Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Międzybłoniak

Streszczenie

  • Definicja: Nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek surowiczych błony wyściełającej jamy ciała (komórek międzybłonka). W ponad 80% przypadków objawia się jako międzybłoniak opłucnej. Znacznie zwiększone ryzyko po narażeniu na azbest.
  • Epidemiologia: Roczna zapadalność wynosi około 2 przypadki na 100 000 osób, przy czym mężczyźni chorują znacznie częściej.
  • Objawy: Nieswoiste, stopniowo nasilająca się duszność, czasami ból klatki piersiowej.
  • Obraz kliniczny: Wysięk opłucnowy o charakterze nowotworowym, zgrubienia opłucnej.
  • Diagnostyka: Badania obrazowe (TK/RM) i histopatologiczne tkanki guza.
  • Leczenie: W wyspecjalizowanych ośrodkach, podejście multimodalne.
  • Rokowanie: Niekorzystne; mediana przeżycia ok. 12 miesięcy.

Informacje ogólne

Definicja

  • Nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek międzybłonka. Komórki międzybłonka wyściełają jamy ciała, takie jak opłucna, otrzewna, osierdzie i moszna.
  • Międzybłoniaki opłucnej stanowią ponad 80% międzybłoniaków złośliwych. Występują również międzybłoniaki osierdzia, otrzewnej i jąder.
  • Istnieje wyraźny związek pomiędzy występowaniem choroby a narażeniem na azbest. Ponad 90% międzybłoniaków złośliwych rozwija się na tle azbestozy.1-2
  • Ze względu na wyraźną przewagę międzybłoniaków opłucnej artykuł zasadniczo odnosi się do tej jednostki chorobowej.

Częstość występowania

  • W Polsce obowiązuje zakaz produkcji i stosowania azbestu. Jednak ze względu na długi okres utajenia (50 lat), liczba przypadków choroby wciąż rośnie.
  • Zapadalność około 2 przypadki na 100 000 osób
    • najwyższa zapadalność około 35–45 lat po narażeniu na azbest

Czynniki predysponujące

  • Płeć
    • Mężczyźni chorują 2-3 razy częściej niż kobiety3, co jest spowodowane narażeniem zawodowym na azbest. 
  • Wiek
    • szczyt zachorowań w wieku 50–70 lat
  • Narażenie zawodowe
    • budowlańcy, pracownicy stoczni, marynarze i rybacy (maszynownia), robotnicy kolejowi, mechanicy
    • Krewni osób narażonych zawodowo również należą do grupy zwiększonego ryzyka, np. ze względu na wdychanie włókien azbestu osadzających się na odzieży.
  • Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, ogólne badania przesiewowe w kierunku międzybłoniaka po zawodowym narażeniu na azbest nie są zalecane.4

Etiologia i patogeneza

Azbest

  • Azbest składa się z drobnowłóknistych minerałów krzemianowych.
  • Ma dobre właściwości termoizolacyjne i ognioodporne, dzięki czemu może być stosowany w szerokiej gamie materiałów.
  • Jest czynnikiem rakotwórczym i jest związany nie tylko z opisanym tutaj międzybłoniakiem, ale jest również odpowiedzialny za rozwój niektórych postaci raka płuca, krtani i jajnika.  

Patofizjologia

  • Wdychane włókna azbestu mogą przenikać przez nabłonek płuc, a stamtąd przedostawać się do jamy opłucnej.
  • W jamie opłucnej włókna przemieszczają się po powierzchni międzybłonka i powodują powtarzające się cykle uszkodzenia tkanki i jej naprawy oraz miejscowego stanu zapalnego.
  • Proces ten może prowadzić do powstawania blizn (blaszek) lub raka (międzybłoniak).5
    • Początkowo tworzą się małe guzki, z czasem łączące się ze sobą i tworzące płytkę guza.
    • Progresja guza następuje poprzez naciek na płuco i wzrost wzdłuż szczelin międzypłatowych.

