie potrzeby PET-TK¹¹
  • niejednorodne dane
  • Stosowane coraz częściej, zwłaszcza przy planowanych interwencjach chirurgicznych w obrębie klatki piersiowej oraz w ramach rozszerzonej oceny stopnia zaawansowania.
  • duża wartość informacyjna w odniesieniu do możliwych przerzutów odległych
• Histopatologiczne potwierdzenie rozpoznania
  • złoty standard¹²: VATS (wideotorakoskopia)⁶
    • wykonanie biopsji „pod kontrolą wzroku”
    • dobra możliwość oceny późniejszego obszaru zabiegu chirurgicznego
    • możliwa jednoczesna pleurodeza
  • nakłucia pod kontrolą TK lub USG
  • cytologie wysięku opłucnowego
  • niska czułość badania
• Histologiczny podział na rozproszone i miejscowo złośliwe międzybłoniaki typu:
• nabłonkowego (50–60% międzybłoniaków)¹³
• dwuwarstwowego
• mięsakowatego (najbardziej niekorzystne rokowanie, ok. 10% międzybłoniaków)¹³
• Immunohistochemiczne wykrywanie określonych markerów („panel międzybłoniakowy”)
  • wymagane wraz z oceną histopatologiczną w celu postawienia ostatecznego rozpoznania
• Oznaczanie wolnych markerów nowotworowych w celu przeprowadzenia badań przesiewowych lub ustalenia dalszego postępowania jest nieprzydatne.^6,12

Wskazania do skierowania

• W przypadku klinicznego podejrzenia międzybłoniaka/procesu złośliwego w obszarze opłucnej lub płuc

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• W miarę możliwości skierowanie do ośrodka pulmonologicznego/onkologicznego z doświadczeniem w leczeniu międzybłoniaka
• Brak leczenia ukierunkowanego na wyleczenie, poza kilkoma wyjątkami (rozpoznanie w bardzo wczesnym, zlokalizowanym stadium)
• Zastosowanie koncepcji terapii multimodalnej
• Rozważenie obciążenia związanego z leczeniem i jego wpływu na jakość życia pacjenta, zwłaszcza w przypadku radykalnych interwencji chirurgicznych

Leczenie farmakologiczne

 Leczenie pierwszego rzutu

• Cisplatyna i pemetreksed¹⁴
  • ewentualnie karboplatyna u pacjentów w podeszłym wieku/w słabszym ogólnym stanie fizycznym¹⁵ 
• Nowsze podejścia terapeutyczne, takie jak inhibitory punktów kontrolnych lub leki hamujące angiogenezę (bewacizumab), jak dotąd wykazały przewagę w zakresie przeżycia tylko w niektórych wybranych grupach pacjentów.¹⁶
  • w miarę możliwości leczenie w ramach badań klinicznych

Leczenie drugiego rzutu

• Opcje leczenia są bardzo ograniczone
• Zalecany udział w badaniach klinicznych (terapie celowane)

Leczenie chirurgiczne

• Tylko w ramach koncepcji terapii multimodalnej

Maksymalna cytoredukcja 

• Radykalne podejście terapeutyczne mające na celu usunięcie całej rozpoznawalnej makroskopowo tkanki guza
  • radykalne leczenie operacyjne możliwe tylko w wybranej grupie pacjentów (dobry ogólny stan fizyczny, międzybłoniak we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego, podtyp nabłonkowy lub dwuwarstwowy)
• Zewnątrzopłucnowe wycięcie płuca (EPP)
  • resekcja en bloc zajętej opłucnej ściennej i trzewnej, a także płuca po tej samej stronie i, jeśli to konieczne, osierdzia i przepony
  • śmiertelność związana z zabiegiem operacyjnym: 7%
  • często znaczne pogorszenie jakości życia po zabiegu¹⁷
• Pleurektomia/dekortykacja¹⁸
  • usunięcie makroskopowo widocznej tkanki guza, a także opłucnej ściennej i trzewnej, pozostawienie osierdzia i przepony w stanie nienaruszonym
• Rozszerzona pleurektomia/dekortykacja¹⁸ 
  • mniej inwazyjny zabieg, bez usuwania płuca
  • W przeciwieństwie do zwykłej pleurektomii lub dekortykacji, usuwa się również części osierdzia i/lub przepony (stąd „rozszerzona”).
  • śmiertelność związana z zabiegiem operacyjnym: 4%
  • w miarę możliwości preferowana metoda^19-20

Inne metody chirurgiczne

• Interwencje paliatywne, takie jak pleurodeza w leczeniu wysięku opłucnowego o charakterze złośliwym
• w miarę możliwości minimalnie inwazyjne, jak VATS (wideotorakoskopia)²¹
• Alternatywnie wprowadzenie stałego cewnika do drenażu wysięku opłucnowego
  • W miarę możliwości nie stosować u pacjentów, u których planowany jest późniejszy zabieg operacyjny, ze względu na ryzyko przerzutów naciekających ścianę klatki piersiowej.

Terapia radiacyjna

Profilaktyczna terapia radiacyjna 

• Niezalecana zgodnie z aktualnym stanem wiedzy²²
• Obejmuje: napromienianie kanałów nacięć po np. VATS w celu zminimalizowania ryzyka przerzutów guza.

Adjuwantowa terapia radiacyjna

• Po chirurgicznym usunięciu guza
• Ze względu na złożony wzorzec wzrostu z penetracją do szczelin płatowych, trudno jest dostosować pole napromieniania w taki sposób, aby obszar guza był napromieniany z maksymalną skutecznością.
• Dalsze ograniczenie ze względu na wysoką toksyczność płucną napromieniania²³
• Pooperacyjne napromienianie klatki piersiowej należy wykonywać wyłącznie w doświadczonych ośrodkach, najlepiej w ramach badań klinicznych.²⁴

Radioterapia paliatywna

• Standardowa procedura łagodzenia bólu związanego z guzem²⁵

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Szybko postępująca choroba nowotworowa o krótkim czasie przeżycia

Powikłania

Powikłania związane z międzybłoniakiem

• Naciekanie nerwów z wyraźnymi objawami bólowymi
• Naciekanie śródpiersia i osierdzia (zaburzenia rytmu serca, wysięk osierdziowy/tamponada osierdzia)
• Serce płucne 
• Naciekanie naczyń z zespołem żyły głównej górnej lub krwawieniem
• Depresja z powodu niekorzystnego rokowania i bardzo ograniczonej oczekiwanej długości życia

Powikłania związane z leczeniem

• Zakażenia/sepsa po leczeniu chirurgicznym lub chemioterapii
• Blizny i toksyczność narządowa spowodowana radioterapią
• Toksyczność narządowa spowodowana chemioterapią (np. kardiomiopatie, ototoksyczność, toksyczność żołądkowo-jelitowa)

Rokowanie

• Nowotwór o bardzo niekorzystnym rokowaniu
  • Istotnymi czynnikami prognostycznymi są podtyp histologiczny, stopień klinicznego zaawansowania i rozmiar guza.¹²
• Typ nabłonkowy: mediana przeżycia 19 miesięcy²⁵
• Typ dwuwarstwowy: mediana przeżycia 12 miesięcy
• Typ mięsakowaty: mediana przeżycia 4 miesiące²⁵

Aspekty opieki paliatywnej

• Wczesne zaangażowanie zespołu opieki paliatywnej
  • utrzymanie jakości życia
  • odpowiednie leczenie bólu
  • ulga w duszności, kaszlu, lęku 
• Multimodalne wsparcie dla pacjentów i krewnych 
• Opieka psychoonkologiczna, terapia depresji i lęku  

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Rak opłucnej