ICD-10

  • C45 Międzybłoniak
    • C45.0 Międzybłoniak opłucnej
    • C45.1 Międzybłoniak otrzewnej
    • C45.2 Międzybłoniak osierdzia
    • C45.7 Międzybłoniak innych umiejscowień
    • C45.9 Międzybłoniak, nieokreślony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Podejrzenie międzybłoniaka w przypadku objawów przemawiających za jednostronnym wysiękiem opłucnowym o charakterze złośliwym, takich jak np. obecność blaszek w opłucnej, duszność, ból klatki piersiowej oraz narażenia na azbest w wywiadzie zawodowym
  • Wymagane potwierdzenie histopatologiczne, w miarę możliwości po usunięciu w drodze biopsji chirurgicznej. Cytologia wysięku opłucnowego lub aspiratu z biopsji cienkoigłowej z uwagi na niską czułość, często jest bezcelowa.6 

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • U 90% pacjentów występują nieswoiste objawy, takie jak duszność lub zadyszka.
  • Jeśli nerwy międzyżebrowe są podrażnione, na pierwszy plan mogą wysuwać się zwykle silne bóle klatki piersiowej.
  • Narażenie na azbest 
    • wywiad zawodowy, w tym wywiad dotyczący pracy partnera
    • u młodszych pacjentów: pytanie o zawód rodziców
  • Rzadziej występują gorączka, pocenie się, krwioplucie, kaszel lub ubytek masy ciała.7
  • W zaawansowanym stadium obecność objawów spowodowanych naciekaniem sąsiednich narządów (uniesiona przepona, dysfagia, zespół żyły głównej górnej)

Badanie fizykalne

  • Osłuchiwanie/opukiwanie: ściszenie szmeru pęcherzykowego oraz stłumienie wypuku przemawiają za wysiękiem opłucnowym.
  • Rzadko uniesienie przepony, objawy paranowotworowe lub samoistna odma opłucnowa
  • Możliwe przerzuty drogą limfatyczną do śródpiersia, a w dalszym przebiegu również drogą naczyń krwionośnych (wątroba, nerki, nadnercza, kości), ale rzadko powodują one objawy.8

Badania w gabinecie lekarza rodzinnego

  • Badanie fizykalne
  • Radiogram klatki piersiowej może uwidocznić płyn w jamie opłucnowej, rozległe pogrubienia lub guzki opłucnej, często naciekanie szczelin międzypłatowych.3
  • Badania laboratoryjne: ewentualnie leukocytoza

Diagnostyka specjalistyczna 

  • TK (z kontrastem) klatki piersiowej i jamy brzusznej9
    • potwierdzenie rozpoznania, wstępna ocena
    • ocena stopnia zaawansowania: rozrostu guza, zajęcia węzłów chłonnych i przerzutów odległych
    • Ocena stopnia zaawansowania według klasyfikacji TNM, jednolity schemat oceny stopnia zaawansowania międzybłoniaka nie został jeszcze ustalony.
  • W razie potrzeby RM klatki piersiowej10
    • lepsza ocena ewentualnego wrastania guza w otaczające tkanki (przepona, śródpiersie, osierdzie, ściana klatki piersiowej)
    • szczególnie przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi klatki piersiowej
  • W razie potrzeby PET-TK11
    • niejednorodne dane
    • Stosowane coraz częściej, zwłaszcza przy planowanych interwencjach chirurgicznych w obrębie klatki piersiowej oraz w ramach rozszerzonej oceny stopnia zaawansowania.
    • duża wartość informacyjna w odniesieniu do możliwych przerzutów odległych
  • Histopatologiczne potwierdzenie rozpoznania
    • złoty standard12: VATS (wideotorakoskopia)6
      • wykonanie biopsji „pod kontrolą wzroku”
      • dobra możliwość oceny późniejszego obszaru zabiegu chirurgicznego
      • możliwa jednoczesna pleurodeza
    • nakłucia pod kontrolą TK lub USG
    • cytologie wysięku opłucnowego
      • niska czułość badania
  • Histologiczny podział na rozproszone i miejscowo złośliwe międzybłoniaki typu:
    • nabłonkowego (50–60% międzybłoniaków)13
    • dwuwarstwowego
    • mięsakowatego (najbardziej niekorzystne rokowanie, ok. 10% międzybłoniaków)13
  • Immunohistochemiczne wykrywanie określonych markerów („panel międzybłoniakowy”)
    • wymagane wraz z oceną histopatologiczną w celu postawienia ostatecznego rozpoznania
  • Oznaczanie wolnych markerów nowotworowych w celu przeprowadzenia badań przesiewowych lub ustalenia dalszego postępowania jest nieprzydatne.6,12

Wskazania do skierowania

  • W przypadku klinicznego podejrzenia międzybłoniaka/procesu złośliwego w obszarze opłucnej lub płuc

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

  • W miarę możliwości skierowanie do ośrodka pulmonologicznego/onkologicznego z doświadczeniem w leczeniu międzybłoniaka
  • Brak leczenia ukierunkowanego na wyleczenie, poza kilkoma wyjątkami (rozpoznanie w bardzo wczesnym, zlokalizowanym stadium)
  • Zastosowanie koncepcji terapii multimodalnej
  • Rozważenie obciążenia związanego z leczeniem i jego wpływu na jakość życia pacjenta, zwłaszcza w przypadku radykalnych interwencji chirurgicznych

Leczenie farmakologiczne

 Leczenie pierwszego rzutu

  • Cisplatyna i pemetreksed14
    • ewentualnie karboplatyna u pacjentów w podeszłym wieku/w słabszym ogólnym stanie fizycznym15 
  • Nowsze podejścia terapeutyczne, takie jak inhibitory punktów kontrolnych lub leki hamujące angiogenezę (bewacizumab), jak dotąd wykazały przewagę w zakresie przeżycia tylko w niektórych wybranych grupach pacjentów.16
    • w miarę możliwości leczenie w ramach badań klinicznych

Leczenie drugiego rzutu

  • Opcje leczenia są bardzo ograniczone
  • Zalecany udział w badaniach klinicznych (terapie celowane)

Leczenie chirurgiczne

  • Tylko w ramach koncepcji terapii multimodalnej

Maksymalna cytoredukcja 

  • Radykalne podejście terapeutyczne mające na celu usunięcie całej rozpoznawalnej makroskopowo tkanki guza
    • radykalne leczenie operacyjne możliwe tylko w wybranej grupie pacjentów (dobry ogólny stan fizyczny, międzybłoniak we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego, podtyp nabłonkowy lub dwuwarstwowy)
  • Zewnątrzopłucnowe wycięcie płuca (EPP)
    • resekcja en bloc zajętej opłucnej ściennej i trzewnej, a także płuca po tej samej stronie i, jeśli to konieczne, osierdzia i przepony
    • śmiertelność związana z zabiegiem operacyjnym: 7%
    • często znaczne pogorszenie jakości życia po zabiegu17
  • Pleurektomia/dekortykacja18
    • usunięcie makroskopowo widocznej tkanki guza, a także opłucnej ściennej i trzewnej, pozostawienie osierdzia i przepony w stanie nienaruszonym
  • Rozszerzona pleurektomia/dekortykacja18 
    • mniej inwazyjny zabieg, bez usuwania płuca
    • W przeciwieństwie do zwykłej pleurektomii lub dekortykacji, usuwa się również części osierdzia i/lub przepony (stąd „rozszerzona”).
    • śmiertelność związana z zabiegiem operacyjnym: 4%
    • w miarę możliwości preferowana metoda19-20

Inne metody chirurgiczne

  • Interwencje paliatywne, takie jak pleurodeza w leczeniu wysięku opłucnowego o charakterze złośliwym
    • w miarę możliwości minimalnie inwazyjne, jak VATS (wideotorakoskopia)21
  • Alternatywnie wprowadzenie stałego cewnika do drenażu wysięku opłucnowego
    • W miarę możliwości nie stosować u pacjentów, u których planowany jest późniejszy zabieg operacyjny, ze względu na ryzyko przerzutów naciekających ścianę klatki piersiowej.

Terapia radiacyjna

Profilaktyczna terapia radiacyjna 

  • Niezalecana zgodnie z aktualnym stanem wiedzy22
  • Obejmuje: napromienianie kanałów nacięć po np. VATS w celu zminimalizowania ryzyka przerzutów guza.

Adjuwantowa terapia radiacyjna

  • Po chirurgicznym usunięciu guza
  • Ze względu na złożony wzorzec wzrostu z penetracją do szczelin płatowych, trudno jest dostosować pole napromieniania w taki sposób, aby obszar guza był napromieniany z maksymalną skutecznością.
  • Dalsze ograniczenie ze względu na wysoką toksyczność płucną napromieniania23
  • Pooperacyjne napromienianie klatki piersiowej należy wykonywać wyłącznie w doświadczonych ośrodkach, najlepiej w ramach badań klinicznych.24

Radioterapia paliatywna

  • Standardowa procedura łagodzenia bólu związanego z guzem25

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Szybko postępująca choroba nowotworowa o krótkim czasie przeżycia

Powikłania

Powikłania związane z międzybłoniakiem

  • Naciekanie nerwów z wyraźnymi objawami bólowymi
  • Naciekanie śródpiersia i osierdzia (zaburzenia rytmu serca, wysięk osierdziowy/tamponada osierdzia)
  • Serce płucne 
  • Naciekanie naczyń z zespołem żyły głównej górnej lub krwawieniem
  • Depresja z powodu niekorzystnego rokowania i bardzo ograniczonej oczekiwanej długości życia

Powikłania związane z leczeniem

  • Zakażenia/sepsa po leczeniu chirurgicznym lub chemioterapii
  • Blizny i toksyczność narządowa spowodowana radioterapią
  • Toksyczność narządowa spowodowana chemioterapią (np. kardiomiopatie, ototoksyczność, toksyczność żołądkowo-jelitowa)

Rokowanie

  • Nowotwór o bardzo niekorzystnym rokowaniu
    • Istotnymi czynnikami prognostycznymi są podtyp histologiczny, stopień klinicznego zaawansowania i rozmiar guza.12
  • Typ nabłonkowy: mediana przeżycia 19 miesięcy25
  • Typ dwuwarstwowy: mediana przeżycia 12 miesięcy
  • Typ mięsakowaty: mediana przeżycia 4 miesiące25

Aspekty opieki paliatywnej

  • Wczesne zaangażowanie zespołu opieki paliatywnej
  • Multimodalne wsparcie dla pacjentów i krewnych 
  • Opieka psychoonkologiczna, terapia depresji i lęku  

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Tan WW, et al. Mesothelioma. eMedicine.medscape.com, Nov. 24, 2021. emedicine.medscape.com
  2. Robinson BWS, Lake RA. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med 2005; 353: 1591-603. PubMed
  3. Jassem J, Wysocki WM, Mejza F. Międzybłoniak opłucnej. Interna - mały podręcznik. Medycyna Praktyczna. (dostęp 30.12.2023) www.mp.pl
  4. Fasola G, Belvedere O, Aita M et al. Low-dose computed tomography screening for lung cancer and pleural mesothelioma in an asbestos-exposed population: baseline results of a prospective, nonrandomized feasibility trial--an Alpe-adria Thoracic Oncology Multidisciplinary Group Study (ATOM 002). Oncologist. 2007 Oct;12(10):1215-24. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Bibby AC, Tsim S, Kanellakis N, Ball H, Talbot DC, Blyth KG, Maskell NA, Psallidas I. Malignant pleural mesothelioma: an update on investigation, diagnosis and treatment. Eur Respir Rev. 2016 Dec;25(142):472-486. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Baas P, Fennell D, Kerr KM, et al. ESMO Guidelines Committee. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v31-9. doi: 10.1093/annonc/mdv199. Epub 2015 Jul 28. PMID: 26223247. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Drozdowska A. Malignant mesothelioma of the pleura – progress in diagnostics and treatment. Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia. 2003;7(9):676-683. www.termedia.pl
  8. Lumb PD and Suvarna SK. Metastasis in pleural mesothelioma. Immunohistochemical markers for disseminated disease. Histopathology 2004; 44: 345-52. PubMed
  9. Baas P, Fennell D, Kerr KM, Van Schil PE, Haas RL, Peters S; ESMO Guidelines Committee. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v31-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Heelan RT, Rusch VW, Begg CB, Panicek DM, Caravelli JF, Eisen C. Staging of malignant pleural mesothelioma: comparison of CT and MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1999 Apr;172(4):1039-47. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Plathow C, Staab A, Schmaehl A, Aschoff P, Zuna I, Pfannenberg C, Peter SH, Eschmann S, Klopp M. Computed tomography, positron emission tomography, positron emission tomography/computed tomography, and magnetic resonance imaging for staging of limited pleural mesothelioma: initial results. Invest Radiol. 2008 Oct;43(10):737-44. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Scherpereel A, Astoul P, Baas P et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2010; 35: 479-95. PubMed
  13. Viscardi G, Di Liello R, Morgillo F. How I treat malignant pleural mesothelioma. ESMO Open. 2020 Mar;4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, Van Klaveren RJ, Van Marck EA, Vincent M, Legrand C, Bottomley A, Debruyne C, Giaccone G; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group; National Cancer Institute of Canada. Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):6881-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Katirtzoglou N, Gkiozos I, Makrilia N, Tsaroucha E, Rapti A, Stratakos G, Fountzilas G, Syrigos KN. Carboplatin plus pemetrexed as first-line treatment of patients with malignant pleural mesothelioma: a phase II study. Clin Lung Cancer. 2010 Jan;11(1):30-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Zalcman G, Mazieres J, Margery J, et al. Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2016 Apr 2;387(10026):1405-1414. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D, Bliss JM, Tan C, Entwisle J, Snee M, O'Brien M, Thomas G, Senan S, O'Byrne K, Kilburn LS, Spicer J, Landau D, Edwards J, Coombes G, Darlison L, Peto J; MARS trialists. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol. 2011 Aug;12(8):763-72 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Rice D, Rusch V, Pass H, et al; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and the International Mesothelioma Interest Group. Recommendations for uniform definitions of surgical techniques for malignant pleural mesothelioma: a consensus report of the international association for the study of lung cancer international staging committee and the international mesothelioma interest group. J Thorac Oncol. 2011 Aug;6(8):1304-12. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Taioli E, Wolf AS, Flores RM. Meta-analysis of survival after pleurectomy decortication versus extrapleural pneumonectomy in mesothelioma. Ann Thorac Surg. 2015 Feb;99(2):472-80. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Cao C, Tian D, Park J, Allan J, Pataky KA, Yan TD. A systematic review and meta-analysis of surgical treatments for malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer. 2014 Feb;83(2):240-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Horn D, Dequanter D, Lothaire P. Palliative treatment of malignant pleural effusions. Acta Chir Belg. 2010 Jan-Feb;110(1):32-4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Nagendran M, Pallis A, Patel K, Scarci M. Should all patients who have mesothelioma diagnosed by video-assisted thoracoscopic surgery have their intervention sites irradiated? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Jul;13(1):66-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Kristensen CA, Nøttrup TJ, Berthelsen AK, Kjaer-Kristoffersen F, Ravn J, Sørensen JB, Engelholm SA. Pulmonary toxicity following IMRT after extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol. 2009 Jul;92(1):96-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Chi A, Liao Z, Nguyen NP, Howe C, Gomez D, Jang SY, Komaki R. Intensity-modulated radiotherapy after extrapleural pneumonectomy in the combined-modality treatment of malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol. 2011 Jun;6(6):1132-41. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, Bueno R et al. Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-1373. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Kristin Haavisto, Dr med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster
C45; C450; C451; C452; C457; C459
asbest; Mesoteliom; Mesotheliom
Rak w opłucnej; Azbest; Narażenie na azbest; Choroba zawodowa; Międzybłoniak mięsakowy; Międzybłoniak nabłonkowy; Międzybłoniak osierdzia; Międzybłoniak opłucnej; Międzybłoniak otrzewnej; Rak opłucnej
Międzybłoniak
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek surowiczych błony wyściełającej jamy ciała (komórek międzybłonka). W ponad 80% przypadków objawia się jako międzybłoniak opłucnej. Znacznie zwiększone ryzyko po narażeniu na azbest.
Pulmonologia
Międzybłoniak
/link/8c99fa6cc3dd479f94f0fc9be9d2b994.aspx
/link/8c99fa6cc3dd479f94f0fc9be9d2b994.aspx
miedzybloniak
SiteDisease
Międzybłoniak
K.Reinhardt@gesinform.de
jlive.mroz@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl
pl
pl
pl